approccio globale alla promozione e alla tutela della salute del bambino
2006 2007 2008 2009 2010 2011 Neonati pretermine 0 0 0 207 36
Neonati 0 0 0 64 42 1051 Lattanti e toddlers 330 0 15 54 184 2465 Bambini 1910 150 1178 940 1248 9345 Adolescenti 136 85 1129 1543 1600 8369 Somma 2190 235* 2322 1592 2881 22.563
Riferimento: numero di studi pediatrici 254 285 305 332 321 272
è consultabile una serie di informazioni relative alle sperimentazioni cliniche dei medicinali con- dotte in Italia a partire da maggio 2004, alle norme e ai principi etici che regolano la ricerca e le iniziative in materia di sperimentazione pro- mosse dall’AIFA.
Rispetto ai dati europei, sembra che in Italia il numero di sperimentazione in pediatria rappre- senti una più alta percentuale sul totale delle spe- rimentazioni; questo, però, a fronte di un anda- mento costante nel corso degli anni. Le percentuali delle sperimentazioni in pediatria sulla totalità sono, infatti, più alte rispetto al dato europeo. Nonostante l’entrata in vigore del Regolamento Pediatrico nel 2007 e quindi l’imposizione da parte dell’Ente Regolatorio alle aziende farma- ceutiche di condurre sperimentazioni cliniche in pediatria, sembra che i dati di EudraCT e del- l’OsSC evidenzino come la cultura della speri- mentazione clinica, specialmente in pediatria, sia ancora un elemento su cui ragionare e lavorare. Se da una parte è fondamentale fare in modo che i bambini non siano arruolati in trials inutili o potenzialmente pericolosi e che tecniche come l’estrapolazione dei risultati di efficacia dai dati degli adulti, applicazione di modelli e simulazioni, laddove possibile, siano perseguite, dall’altra è ne- cessario sensibilizzare la cultura della sperimenta-
zione. Questo deve essere perseguito sotto molte- plici aspetti, rivolgendosi sia ai professionisti sia alla popolazione generale. È sconfortante e allo stesso tempo sorprendente sapere che numerosi pediatri non tengono conto nella loro pratica cli- nica dell’utilità dei risultati di trials clinici e che non effettuano le loro prescrizioni terapeutiche in base a principi di EBM (Evidence Based Medi-
cine). Condurre sperimentazioni in pediatria ri-
chiede particolari e approfondite competenze da parte dei ricercatori, che devono essere periodica- mente formati e aggiornati; la metodologia degli studi può essere particolare e le strutture, talvolta, specifiche. Per tale motivo è stato creato a livello dell’EMA, e grazie al Regolamento, l’EnprEMA, il network dei network, ovvero una rete unica che collega tutte le iniziative e i centri di studio, na- zionali e comunitari, esistenti allo scopo di po- tenziare le necessarie competenze per condurre sperimentazioni cliniche di qualità. Lo scopo di EnprEMA è, da una parte, facilitare la coopera- zione tra i ricercatori, evitare la duplicazione non necessaria degli studi, implementare la ricerca nel contesto dei programmi quadro e, dall’altra, rap- presentare una fonte d’informazione e conoscenza per l’industria che deve condurre i trials registra- tivi. A oggi, 18 network sono effettivamente col- legati tra loro.
Bambini e farmaci 11
Tabella 11.3 Le sperimentazioni cliniche in Italia per anno
2007 2008 2009 2010 2011 Totale
Studi nella popolazione pediatrica 90 115 105 73 99 482
Totale delle cliniche 816 898 787 700 709 3910
Percentuale degli studi pediatrici sulla totalità delle sperimentazioni 11,0% 12,8% 13,3% 10,4% 14,0% 12,3%
Fase I 1 4 9 6 8 28
Fase II 28 34 31 28 25 146
Fase III 48 61 44 34 54 241
Fase IV 13 16 21 5 12 67
Alcuni risultati che si prefiggeva il Regolamento, però, non sono stati raggiunti come inizialmente auspicato. Questo aspetto è principalmente evi- dente se si analizzano, per esempio, i dati derivanti dagli strumenti volti all’implementazione della ri- cerca. Il Regolamento prevede che, attraverso i Programmi Quadro Europei per la ricerca e lo sviluppo tecnologico, vengano finanzianti progetti il cui scopo è investigare specifiche indicazioni a uso pediatrico per quei farmaci che hanno il bre- vetto scaduto (off-patent). Per garantire che i fondi siano diretti a finanziare le aree a maggiore bisogno di ricerca, il PDCO ha individuato le aree dei bi- sogni terapeutici nella popolazione pediatrica e produce periodicamente una lista di priorità di farmaci a brevetto scaduto per i quali sono neces- sari studi e approfondimenti. A oggi 15 progetti su almeno 20 molecole off-patent hanno ricevuto i finanziamenti europei, per un totale di 75 mi- lioni di euro. Ciononostante, soltanto un prodotto
off-patent è stato autorizzato in ambito pediatrico
(PUMA).
Se a livello europeo i risultati auspicati non sono stati pienamente raggiunti, va sottolineato che, a livello nazionale, l’Italia risulta essere uno dei 5 Paesi che hanno implementato sistemi di finan- ziamento volti a incentivare la ricerca indipen- dente sui farmaci, anche in pediatria. Tra i compiti dell’AIFA, infatti, vi è anche quello di promuovere la ricerca clinica sui farmaci. La giustificazione principale di una ricerca sostenuta dal finanzia- mento pubblico va trovata nelle numerose do- mande potenzialmente rilevanti per la salute per le quali non sono disponibili sufficienti investi- menti di ricerca o per i quali vi è un limitato in- teresse commerciale. È questo il caso, per esempio, di farmaci con brevetto scaduto, di sicurezza a lungo termine nel corso di terapie croniche, di confronto tra diverse soluzioni terapeutiche, di popolazioni di pazienti di norma escluse dalle
sperimentazioni cliniche, come i bambini. La pe- diatria è un’area, infatti, che ha avuto particolare attenzione all’interno dei bandi AIFA. Questi sono attivi a partire dal 2005, vengono rivolti a tutti i ricercatori italiani di Istituzioni pubbliche e non profit e sono finanziati da un contributo pari al 5% delle spese promozionali sostenute annual- mente dalle aziende farmaceutiche.
L’AIFA ha concluso la selezione dei bandi di ri- cerca 2005, 2006, 2007 e 2008. Sono stati am- messi al finanziamento 189 progetti in totale, 54 relativi al bando 2005 e 51 al 2006, 46 relativi al 2007 e 38 al 2008. Il 10 marzo 2010 si è conclusa la fase di acquisizione delle lettere di intenti per il bando AIFA 2009. Attualmente si è conclusa la prima fase di valutazione e sono state ammesse alla seconda fase di valutazione 46 lettere di in- tenti. La pediatria è un’area che ha avuto partico- lare attenzione all’interno dei bandi AIFA. Nei vari bandi sono state incluse varie tematiche in- teramente dedicate alla pediatria (in totale 9), an- che se è importante sottolineare che nelle altre tematiche incluse nei bandi sono stati spesso pre- sentati e finanziati studi condotti sulla popola- zione pediatrica. La percentuale di studi pediatrici sul totale di quelli approvati copre sempre più del 20% degli studi finanziati, con punte pari al 30,4% per il bando 2007 e 27,8% per il 2009. Nel complesso si può parlare del fatto che circa un quarto (23,7%) degli studi finanzianti dal- l’AIFA è rivolto alla pediatria. Un’analisi appro- fondita dei dati è presente per i primi 3 bandi AIFA (2005-2007). In questo periodo, comples- sivamente, sono 37 (24,5%) gli studi finanziati in pediatria e di questi 25 (67,6%) sono studi definiti come “dedicati”, ovvero condotti esclusi- vamente sulla popolazione pediatrica. È impor- tante puntualizzare che in questa analisi, per po- polazione pediatrica, si intendono i bambini com- presi nella fascia d’età che va da 0 a 17 anni. Fino
128
a quando presente l’Area per le malattie rare (negli ultimi bandi è stata eliminata), la pediatria ha rappresentato la fascia più investigata, con circa il 65% sul totale dei progetti. Nei primi 3 anni il finanziamento dei progetti pediatrici ha rappre- sentato il 15% (oltre 11 milioni di euro) dei circa 78 milioni di euro di finanziamento degli studi approvati. La discrepanza fra percentuale di studi rivolti alla pediatria (24,5%) e percentuale del fi- nanziamento complessivo (15%) è da attribuire essenzialmente alla minore numerosità di pazienti in studio nei protocolli clinici pediatrici. La mag- gior parte di questi studi riguarda malattie gene- tiche e patologie del sistema immunitario che presentano tipicamente una maggiore insorgenza nell’età pediatrica. Nel corso dei bandi AIFA sono stati osservati un incremento degli RCT pedia- trici, oltre che della popolazione inclusa negli studi, e una riduzione degli studi osservazionali ed è opportuno sottolineare che la quasi totalità degli studi pediatrici finanziati (il 94%) riguarda studi multicentrici. Un importante elemento da sottolineare è che in circa il 50% degli studi sono previste indagini di tipo farmacocinetico, farma- codinamico o farmacogenetico.
Conclusioni
Tenendo conto di quanto finora discusso, si pos- sono fare alcune considerazioni e spunti di rifles- sione. Il farmaco e il suo utilizzo, come indicatore di salute del bambino, possono essere declinati sotto due prospettive diverse e a tratti contrappo- ste. Da una parte, secondo le fonti consultate, la fotografia scattata in Italia sul consumo dei farmaci nella popolazione pediatrica riflette un elevato consumo di medicinali in questa fascia di popo-
lazione con esempi di uso non sempre corretto e appropriato. Questo è un trend che va aumen- tando nel corso degli anni, come testimonia il Rapporto Osmed. Il tema dell’appropriatezza ri- spetto all’uso e alla prescrizione dei farmaci è di cruciale importanza, specie in pediatria. Specifici progetti, come la realizzazione di un prontuario nazionale a uso pediatrico, studi epidemiologici
ad hoc, coinvolgimenti attivi e partecipati rivolti
agli operatori sanitari, devono andare di pari passo a strumenti formativi e informativi rivolti alla po- polazione generale. Può essere un valido esempio in questo senso la campagna informativa che l’AIFA ha programmato sull’uso razionale dei far- maci in pediatria, volto a ridurre l’impiego delle medicine e spingere medici e famiglie a scegliere le molecole giuste. Dalla parte opposta, però, è evidente la necessità di avere più farmaci a dispo- sizione per la popolazione pediatrica, più farmaci disegnati e studiati appositamente per i bisogni dei piccoli pazienti. Gli strumenti regolatori, ita- liani ed europei, vanno in questa direzione, ma è necessario attendere altro tempo per comprendere a pieno se il Regolamento pediatrico avrà rag- giunto negli anni gli obiettivi prefissati.
A fronte di una crisi generale nello sviluppo di molecole innovative e scenari dove molti Paesi fa- ticano a mantenere la loro quota di ricerca clinica, vi è la necessità di promuovere ulteriormente la ricerca clinica nei bambini e azioni mirate per so- stenerla, oltre che l’esigenza di ottenere con mag- giore efficienza ed efficacia i risultati prefissati e il bisogno di ridurre, per quanto possibile, i percorsi burocratici e amministrativi per raggiungerli. Inol- tre, la mancanza di informazioni scientifiche com- plete e precise riguardanti le diverse età deve tut- tora essere colmata.