Le linee guida indicano la FAV distale come il gold standard per gli accessi vascolari per l’emodialisi. Come ampiamente esposto in precedenza, sono sorti dei dubbi in rapporto al rischio di non adeguatezza delle linee guida per i pazienti anziani.
Una recente meta-analisi(43) ha mostrato che la FAV RC è ad aumentato rischio di fallimento nei pz > 65 anni, suggerendo la FAV brachio-cefalica prossimale come prima scelta in questi pazienti.
Tuttavia l’utilizzo della microchirurgia sta dimostrando risultati eccellenti nella chirurgia degli accessi vascolari, permettendo di confezionare le FAV distali anche in pazienti considerati come ―difficili‖.
L'obiettivo del nostro studio è stato quello di valutare l'efficacia della tecnica microchirurgica nel confezionamento di FAV distali in pazienti con età superiore ai 70 anni, mediante confronto con pazienti di età inferiore ai 70 anni.
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Dal Gennaio 2006 al Dicembre 2008, 126 pazienti consecutivi sono stati osservati prospetticamente. Questi pazienti, affetti da IRC V stadio o in dialisi, erano stati inviati presso il Servizio di Chirurgia degli Accessi Vascolari, di una struttura accreditata con la Regione Lazio, per il confezionamento di un primo accesso vascolare permanente o per il trattamento di una complicanza.
E’ stato eseguito il confronto tra i pazienti di età inferiore ai 70 anni (61 pazienti) e i pazienti con età superiore ai 70 anni (65 pazienti) relativamente alla prevalenza di FAV radio-cefalica distale confezionata, all’incidenza di insuccesso immediato e alla pervietà primaria e secondaria ad un anno.
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L’età media dei pazienti in studio era di 53 anni ±12 nel gruppo dei pazienti ―non-anziani‖ e di 78±5 nel gruppo dei pazienti anziani (p<0,001). La prevalenza di ipertensione, diabete, obesità (BMI>30) e malattia vascolare nei pazienti non-anziani e nei pazienti anziani era rispettivamente di 88.5% /87.7%, 21% /27%, 18% /23%, 36.%/73%. (tabella 5.1)
Tabella 5.1. Caratteristiche popolazione in studio
Pazienti <70 n 61 Pazienti >70 n 65 p Età (media ± DS) 53 ±14 78±5 p<0.001 Ipertensione 88.5% 87.1% 1 Diabete 21% 27% 0.4 Obesità 18% 23% 0.5 Vasculopatia 36% 73% p<0.001 Dialisi 50.8% 43% 0.38 Terapia conservativa 49% 56% 0.48
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Il 49% dei pazienti con età inferiore ai 70 anni era in trattamento conservativo per l’insufficienza renale cronica contro il 56% dei pazienti anziani. La media della clearance della creatinina calcolata era 11.5±3.2 ml/min nel gruppo dei non-anziani e di 10.3±2.3 ml/min nei pazienti anziani.
Il 50.8% dei pazienti non-anziani e il 43% dei pazienti anziani si trovavano in terapia dialitica mediante un CVC.
Il 26% dei pazienti non anziani e il 24% dei pazienti anziani erano già stati sottoposti in precedenza (da un altro gruppo, senza tecnica microchirurgica) senza successo ad intervento per confezionamenti di FAV distale.
Tutti i pazienti hanno seguito un medesimo protocollo di studio preoperatorio, mediante esame clinico ed esame strumentale ultrasonografico (esame Eco-colour Doppler). Una flebografia è stata eseguita nei pazienti con rischio di stenosi venose centrali (precedente utilizzo di CVC per emodialisi o in area critica, presenza di pacemaker o anamnesi positiva per trauma).
Il criterio per il confezionamento di una FAV radio-cefalica distale è stato la presenza di vasi arteriosi e venosi pervi, indipendentemente dal diametro misurato. La presenza di calcificazione dell'arteria radiale (sclerosi di Monckeberg, immagine 5.4), valutata mediante esame ultrasonografico, non è stata considerata controindicazione all'intervento.
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Immagine 5.2. Esame eco-color doppler arteria radiale
Immagine 5.3. Tratta da Teruya TH et. Al Symptomatic Subclavian Vein Stenosis and Occlusion in Hemodialysis Patients with Transvenous Pacemakers
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Immagine 5.4 Calcificazione dell’arteria radiale
Tabella 5.2. Algoritmo operativo
Tutti i pazienti sono stati seguiti prospetticamente in rapporto agli outcomes. E’ stata successivamente eseguita l’analisi
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dei risultati dei pazienti con età superiore a 70 anni; confrontandola con quella dei pazienti con età inferiore a 70 anni.
Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti da uno stesso operatore, un nefrologo specializzato nella creazione degli accessi vascolari.
L'anestesia è stata ottenuta mediante blocco del plesso brachiale per via ascellare con elettroneurostimolatore.
L’emostasi preventiva viene realizzata mediante fascia emostatica di Esmarch e bracciale pneumatico.
Tutti i pazienti hanno firmato adeguato consenso informato. L'accesso distale è stato confezionato utilizzando un microscopio operatore (ingrandimento d'immagine fino a 12x).
Tutti i pazienti sono stati seguiti a 1 settimana e a 4 settimane dall’intervento. La maturazione è stata definita come FAV pervia, con flussi e diametri adeguati e con possibilità di utilizzo per la dialisi. L’insuccesso immediato è stato definito come trombosi della FAV o ritardo di maturazione: FAV pervia ma non utilizzabile per la dialisi per insufficiente incremento di diametro e flussi.
L'intervento chirurgico è stato eseguito come descritto da Bourquelot e coll. (61).
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Descrizione dell’intervento
(descrizione fotografica pag. 89)
Dopo anestesia loco-regionale, viene installata emostasi preventiva con bracciale pneumatico e bendaggio secondo Esmarch. Dopo aver posizionato un bracciale pneumatico al terzo prossimale di braccio, si esegue fasciatura elasto-compressiva centripeta (dalla mano al braccio), completata la quale si cuffia il bracciale a un pressione di 300mmHg, per evitare la riperfusione dell’albero vascolare. Si procede quindi a rimuove la fascia e preparare il campo operatorio sterile. L’arto è, distalmente al bracciale pneumatico cuffiato, completamente esangue e può essere mantenuto tale fino a due ore senza complicanze.
Con l’utilizzo di occhiali loop (ingrandimento 2.3x), attraverso un’ incisione longitudinale, vengono esposte - a livello del terzo distale di avambraccio - la vena cefalica e l’arteria radiale.
La vena, manipolata esclusivamente attraverso la tonaca avventizia che non viene rimossa, è preparata mediante accurata dissezione, per una lunghezza sufficiente a raggiungere l’arteria radiale. La legatura dei vasi collaterali è effettuata con suture in polipropilene (5/6-0) o clip microchirurgiche in titanio. Viene
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quindi eseguita terminalizzazione del vaso venoso e venotomia longitudinale della parete posteriore.
Successivamente viene solo esposta la parete anteriore dell'arteria radiale.
Installato microscopio operatore (ingrandimento fino a 12x) si esegue una arteriotomia longitudinale di 10-15 mm di lunghezza. Con quattro emisuture continue (polipropilene 8/9-0) viene confezionata anastomosi atero-venosa latero-terminale.
Viene posta particolare attenzione nell’evitare la torsione della vena, e nel creare un buon angolo di attacco tra arteria e vena. In caso di emostasi incompleta, se non sufficienti micro tamponi o irrigazione con soluzione fisiologia ed aspirazione, può rendersi necessario inserire - dopo minima dissezione dell’arteria - un loop vascolare o micro clamp.
Completata l’anastomosi l’arto viene riperfuso scuffiando il bracciale pneumatico. Si controlla così la pervietà dell’anastomosi e l’assenza di sanguinamento. In caso di perdite vengono aggiunti degli ulteriori punti di sutura.
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L’analisi dei dati è stata eseguita utilizzando il software SPSS 13. Analisi univariate (unvaried) sono state usate per determinare l’incidenza di early failure ad un mese dal trattamento e l’incidenza del fallimento tardivo al termine del follow up di un anno. L’analisi univariata è stata inoltre utilizzata per determinare la distribuzione dei dati demografici e la proporzione dei fattori di comorbidità.
Il metodo Kaplan-Meier è stato impiegato per calcolare le curve di sopravvivenza.
I risultati sono stati espressi in accordo con i criteri indicati dal ―Reccomended standards for report dealing with Arteriovenous Haemodialysis Access‖ (62)
.
Si ringrazia l’Istituto Superiore di Sanità per il supporto fornito nella elaborazione dei dati.
Risultati
La FAV radio-cefalica è stata confezionata nel 75.4% dei pazienti con età inferiore ai 70 anni (gruppo ―non-anziani‖) e nel 70.8.% dei pazienti con età superiore ai 70 anni (gruppo ―anziani‖), con una differenza non statisticamente significativa.
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L’incidenza di insuccesso immediato (early failure) è stata del 10.9% nel gruppo dei non-anziani e del 13% nel gruppo dei pazienti anziani. Anche questa differenza non è risultata statisticamente significativa.
La pervietà primaria ad un anno, calcolata col metodo di Kaplan-Meier, è stata del 63.0% nei pazienti anziani vs il 67.4% nel gruppo dei pazienti non-anziani. Nel gruppo dei pazienti anziani la pervietà secondaria ad un anno è stata del 80.4% vs 84.8% dei pazienti non-anziani (differenze statisticamente non significative).
84 P a ti e nt s < 7 0 y rs Number at risk 46 41 39 36 36 34 31 Survival ± SE (%) 100.0 - 87.0 ±4.90 82.6 ±5.52 78.3 ±6.08 78.3 ±6.08 71.7 ±6.54 67.4 ±6.91 P a ti e nt s ≥ 7 0 y rs Number at risk 46 40 38 38 38 35 29 Survival ± SE (%) 100.0 - 87.0 ±4.97 82.6 ±5.59 82.6 ±5.59 80.4 ±5.77 69.6 ±6.49 63.0 ±7.12
85 P a ti e nt s < 7 0 y rs Number at risk 46 44 44 42 41 40 39 Survival ± SE (%) 100.0 - 95.7 ±3.01 93.5 ±3.60 91.3 ±4.15 89.1 ±4.59 87.0 ±4.97 84.8 ±5.30 P a ti e nt s ≥ 7 0 y rs Number at risk 46 43 43 42 40 40 37 Survival ± SE (%) 100.0 - 93.5 ±3.52 93.5 ±3.64 91.3 ±4.15 87.0 ±4.97 86.6 ±5.77 80.4 ±5.85
Immagine 5.6. Pervietà secondaria a ad un anno (Kaplan-Meyer)
La mortalità per tutte le cause a un anno è stata del 9.6% nel gruppo dei pazienti non-anziani contro il 14.4% nei pazienti anziani.
Nella tabella 5.3 vengono sintetizzati i risultati.
La regressione logistica non ha mostrato influenze significative dei fattori di comorbidità sui risultati a breve e lungo termine eccetto che per il Diabete Mellito (chi quadro: 4.7, p<0.05; OR: 1.27; IC 0.98-1.66).
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Tabella 5.3. Risultati
Nelle tabelle che segue si riportano in dettaglio la distribuzione delle cause di early failure e il loro trattamento.
Pazienti <70 n 61 Pazienti >70 n 65 p Confezionamento FAV RC 75.4% 70.8% n.s. Insuccesso immediato 10.9% 13% n.s. Pervietà primaria a 1 anno 67.4% 63% n.s. Pervietà primaria a 2 anni 84.4% 80.4% n.s. Mortalità (tutte le cause) 9.6% 14.4% n.s.
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Tabella 5.4. Cause di Early Failure Pazienti <70 n 61 Pazienti >70 n 65 Stenosi arteriosa 1 1 Stenosi venosa justaanastomotica 2 3 Stenosi venosa tratto medio 0 1 Stenosi venosa tratto distale 0 0 Trombosi entro 24 h dal post-oper. 1 0 Trombosi dopo 1 sett dal post-oper.
1 0
Trombosi entro 1 mese dal post-op.
0 1
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Tabella 5.5. Trattamento Early Failure
Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i due gruppi di pazienti.
Non si sono verificate complicanze maggiori legate all’anestesia loco-regionale, né all’emostasi preventiva. Nel 3.2% dei pazienti nel sito di puntura cutaneo per l’induzione dell’anestesia del plesso brachiale si è sviluppato un piccolo e superficiale ematoma, senza conseguenze. Un paziente (1%) ha mostrato alterazioni del sistema nervoso centrale secondari a tossicità da anestetico, senza turbe emodinamiche; i sintomi sono regrediti dopo poche ore senza alcun deficit neurologico.
Pazienti <70 n 61 Pazienti >70 n 65 Creazione di nuova FAV 1 2 Prossimalizzazione anastomosi 3 3 Intervento endovascolare 1 1
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Discussione e conclusioni
Discussione
La microchirurgia offre numerosi vantaggi per il confezionamento degli accessi vascolari per emodialisi, soprattutto quando vengono utilizzati vasi nativi fragili e di piccolo calibro. In particolare l’ingrandimento d’immagine, associato all’uso di strumentario ad hoc (pinze, forbici e fili di sutura) consentono di svolgere con la massima precisione i passaggi fondamentali dell’intervento chirurgico: manipolazione e preparazione dei vasi, accostamento dell’intima, corretta esecuzione di una anastomosi emodinamicamente efficace.
La tecnica microchirugica, nata per superare difficoltà tecniche in ambito pediatrico, appare uno strumento promettente per aumentare la prevalenza di FAV distali, il gold standard per l’emodialisi cronica, nella popolazione adulta, riducendo l’incidenza di early failure.
Si sta così producendo una letteratura positiva nei confronti della microchirurgia nell’adulto, anche se al momento non esistono dati definitivi in tal senso. Le linee guida non citano affatto alcuna particolare tecnica chirurgica da adottare, così lasciando la scelta della stessa alle preferenze degli operatori.
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La nostra esperienza dimostra come la tecnica microchirurgica associata all’emostasi preventiva consenta di raggiungere buoni risultati nel confezionamento di FAV radio- cefaliche distali anche nei pazienti con età superiore ai 70 anni. Questo gruppo di pazienti ha presentato nel nostro studio un rischio di insuccesso non statisticamente differente rispetto a pazienti con età inferiore.
Riteniamo quindi che l’età non debba essere considerata rigidamente come criterio guida nella programmazione e nel confezionamento dell’accesso vascolare per emodialisi.
La FAV distale, indicata come gold standard dalle linee guida europee ed americane, mantiene indiscutibili vantaggi anche negli anziani. Gli accessi distali presentano un’incidenza minore di complicanze quali l’ischemia distale e lo scompenso cardiaco ad alta gittata, complicanze cui questi pazienti sono particolarmente suscettibili.
Se un accesso distale in un paziente arteriopatico è a rischio di early failure, associato ad un insufficiente inflow, lo stesso paziente trattato con una FAV prossimale è esposto al rischio di ischemia distale. Nel primo caso sarà possibile trattare la lesione arteriosa mediante semplice PTA, così come dimostrato da Raynaud (49)
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sono complesse e spesso insufficienti (51), con necessità di chiusura della FAV e posizionamento di un CVC.
In accordo con i dati pubblicati nel Registro Dialisi Italiano (47)
, il la sopravvivenza dei pazienti che all’inizio della dialisi ha un’età superiore ai 65 anni è del 50% a 3.5 anni. Questo dato indica che la conservazione del patrimonio vascolare per la creazione di nuovi accessi vascolari è da considerare un vantaggio delle FAV distali anche nel paziente anziano.
Riteniamo che l’utilizzo in prima istanza di FAV prossimali e di fistole protesiche possa influenzare negativamente la prognosi del paziente anziano.
I risultati della nostra ricerca non sono in accordo con quelli pubblicati da altri gruppi. In un lavoro di meta-analisi Lazarides e coll (43) hanno rilevato un aumentato rischio di early failure nel confezionamento di FAV distali nei pazienti con età superiore a 65 anni, suggerendo l’impiego in prima istanza della FAV omero- cefalica.
Le differenze nei risultati si possono spiegare, a nostro avviso, con la tecnica chiurgica utilizzata (standard vs emostasi + microchirurgia) e con il protocollo di arruolamento dei pazienti (ignoto vs studio clinico e ultrasonografico). Lo stesso Lazarides afferma, nella discussione del suo lavoro, di non poter escludere l’utilizzo di vasi sub-ottimali nei pazienti osservati.
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Tuttavia, poiché pur avendo eseguito una selezione, abbiamo ottenuto una prevalenza di RCAVF del 75,4%, la tecnica chirurgica sembra il discriminante principale.
Un ampliamento della casistica e un prolungamento del follow-up permetteranno di definire ulteriormente questi risultati.
Limitazioni dello studio
Lo studio analizza i dati dei pazienti afferiti ad un unico centro e trattati da un singolo operatore, questa caratteristica potrebbe limitare la loro generalizzabilità. Nuovi risultati forniti da altri centri per gli accessi vascolari che si avvalgono della medesima tecnica chirurgica potranno confermare o disattendere i dati del nostro lavoro.
Conclusioni
Il nostro studio mostra come la tecnica microchirurgica associata all’emostasi preventiva permetta di confezionare con successo FAV distali in pazienti con età superiore ai 70 anni, raggiungendo risultati simili ai pazienti con età inferiore.
A nostro avviso, questo potrebbe rappresentare il primo passo verso un nuovo approccio ―microchirurgico‖ alla creazione di
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accessi vascolari; in particolare nei soggetti anziani, pazienti spesso considerati in letteratura come―difficili‖.
Ulteriori studi potranno meglio definire il contributo della tecnica microchirurgica nel ridurre l’incidenza dell’early failure mantenendo un’elevata prevalenza di FAV distale nei pazienti anziani.
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