OBIETTIVI DELLO STUDIO

Le atelettasie postoperatorie sono molto frequenti e possono essere il punto di partenza di importanti complicanze postoperatorie. Hedenstierna G. ha già ampiamente dimostrato come le atelettasie, che si formano durante l’anestesia, si vedono molto bene alla TAC (figura 1), ma non alla radiografia convenzionale del torace. L’ecografia toracica è ormai uno strumento ben consolidato in terapia intensiva e nella medicina dell’urgenza. Esiste una buona correlazione tra le aree di densità del polmone viste alla TAC ed il peso del polmone calcolato sempre con la Tomografia Computerizzata ed il numero delle linee B [27]. Secondo Lichtenstein D. le linee B in posizione declive, nel paziente ricoverato in terapia intensiva non sono altro che atelettasie [28]. Via G. e colleghi [29] hanno già dimostrato, in un modello iatrogeno di atelettasia da riassorbimento con intubazione selettiva per lavaggio endobronchiale, come la semeiotica dell’ecografia polmonare copra tutti gli stadi della perdita di aerazione del parenchima polmonare: da rare linee B, al loro infittirsi, fino alla formazione di un immagine a polmone bianco, alla formazione dei primi addensamenti subpleurici, linee C, fino alla completa epatizzazione del polmone. Quindi diverse, focali, linee B e linee C in posizione declive, in pazienti alettati da diversi giorni, senza altri segni di patologia polmonare come edema polmonare, embolia o polmonite, dovrebbero rappresentare atelettasie da compressione [30].

L’obiettivo di questo studio è di dimostrare la formazione di atelettasie durante l’anestesia generale in soggetti sani, utilizzando l’ecografia toracica. Come secondo obiettivo vogliamo dimostrare che sono sufficienti pochi minuti di respirazione spontanea per diminuire la quantità di atelettasie. Inoltre se il numero dei pazienti sarà sufficiente a provarlo vorremmo saggiare anche l’ipotesi di un differente aumento del numero di linee B e linee C a seconda dell’età, della BMI, dell’abitudine o meno al fumo e della durata dell’anestesia.

MATERIALI E METODI

Questo è uno studio osservazionale, prospettico, monocentrico, effettuato nelle sale operatorie della Ginecologia dell’Ospedale Felice Lotti di Pontedera. Lo studio è stato fatto su pazienti adulte da sottoporre ad isteroresettoscopia per resezione di polipi intrauterini in anestesia generale. Il consenso informato e scritto è stato ottenuto da ogni partecipante, inoltre lo studio è in corso di approvazione presso il Comitato Etico di Pisa. I criteri di inclusione sono: pazienti sane in classe ASA 1 o 2, con età inferiore a 65 anni. I criteri di esclusione sono: il rifiuto della paziente, qualsiasi patologia polmonare organica o cardiaca ad eccezione dell’ipertensione arteriosa ben controllata, obesità grave con BMI>40 e qualsiasi complicanza chirurgica o anestesiologica con una durata della procedura che supera i 50 minuti. L’anestesia è stata condotta come nostra pratica abitudinaria. Abbiamo utilizzato una premedicazione con Midazolam 0,02mg/kg. L’induzione dell’anestesia generale è stata effettuata con Fentanyl 2-3 mcg/Kg e Propofol 2 mg/Kg. Non è stato utilizzato nessun tipo di curarizzazione. L’induzione endovenosa è stata assistita con maschera facciale e una FiO2 del 80% senza CPAP. Il mantenimento dell’anestesia è stato condotto con Sevoflorane 1,8% di espirato e una FiO2 del 50%. Altri farmaci utilizzati, se non controindicato, sono stati: Ondansetron 4 mg per la profilassi antiemetica, Ranitidina 50 mg per la profilassi dell’ulcera da stress e Ketorolac 30 mg e Acetaminofene 1g per il controllo del dolore postoperatorio. Il paziente è stato ventilato meccanicamente con l’utilizzo della maschera laringea (LMA), il ventilatore è stato impostato in modalità volume controllo, con un volume corrente di 8 ml/Kg, un volume minuto sufficiente a mantenere una end tidal di CO2 inferiore a 40 mmHg, un rapporto inspirio/espirio di 1:2 e una PEEP di 5 cmH2O per tutti i pazienti. Abbiamo raccolto i comuni dati demografici: peso, altezza e BMI, le abitudini al fumo e la durata della procedura, che è stata calcolata dal posizionamento della maschera laringea all’apertura degli occhi. L’esame ecografico è stato eseguito 3 volte. T0: prima dell’anestesia, all’arrivo della paziente in presala operatoria. T1: subito dopo l’anestesia generale, appena la paziente si è svegliata e dopo aver controllato adeguatamente il dolore e dopo aver risolto qualsiasi disturbo postoperatorio come nausea, vomito o brivido. T2: almeno 15 minuti dopo la seconda valutazione, con la paziente completamente sveglia. Nel postoperatorio tra i tempi T1 e T2 abbiamo chiesto alle pazienti di eseguire attivamente dei respiri lenti e profondi. Durante l’esame ecografico è stata monitorizzata anche la saturazione periferica mediante pulsi ossimetro (SpO2).

PROTOCOLLO (sintesi)

CRITERI DI INCLUSIONE. In modo da facilitare lo studio, abbiamo deciso di arruolare solo pazienti sane ASA1 e ASA2, con età inferiore a 65 anni da sottoporre ad anestesia generale per intervento di isteroscopia chirurgica resettoscopica per polipi endouterini

CRITERI DI ESCLUSIONE: Patologie cardiache (ad esclusione dell’ipertensione arteriosa ben controllata) e polmonari organiche. Obesità grave (BMI>40). Procedura chirurgica o anestesiologica complicata con durata superiore ai 45 min. Rifiuto della paziente.

ANESTESIA. Induzione dell’anestesia con FiO2 80%, Midazolam 1 mg, Fentanyl 2-3 mcg/Kg e Propofol 2mg/Kg. Mantenimento dell’anestesia con Sevoflorane espirato 1,6%-1,8%. Altri farmaci utilizzati, se non controindicato, Ondansetron 4mg, Ranitidina 50mg, Ketorolac 30mg, Paracetamolo 1g.

VENTILAZIONE. Anestesia Generale Bilanciata mediante introduzione di maschera laringea. Ventilazione controllata con TV: 8mL/Kg e VM regolato secondo ETCO2<40mmHg, I:E 1:2 Tempo di pausa inspiratoria 30%, PEEP: 5 cmH2O.

RACCOLTA DATI (Vedi scheda raccolta dati).

DATI GENERALI: Data procedura. Nome e Cognome. Età. Peso, Altezza. BMI. ASA. Fumo. Durata anestesia dall’induzione al risveglio (apertura occhi)

3 MISURAZIONI. Saturazione mediante pulsiossimetro e visualizzazione Linee A con lo “sliding sign”, Linee B e Linee C in tre momenti successivi. 1) T0 Arrivo della paziente in presala/sala risveglio. 2) T1 Subito dopo l’anestesia una volta valutata la sicurezza della paziente e dopo il controllo del dolore, della eventuale presenza di nausea, vomito o brivido. 3) T2 Almeno 15 minuti dopo la seconda valutazione. Nell’intervallo tra T1 e T2 verrà stimolata la paziente a rimanere ben sveglia e ad eseguire respiri profondi.

TECNICA DI IMAGING.

L’ecografia toracica è stata eseguita in entrambi i decubiti: prima decubito laterale sinistro e poi destro. Si definiscono Linee A quelle linee orizzontali equidistanti caratterizzanti il polmone normale. Si definiscono Linee B quelle linee verticali iperecogene, che partono dalla linea pleurica, si muovono sincrone con lo scorrimento della pleura ed attraversano tutto lo schermo, come delle linee laser o delle comete. Si definiscono Linee C quello linee curve a concavità pleurica che delimitano una piccola area ipoecogena sub pleurica con cometa o immagine di rinforzo posteriore [16]. La cometa o immagine di rinforzo posteriore verrà comunque conteggiata tra le linee B.

La parte posteriore del torace è stata divisa in sei zone per lato o polmone, secondo uno schema molto pratico da noi ideato dopo alcune prove preliminari. Si tracciano dapprima tre linee verticali: interspinosa, ascellare posteriore e la linea di mezzo tra queste due, in modo da individuare un’area mediale ed una laterale per emitorace. Si individua ecograficamente lo spazio intercostale contiguo al diaframma. Questo spazio assieme ai due immediatamente superiori costituiscono i tre punti mediali, se ne individuano allo stesso modo i tre laterali in modo da avere sei punti per lato, ovvero 12 zone totali (vedi figura 6). Nelle aree mediali verrà esplorato con particolare attenzione lo spazio paravertebrale. Per ogni punto dopo adeguata manovra di pressione/ tilting/ traslazione della sonda, si individua la pleura con lo “sliding sign” e le linee A, sia sagittalmente (bat sign) che trasversalmente lungo il decorso della costa. Dove presenti si conteggiano le Linee B e Linee C. Le linee B vengono conteggiate approssimativamente con un numero tra 0 e 10. Le linee C vengono conteggiate come un’unità (1+) se piccole ovvero del diametro approssimativo di 1cm, come 2+ se diametro maggiore e come 3+ se perdono la caratteristica forma a C acquisendo una dimensione maggiore con confini irregolari, tipo “shred line”. Bisogna porre particolare attenzione a non conteggiare due volte le stesse linee B e linee C nei spazi intercostali contigui. La presenza di almeno tre linee B in uno spazio intercostale, oppure la contemporanea presenza di una linea C con linee B è stata considerata come esame ecografico positivo per la presenza di tessuto atelettasico. Abbiamo utilizzato due differenti ecografi con sonde di tipo convex e preset addome: Esaote MyLab™Five e Hitachi HI VISION Avius® Giappone.