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OBIETTIVO DEL PROGETTO

L’azienda USL di Modena, in collaborazione con il distretto di Sassuolo e i Comuni del Distretto ceramico (Fiorano Modenese, Formigine, Maranello, Prignano sulla Secchia), ha avviato un progetto di sperimentazione che prevede l’acquisto di elettrocardiografi a 12 derivazioni, Sfigmomanometri, pulsossimetri, stetofonendoscopi e bilance da utilizzare in casi di urgenza sulle ambulanze del distretto, o per controlli di casi cronici nelle abitazioni dei pazienti.

I due differenti casi vanno analizzati separatamente in quanto richiedono valutazioni differenti.

6.1.1 SITUAZIONE DI CRITICITÀ

Nel trattamento del paziente colpito da infarto acuto del miocardio, l’intervento precoce gioca un ruolo fondamentale nello sviluppo della prognosi. In questo senso grande sforzo è stato posto nello sviluppo di processi, organizzazioni e tecnologie in grado di abbreviare il tempo che intercorre tra la chiamata al sistema di emergenza ed il trattamento del paziente.

E’ così emerso che la trasmissione di un tracciato ECG a 12 derivazioni standard dall’ambulanza al centro di coordinamento del soccorso e quindi in reparto di cardiologia potesse abbreviare l’intervallo di tempo che intercorre prima del trattamento con i conseguenti miglioramenti della sopravvivenza e della qualità della vita per questo tipo di pazienti.

Un ulteriore potenziale vantaggio legato alla trasmissione di un tracciato ECG a 12 derivazioni è la possibilità di somministrare una terapia trombolitica in contesto pre-

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ospedaliero, benché ad oggi questo approccio sia ancora oggetto di discussione. E’ comunque ben evidente come lo sviluppo di nuovi approcci terapeutici in ambiente pre-ospedaliero non possa prescindere dalla trasmissione di un tracciato elettrocardiografico registrato non appena possibile.

La tecnologia attuale dei defibrillatori e delle reti telefoniche GSM permettono in modo efficace di trasmettere un tracciato ECG a 12 derivazioni raccolto presso il luogo dove il paziente è stato colpito da MI o in ambulanza durante il trasporto e trasmetterlo nel giro di pochi secondi alla centrale operativa del 118, per la successiva refertazione da parte del cardiologo di guardia e l’attivazione delle procedure necessarie per il miglior trattamento del paziente.

6.1.1.1 FATTORI CRITICI DI SUCCESSO

Tutti i soggetti coinvolti devono apprendere come acquisire, interpretare e trasmettere un tracciato a 12 derivazioni. Devono inoltre essere informati sulla sindrome coronaria acuta e sui vantaggi della trasmissione ECG in modo da comprendere il significato delle azioni intraprese e le ragioni di tale procedura. E’ anche molto importante verificare il mantenimento delle conoscenze acquisite ed evitare che nel tempo queste vengano disperse.

6.1.1.2 CONSENSO

Tutti i soggetti chiave nello sviluppo del progetto devono essere coinvolti fin dalle fasi preliminari. Ciò non solo è utile affinché ciascuno concorra per quanto di sua competenza allo sviluppo ed al mantenimento in essere del progetto, ma soprattutto per evitare che un soggetto chiave escluso dalla catena delle attività finisca, volontariamente o no, per confondere il processo e quindi alterarne il suo corretto sviluppo. Tutte le funzioni devono essere “armonicamente collegate” ed ogni possibile elemento di attrito o frizione deve essere risolto o gestito efficacemente.

6.1.1.3 SVILUPPO DEL PROGETTO

La parte più facile nello sviluppo di un progetto di trasmissione di un tracciato a 12 derivazioni è insegnare agli operatori come acquisire ed inviare le informazioni. Tale aspetto tuttavia risulta marginale rispetto all’importanza di inserire questa tecnica

nelle procedure adottate dal personale di soccorso nei casi di pazienti colpiti da sindrome coronarica.

Questo aspetto è di fondamentale importanza dal momento che non è sufficiente installare un certo numero di apparecchi dotati della funzione di trasmissione per aver implementato un progetto di questo tipo. Risulta infatti fondamentale integrare ed armonizzare le procedure di soccorso in modo che anche l’acquisizione e la trasmissione del tracciato abbia uno spazio ed una posizione ben chiara nel processo di assistenza al paziente, in modo che venga percepita ed attuata come un momento fondamentale per il successo di tutta l’operazione.

L’integrazione nelle normali procedure si soccorso è un momento fondamentale per evitare che l’acquisizione e la trasmissione del tracciato ECG a 12 derivazioni si trasformi in un “gadget” tecnologico e come tale non determini in modo significativamente positivo l’outcome per il paziente.

6.1.1.4 FEEDBACK

E’ inoltre assolutamente necessario sviluppare meccanismi di controllo e verifica del progetto. Ciò può essere realizzato sottoforma di verifiche con i ruoli chiave, questionari, analisi retrospettive, casi clinici ed altri meccanismi ancora. La cosa più importante da tenere presente è che emergeranno sicuramente dei problemi e se l’organizzazione non sarà pronta a reagire per risolverli, ne trasparirà forte e chiaro il messaggio che il progetto non viene realizzato in modo serio e professionale. Particolare attenzione andrà rivolta alla gestione dell’informazione all’interno dell’ospedale per evitare duplicazioni non necessarie, cattiva allocazione delle risorse e inefficienze in genere, al fine di migliorare l’outcome per il paziente.

6.1.1.5 I “NODI” DELLA RETE

I nodi che compongono la rete presentano necessità diverse a causa della loro diversa natura: i mezzi mobili devono acquisire, visualizzare e inviare il tracciato a 12 derivazioni in modo affidabile alla Centrale Operativa 118 per una consultazione con i cardiologi, considerando l’ulteriore esigenza di trasmettere questo tracciato tramite telefono cellulare. Alla Centrale Operativa 118 devono essere inviati, visualizzati ed archiviati i tracciati acquisiti sulle ambulanze, mentre il personale può decidere se

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reparto di cardiologia saranno presenti uno o più esperti in grado di leggere i tracciati elettrocardiografici, eseguire le interpretazioni e inviare il referto direttamente alla Centrale Operativa 118.

Sulla base delle funzioni, si identificano tre tipi di nodi:

• Stazioni di registrazione da mezzi mobili: le ambulanze dotate di elettrocardiografo con le 12 derivazioni, telefono GSM e pocket PC Bluetooth per l’invio del tracciato acquisito in emergenza alla Centrale Operativa 118. • Stazione di archiviazione e visualizzazione: la Centrale Operativa 118 che

riceve i tracciati ed i parametri vitali dalle ambulanze, li visualizza e li invia alla cardiologia per la refertazione.

Stazione di refertazione : i reparti di cardiologia con il sistema di ricezione dei tracciati provenienti dalla Centrale Operativa 118 per la refertazione da parte dei cardiologi.

Il progetto attribuisce specifiche competenze ad ogni nodo, mantenendo comunque un’estrema flessibilità che consente in ogni momento di modificare le prestazioni e le dimensioni del sistema in funzione delle mutate esigenze. Ad esempio il sistema è in grado di supportare la trasmissione del tracciato da più ambulanze, per un eventuale ampliamento delle postazioni di acquisizione remota. Inoltre il sistema è estremamente flessibile, perché consente l’invio del tracciato anche ad altre postazioni, in aggiunta al reparto di cardiologia deputato alla refertazione, anche se queste non costituiscono parte integrante del progetto originario.

6.1.2 SITUAZIONE DI CRONICITÀ

Le stesse tecnologie e strumenti vengono impiegati anche per il monitoraggio ed il controllo del paziente domiciliato che presenta scompenso cardiaco.

In tal senso, la regione Piemonte ha effettuato uno studio volto a verificare quanto il controllo quotidiano del paziente possa impattare sul piano economico riducendo le ospedalizzazioni nonché gli accessi al Pronto Soccorso.

Lo studio è stato svolto su 300 pazienti con scompenso cardiaco e sono state svolte le seguenti attività:

A seconda del valore del parametro registrato, si sono identificati due possibili range d’azione:

- Range di Urgenza: che prevede l’intervento di assistenza per migliorare la situazione del paziente, ma che non comporta un immediato intervento;

- Range di Emergenza: che prevede un tempestivo intervento per evitare danni al paziente.

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I risultati che si sono ottenuti dopo sei mesi dall’arruolamento dei 300 pazienti sono i seguenti:

- Nessun nuovo ricovero per recidiva di scompenso o altra causa cardiovascolare; - Nessun accesso al Pronto Soccorso per riacutizzazione di scompenso cardiaco; - Un solo accesso al Pronto Soccorso per problematiche non cardiovascolari;

- Una sola visita anticipata presso l’ambulatorio dedicato, rispetto al follow up programmato, per adeguamento terapeutico;

- Riduzione degli accessi all’Ambulatorio dedicato rispetto ai mesi precedenti l’arruolamento, con calendario di visite in follow up più dilazionato;

- Maggiore aderenza alla terapia ed allo stile di vita dei pazienti arruolati; - Miglioramento della qualità di vita dei pazienti;

- Motivazione del paziente alla gestione della propria salute.

Risultati più che soddisfacenti che hanno portato alla conclusione che un monitoraggio domestico costante del paziente potrebbe portare a un miglioramento della qualità di vita del paziente stesso nonché a una diminuzione delle ospedalizzazioni e degli accessi al Pronto Soccorso.

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