Dott.ssa
Mariantonia Albano
Specializzanda in Medicina Fisica e Riabilitativa presso l’AOU Federico II di Napoli, corso di formazione sull’utilizzo delle onde d’urto radiali nella pratica clinica
Bibliografia
Angehrn F., Kuhn C., Voss A.:Can cellulite be treated with low-energy extracorporeal shock wave therapy?Clinical Interventions in Aging, 2007
Christ C., Brenke R., Sattler R. G., Siems W., Novak P., Daser A.: Improvement in Skin Elasticity in the Treatment of Cellulite and Connective Tissue Weakness by Means of Extracorporeal Pulse Activation Therapy. Aesthetic Surgery Journal, 2008
de la Casa M. , Suarez Serrano C., RebolloRoldán J. , Jiménez Rejano J.J.: Cellulite’s aetiology: a review. European Academy of Dermatology and Venereology, 2013
Khan M. H., Victor F., Rao B., Sadick N. S.: Treatment of celluli-te, Part II. Advances and controversies. Journal of the American
Academy of Dermatology, 2010 24
Dott.ssa Carla Di Luise
Specializzanda in Medicina Fisica e Riabilitativa presso l’AOU Federico II di Napoli, corso di formazione sull’utilizzo delle onde d’urto radiali nella pratica clinica
Dott.ssa
Valeria Servodidio
Specializzanda in Medicina Fisica e Riabilitativa presso l’AOU Federico II di Napoli, corso di formazione sull’utilizzo delle onde d’urto radiali nella pratica clinica
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matrice intercellulare, squilibri ormonali, nonché fattori genetici e stile di vita.
Indipendentemente dalla sua etiologia, questo problema ha un forte impatto cosmetico e psicologico.
Grazie all’utilizzo delle onde d’urto in medicina estetica è possibile trattare in modo efficace, in breve tempo e in modo del tutto non invasivo questa condizione, con risultati non solo a breve termine ma che anzi si incrementano fino a 6 mesi dopo la sospensione della terapia, infatti Christ et al, hanno condotto uno studio nel 2008 in cui si è dimostrato che l’elasticità cutanea migliora del 73% durante la terapia e rispettivamente del 95% e 105% al follow-up a tre e sei mesi.
Sembra che l’effetto del trattamento con onde d’urto sulla cellulite sia da attribuire a un aumento della permeabilità di membrana dell’adipocita che favorirebbe il passaggio di macromolecole, tra cui le fosfolipasi, enzimi responsabili del catabolismo degli acidi grassi. Inoltre, migliorando il microcircolo, esso determina un aumento del drenaggio del trasudato interstiziale, mentre attraver-so la stimolazione meccanica del tessuto stimola un rimodellamen-to della matrice extracellulare (aumenrimodellamen-to della produzione di collagene ed elastina da parte dei fibroblasti) e proliferazione, trasporto e differenziazione delle cellule staminali, portando ad un ringiovanimento cutaneo.
L’azione sulle cellule adipose è quella che determina gli effetti più immediati, mentre quella che si ha a livello del microcircolo porta ad effetti a lunga durata.
Le onde d’urto, essendo un trattamento non invasivo, permettono di trattare molteplici aree corporee e di aumentare la compliance del paziente, che spesso le preferisce all’intervento chirurgico. Dai numerosi studi presenti in letteratura si può evincere che, non solo il trattamento con le onde d’urto risulta essere efficace nella riduzione della cellulite e nel rimodellamento corporeo, ma che la sua associazione con attività fisica potenzia drasticamente gli effetti di quest’ultima.
Knobloch K.,Joest B., Vogt P. M.: Cellulite and extracorporeal Shockwave therapy (CelluShock-2009) - a Randomized Trial. BMC Women’s Health, 2010
Kuhn C., Angehrn F., Sonnabend O., Voss A.: Impact of extracorporeal shock waves on the human skin with cellulite: A case study of an unique instance.Clinical Interventions in Aging, 2008
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invasivo per diverse condizioni patologiche.
Le onde d’urto, impulsi sonori con caratteristica forma ad onda, sono generate in un mezzo acquoso e in grado di trasmettere energia al tessuto su cui agiscono provocando una stimolazione meccanica diretta in grado di determinare effetti terapeutici. L’effetto che esse sono in grado di sortire varia a seconda del tipo di tessuto su cui agiscono, e questo è alla base dell’ampio utilizzo che se ne può fare in medicina.
Il meccanismo d’azione delle onde d’urto non è completamente noto ed è attualmente ampiamente dibattuto. Alcuni degli effetti delle onde d’urto, come per esempio quello sui calcoli renali, sono dovuti alla loro azione meccanica diretta, altri invece sono il risulta-to dell’attivazione di una serie di meccanismi cellulari e molecolari ancora in corso di definizione.
Recenti studi hanno evidenziato che il trattamento con ESWT è in grado di stimolare la neoangiogenesi a livello dei tessuti interessati, attraverso la liberazione di alcuni fattori, tra i quali principalmente il VEGF. Infatti, Peng et al. hanno dimostrato che le onde d’urto possono determinare un aumento della produzione di VEGF da parte dell’endotelio, grazie a studi condotti su cellule endoteliali umane della vena ombelicale. Inoltre, è stato dimostrato come il trattamento con ESWT a livello cardiaco possa portare ad un aumento dell’espressione dei fattori VEGF-A e VEGF-B e dei ligan-di delle chemochine CXCL1, CXCL2 e CXCL3 e ad un decremento dell’espressione di mediatori dell’apoptosi cellulare, stimolando quindi la formazione di nuovi vasi, così come avviene anche quando vengono stimolati gli osteoblasti.
Sulla base del meccanismo di propagazione dell’onda si distinguo-no in onde d’urto focalizzate, che si basadistinguo-no sui principi fisici classi-ci (elettricoidraulico, elettromagnetico e piezoelettrico), e in onde d’urto defocalizzate. In questo secondo gruppo rientrano le onde d’urto balistiche o radiali (a pressione), che non essendo focalizza-te, non riescono a concentrare l’energia in profondità, ma restano superficiali e si disperdono attraverso la cute in senso radiale. Queste ultime stanno sempre più diffondendosi nella medicina estetica, soprattutto per il trattamento degli inestetismi cutanei, sia per scopi rigenerativi (ferite, ustioni, ulcere) che per fini estetici (lipodistrofia, cellulite, linfedema).
Tra le loro applicazioni, riveste sicuramente un ruolo di rilievo il trattamento della cellulite. Quest’ultima, il cui nome scientifico è panniculopatiaedemato-fibro-sclerotica, deriva da un’alterazione del derma e dell’ipoderma. Essa rappresenta una condizione determinata da un aumento delle riserve di grasso a livello della regione glutea e della zona adduttoria delle cosce. Le donne sembrano essere maggiormente predisposte allo sviluppo della cellulite rispetto agli uomini. Secondo una review pubblicata nel 2013 da Della Casa et al. essa viene definita come un “fenomeno fisiologico o con basi fisiologiche, caratteristico della donna, di origine multicausale che molti fattori possono scatenare, perpetua-re o peggioraperpetua-re”.
Si ritiene che essa sia il risultato della somma di diversi fattori, tra cui alterazioni del microcircolo, modifiche nell’ architettura della
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Ad esempio Siems e collaboratori hanno condotto uno studio su 26 donne con lipedema e cellulite con età media di 45 anni, che sono state trattate con onde d’urto balistiche. Le pazienti sono state sottoposte a 3-6 sessioni di trattamento, ognuna delle quali constava di 1000 colpi ad una potenza di 0,16 mJ/mm2. Al termine del ciclo di trattamento è stato osservato un effetto antisclero-tico.
Invece Christ et al. hanno trattato 59 donne con cellulite di grado 2-3 con onde d’urto radiali. Le pazienti sono state divise in due gruppi. Per entrambi i gruppi sono stati trattati glutei e regione mediale delle cosce con 3200 colpi alla potenza di 0,25 mJ/mm2. La differenza tra i due gruppi era la durata del trattamento: rispettivamente 6 e 8 settimane (con un intervallo tra una sessione e l’altra di 4-5 giorni).
Al termine del ciclo di trattamento sono state valutate l’elasticità cutanea e la struttura del tessuto connettivo (mediante l’utilizzo del DermaScan). Nelle pazienti del primo gruppo si è osservato un aumento dell’elasticità cutanea del 46%, mentre in quelle del secondo gruppo si è arrivato ad un incremento della stessa del 72%. In entrambi i gruppi si è evidenziato un miglioramento della struttura del tessuto connettivo sottocutaneo al termine del trattamento.
Sebbene i parametri del trattamento sono decisi in base alle caratteristiche del soggetto da trattare e dei risultati che si vogliono ottenere, in linea generale si è soliti praticare sessioni bisettimanali per almeno 6-8 settimane, con una potenza di erogazione che varia da caso a caso.
L’effetto delle onde d’urto non si limita alla cellulite, ma viene sfruttato anche per altri inestetismi cutanei. Proprio in virtù del rimodellamento del tessuto sottocutaneo che esse possono indurre, trovano sempre più applicazione nei trattamenti degli ineste-tismi del viso, combattendo i segni del tempo in maniera non invasiva ed efficace.
Altre innovazioni nel campo dell’estetica correlate al ruolo delle onde d’urto riguardano la possibilità di misurare i risultati ottenuti tramite adipometro, un apparecchio basato su ultrasuoni che consente una misurazione rapida, ripetibile ed efficace del pannico-lo adiposo di determinate aree corporee da trattare, consentendo quindi un’oggettiva valutazione dei risultati ottenuti.
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FISIOTERAPIA
Con il termine Terapie fisiche si intendono quei trattamenti sanitari che utilizzano, per scopi curativi, l’energia fisica prodotta da appo-site apparecchiature elettromedicali. Tali Terapie rappresentano uno strumento in più, oltre ai farmaci, che il personale sanitario ha per la propria lotta al dolore inutile, specie quello cronico. Malattie osteoarticolari e altre patologie mediche che presentino dolore e infiammazione possono così essere meglio curate, integrando le altre terapie mediche.
Nell’ambito del processo di valutazione della appropriatezza e dell’efficacia dei percorsi diagnostico-terapeutici all’interno del reparto di Medicina post-acuzie (o lungodegenza) della Casa di Cura “Villa Iris” di Pianezza (To) si è deciso:
- sia di definire le caratteristiche della popolazione costituita dai pazienti che hanno usufruito (anche) di un trattamento di Terapia fisica nel corso della degenza
- sia di valutare i risultati ottenuti dalla principale Terapia fisica utilizzata, vale a dire la TENS
Chi sono i pazienti che usufruiscono di tali Terapie?
Valutando le 5.000 cartelle cliniche raccolte in apposita banca dati negli ultimi 10 anni si evidenzia come il 6 % dei Pazienti usufruisca di tali Terapie, stante le indicazioni mediche (in particolare 300 su 5.000 pazienti). Nel confronto (effettuato tramite le principali Scale di Valutazione) con i pazienti che non beneficiano di tale Terapia, i pazienti sottoposti a Terapie fisiche (vedere Tabella n° 1):
presentano una ben più bassa mortalità (2,8% circa vs 26,42% circa) ma richiedono una degenza più lunga (67,22 gg. vs 52,69 gg.);
sono più giovani (79,16 anni vs 80,96 anni circa) e prevalentemente femmine (30% vs 38,36% dei maschi);
migliori sono le condizioni di salute (Norton all’ingresso di 14,89 vs 12,71) e il livello di autonomia ADL, sempre all’ingresso (11,45 vs 13,74);
minore è il numero di patologie attive presenti (4,37 vs 4,51 dei non trattati) nonché la comorbilità alla scala CIRS (11,21 vs 12,30); minore è anche il rischio per caduta alla scala Conley (3,49 vs 4,16) nonché minore risulta anche il deterioramento cognitivo (con 2,66 errori all’SPMSQ vs 4,75 dei non trattati);
la percentuale di non autosufficienti (77,80% vs 90,70%);
maggiore è il consumo di farmaci antidolorifici (42,80%vs 29,82%); minore è la percentuale dei pazienti cateterizzati all’ingresso (14,80% vs 27,64%) nonché quella dei pazienti con lesioni da pressione (10,80% vs 22,82%);
non presentano differenti percentuali in termini di nuove lesioni da pressione (1,20% vs 3,36%) e/o di nuove cadute (12,80% vs 11,41%);
tutte i gruppi di patologie sono rappresentati, ma mentre nel gruppo dei non trattati predominano le neoplasie, nei gruppi dei pazienti trattati con Terapie fisiche predominano quelle ortopedi-che. I pazienti oncologici, comunque, anch’essi usufruiscono di tale trattamento in discreta %, rientrando anch’esso nell’ambito della terapia del dolore;
in particolare nei pazienti trattati risultano più frequenti diabete mellito e sindromi depressive (mentre in quelli non trattati lo sono le neoplasie e le demenze senili) presentando inoltre minori bisogni
UTILIZZO DELLE TERAPIE FISICHE PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO CONSIDERAZIONI GENERALI E OSSERVAZIONI PERSONALI IN UNA MEDICINA POST-ACUZIE
Bibliografia
Giuliani GC: Valutazione MultiDimensionale ed Indicatori di Outcome nel Paziente Anziano Fragile: Considerazioni Generali ed Osservazioni Personali - Medic@liveMagazine 2016 Marzo, 15-21
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S.I.G.O. : Anziano senza dolore, Roma Editrice Scientifica Internazionale 2009
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Mercandante S., Ripamonti C. et al.: Valutazione, diagnosi e trattamento del dolore da cancro - Milano - Masson 2011
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Dott.ssa Barba Elena
Fisioterapista Reparto di Medicina lungodegenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)
Dott. Giuliani Gian Carlo
Medico, Specialista in Medicina Interna Responsabile Reparto di Medicina Lungodegenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)
28 AA.VV.: Libro italiano di Cure Palliative – Milano Poletto editore
2007
Coluzzi F., Berti M.: Change Pain. Cambiare l’approccio al dolore cronico - Min Med 2011, 102-14
Tiengo M.: Il dolore – Milano Sprinter 1999
Giuliani G.C., Palazzi L., Maldini L.: Come antichi e fragili Vasi Cinesi. Appunti di Nursing e Management per gli Operatori dell’Anziano Fragile - Pianezza (To) MS Edizioni 2010
Costantini S. et al.: Test di Valutazione Multidimensionale Geriatrica - Roma CESI 2003
Zuccaro M.S.: Anziani e dolore in "Il dolore cronico in Medicina Generale". Roma 2010
Palleschi M.: Linee Guida nel trattamento e nella gestione delle malattie geriatriche - Roma CESI 2004
Abram S.E.: Il Dolore. Manuale Clinico – Salerno Il Momento Medico 1991
di tipo infermieristico e assistenziale (con 9,92 alla scala Iris Lun vs 17,11):
circa l’evoluzione della degenza chi necessita di Terapie fisiche più frequentemente rientra al domicilio e meno frequentemente viene inserito in RSA
Quasi tutti questi confronti sono dotati di significatività statistiche particolarmente elevate, definendo così 2 popolazioni particolar-mente differenti tra loro, pur all’interno di un campione di pazienti anziani fragili e comorbidi. Di queste la prima, quella trattata con Terapie fisiche, è composta da pazienti più giovani, prevalentemen-te femmine, meno compromesse sul piano cognitivo, più autonome e meno comorbide, dotate di minori rischi per lesioni e cadute, meno cateterizzate e meno decubitate all’ingresso, che rientrano più facilmente al domicilio e meno vengono inserite in RSA, ricorrendo maggiormente ad una terapie del dolore, presentando però minori bisogni infermieristici e assistenziali.
A differenziare maggiormente le 2 popolazioni abbiamo (in ordine decrescente): il livello cognitivo, le condizioni generali, il tasso di
mortalità, i bisogni infermieristici e l’autonomia nelle ADL.
L’insieme di questi dati sottolinea come:
- esista una reale utilità dell’utilizzo di tali terapie anche in quei reparti non riabilitativi ma che ricoverano anziani fragili post-acuti che necessitano, per un ottimale rientro al domicilio, anche di un trattamento di riattivazione per il recupero dell’autonomia accom-pagnato da una riduzione del dolore inutile;
*: Punteggio più alto indica migliori condizioni cliniche o minor rischio e viceversa **: Punteggio più alto indica peggiori condizioni cliniche o maggior rischio e viceversa
- tale bisogno di cure antidolorifiche sia prevalente a carico dei pazienti geriatrici che risultano meno deteriorati sul piano cogniti-vo e meno compromessi su quello fisico, oltre che più giovani e collaboranti;
- le cure antidolorifiche risultino maggiormente proponibili laddove sia possibile una adeguata e affidabile valutazione quantitativa del dolore;
- la presenza di sintomi riconducibili a una sindrome depressivo-ansiosa condizioni significativamente la presenza e le caratteri-stiche del dolore;
- contrariamente a quanto si possa intuitivamente pensare, le patologie più frequentemente accompagnate da dolore non siano quelle oncologiche bensì quelle osteo-articolari.
Prendendo in considerazione i dati generali del reparto che evidenziano differenze tra la popolazione dei pazienti che assume
farmaci antidolorifici (dai dati simili a quelli della popolazione che pratica terapie fisiche) e la popolazione che non assume farmaci per il dolore (dai dati simili a quelli della popolazione che non pratica terapie fisiche), si deve sottolineare come le peculiarità dei pazienti che praticano Terapie fisiche rappresentano una estremizzazione di quelli dei pazienti che praticano una terapia farmaco-logica antidolorifica.
Nella Tabella 1 è comunque possibile valutare le differenze tra le popolazioni, nonché le significative statistiche di tale confronto.
Totale Trattati Non Trattati p (si vs no) Casistica Numero 5.000 250 4.750
Mortalità Percentuale 25,22% 2,80% 26,42% 4,13E-17
Durata Degenza Giorni 53,44 67,22 52,69 1,03E-08
% Maschi Percentuale 37,94% 30% 38,36% 0,050
Età Media Anni 80,87 79,16 80,96 0,050
N° Patologie Numero 4,5 4,37 4,51 n.s. Prima Patologia Patologia Oncologici Ortopedici Oncologici
% Neoplasie Percentuale 24,80% 17,20% 25,20% 0,005
% Diabete Mellito Percentuale 23,56% 30% 23,20% 0,005
% S.Depressivo-ansiosa Percentuale 17,34% 26% 16,86% 0,001
% Demenze Senili Percentuale 18,46% 4,80% 19,17% 7,68E-05
Norton Totale* Punteggio 12,82 14,89 12,71 4,11E-23
ADL Totale** Punteggio 13,62 11,45 13,74 8,56E-15
SPMSQ** N° Errori 4,64 2,66 4,75 8,64E-27
CIRS** Punteggio 12,24 11,21 12,30 0,0001
Conley** Punteggio 4,12 3,49 4,16 0,0025
% Non AutoSuff.** Percentuale 90,02% 77,80% 90,70% 0,0025
Scala Infe IRIS** Punteggio 16,75 9,92 17,11 6,45E-16
Terapia del Dolore Percentuale 31,96% 42,80% 29,82% 0,0001
% Cateteri Ingr. Percentuale 27,01% 14,80% 27,64% 0,0025
% Lesioni Ingr. Percentuale 22,24% 10,80% 22,82% 0,0050
% Nuove Lesioni Percentuale 3,25% 1,20% 3,36% n.s. % Nuove Cadute Percentuale 11,45% 12,80% 11,41% n.s. Rientro a Casa Percentuale 61,53% 76,13% 60,51% 3,43E-05
Inserimento RSA Percentuale 20,89% 12,75% 21,46% 0,0025
Totale Trattati Non Trattati p (si vs no)
Efficienza della T.E.N.S.
Tra le principali Terapie fisiche, quella più nota risulta essere la TENS, ossia stimolazione elettrica nervosa transcutanea (Trans
Cutaneous Electrical Nerve Stimulation), una tecnica medica complementare utilizzata per controllare alcune condizioni dolorose
acute e croniche con finalità analgesico-antalgiche, particolarmente efficace per il trattamento di molte patologie neuronali, osteo-articolari, dei legamenti e dei tendini.
La TENS consiste nell’applicazione sulla cute di lievi impulsi elettrici, che attivano fibre nervose di grosso diametro riducendo la percezione del dolore. Stimolando le fibre nervose con impulsi TENS di frequenza appropriata si possono neutralizzare gli impulsi del dolore, i quali non giungendo al nostro cervello non verranno percepiti. Allo stesso tempo, questi impulsi TENS stimolano il nostro corpo a produrre sostanze che hanno gli stessi effetti della morfina, completando l’azione analgesica con totale scompar-sa della sintomatologia doloroscompar-sa.
Durante l’applicazione della TENS il paziente avvertirà una costante e piacevole sensazione di formicolio che dovrà essere mante-nuta per tutta la durata della seduta. Perché questo avvenga si dovrà agire regolando l’intensità di stimolazione degli impulsi per evitare una certa assuefazione allo stesso stimolo elettrico evitando, però, di aumentare troppo l’intensità, rischiando di provoca-re anche minime contrazioni muscolari, compromettendo in tal modo i risultati.
La TENS è indicata in diverse patologie dolorose: dorsalgie, lombalgie, dolore da fratture, traumi fisici acuti, neuropatia diabetica,
neuropatia herpetica, epicondiliti, tendiniti, cervicalgie, epitrocleite, cervicobrachialgie, sindrome del tunnel carpale, gotta, così
come in patologie mediche tipo la claudicatio e l’incontinenza urinaria.
È tassativamente controindicata in pazienti portatori di pace maker, nelle donne in stato di gravidanza, se si è affetti da epilessia, da disturbo del ritmo cardiaco, da gravi malattie della pelle, da lesioni da pressione o ferite. Risulta, infine, sconsigliato utilizzare la TENS sulla parte anteriore del collo, in quanto potrebbe causare uno spasmo laringeo.
L’effetto antalgico è immediato, ma tende a esaurirsi altrettanto velocemente dopo 4/5 ore, risultando necessario, per avere
un’importante risoluzione del problema, effettuare un ciclo di 10-15 ma anche fino a 20 sedute della durata di almeno 30 minuti ciascuna.
La TENS provoca pochi effetti collaterali, ma occasionalmente può causare degli arrossamenti nel punto in cui vengono applicati
gli elettrodi.
All’interno della popolazione che ha usufruito di Terapia fisica ben 180 dei 300 pazienti hanno usufruito di una terapia con la TENS, per un totale di 220 trattamenti, con una media di 1,22 sedi trattate a paziente.
Per la valutazione del dolore e di tale terapia è stata utilizzata una versione ridotta e revisionata del “questionario per il follow-up del dolore” del “Medical College of Wisconsin”. Per la compilazione di tale test, l’operatrice dovrà raccogliere le impressioni dei
pazienti relativamente a entità e durata del dolore e delle loro evoluzioni a seguito del trattamento.
Le voci da compilare sono, oltre quelli anagrafici, il reparto di appartenenza, il trattamento praticato e la zona interessata: A) l’entità dolore nella sua fase migliore (individuando il parametro numerico segnalato dal paziente come corrispondente all’entità del proprio dolore nella sua fase migliore e compreso tra 0 e 10);
B) l’entità dolore nella sua fase peggiore (individuando il parametro numerico segnalato dal paziente come corrispondente