TABELLA 1
Indicatori di un programma di case management per acuti2 Numero di giornate di degenza nelle quali i pazienti non rispondono ai criteri definiti
Soddisfazione dei medici per il supporto ricevuto dal case management Durata media della degenza, corretta per la complessità, di specifiche categorie di pazienti comparata con analoghi risultati esterni (benchmark) Importi dei pagamenti assicurativi rifiutati
Riammissioni per stessa diagnosi, o similare, entro un periodo di 30 giorni Numero di pazienti con più di un accesso al Dipartimento di Emergenza in un periodo di 30 giorni
Costo variabile per caso, aggiustato per complessità ed outlier esclusi, comparato con benchmark esterni
stamenti a quanto previsto nel piano e se i ri- sultati raggiunti sono coerenti con quelli pre- visti.
In generale, qualsiasi sia il contesto in cui ope- ra, il case manager dovrebbe18:
1. Valutare i bisogni di interventi sani- tari e/o sociali, vale a dire identificare gli
obiettivi, le risorse necessarie per il loro raggiungimento e le barriere che potrebbe- ro ostacolare il loro raggiungimento. Gli obiettivi sono negoziati in base alle neces- sità dei pazienti e alle possibilità degli ero- gatori;
2. Coordinare e negoziare le prestazio- ni da erogare agli individui e alle lo- ro famiglie. La pianificazione e il coordi-
namento delle prestazioni da erogare, pro- babilmente rappresentano la funzione principale del case management, che im- plementa il piano assistenziale, impiegan- do diverse strategie. È, comunque, essen- ziale che il case manager abbia accesso ad una rete di erogatori in grado di offrire l’as- sistenza più idonea. Man mano che il cam- mino lungo il percorso assistenziale va avanti, il case manager dovrebbe monito- rare la tempestività e l’efficacia con cui gli interventi pianificati vengono erogati. Re- visioni del piano assistenziale possono es- sere effettuate quando gli esiti clinici desi- derabili risultano essere diversi da quelli preventivati;
3. Tutelare i pazienti. Il case manager, più
di ogni altro professionista che intervenga nel percorso assistenziale, può e deve sup- portare il coinvolgimento dei pazienti nel- lo sviluppo, l’implementazione e il monito- raggio dell’assistenza. La difesa del pazien- te ha un significato particolare, in quanto il paziente, che tradizionalmente sa poco delle prestazioni e dei trattamenti che gli vengono erogati, attraverso il case mana- ger diviene consapevole di ciò che accade intorno a lui;
4. Assicurare un’appropriata utilizza- zione delle risorse nel continuum assistenziale. Un case manager dovreb-
be rispondere alla domanda “come può il paziente ricevere l’assistenza di cui ha biso-
gno in modalità che siano costo-efficaci?” comprendere come accedere ed utilizzare i vari setting assistenziali è un importante passo in tale processo.
Il case management si è sviluppato in diversi contesti assistenziali e, presupponendo l’inte- grazione/coordinamento del percorso assi- stenziale del paziente, coinvolge sia l’ambito clinico che l’ambito sociale19, 20. A seconda
del contesto, il case management assume di- versi significati in quanto le definizioni di tale strumento dipendono da coloro ai quali è in- dirizzata l’assistenza. Bisogna, comunque, riba- dire che un’organizzazione che intenda ricor- rere al case management deve avere al suo in- terno una diffusa cultura della collaborazione e del coordinamento dell’assistenza. Non è solo, però, la predisposizione dei vertici e del personale alla collaborazione a decretare il successo di un piano di case management; è, infatti, importante che l’organizzazione utilizzi
OPBG 1 | 3 | 2006 155 O s p e d a l e P e d i a t r i c o B a m b i n o G e s ù FIGURA 1 Riabilitazione territoriale Cooperative infermieristiche Pediatri di famiglia U.O. riabilitative Cure a medio termine Centri di salute mentale Punti nascita Chirurgia ambulatoriale Assistenza domiciliare Residenze sanitarie Ospedale per acuti Lungodegenza Day hospital SERT Continuità delle cure7
strumenti in grado di integrare e coordinare il percorso assistenziale.
Può assumere, inoltre, diverse forme anche la figura professionale del case manager, che può essere rappresentato da un medico o da un infermiere qualificato21, 22. Il ruolo del case
manager, comunque, si concretizza nel sup- portare l’integrazione delle risposte sanitarie intorno al paziente e nel guidare il paziente stesso all’interno del percorso assistenziale, rappresentando l’in-
terfaccia che lo colle- ga agli altri professio- nisti. È proprio in vir- tù di questa integra- zione tra sanitari ed in ragione della rile- vanza della figura del medico nell’intero processo che appare essere più appropria-
ta e quindi efficace l’attribuzione del ruolo di case manager proprio ad uno dei clinici mag- giormente coinvolti nel percorso di cura del paziente.
Quali possono essere le modalità con cui av- viene l’integrazione e il coordinamento del Piano Assistenziale?
Sicuramente una riconosciuta leadership clini- ca, in grado di coordinare e dirigere le azioni di coloro i quali contribuiscono al progresso del percorso assistenziale del paziente. Inoltre, poter disporre di Linee Guida e Per- corsi Clinici Formalizzati che, fornendo racco- mandazioni basate sull’evidenza alla pratica quotidiana, aiutano a ridurre la variabilità ne- gli approcci assistenziali e forniscono al case manager una direttiva verso cui orientare il percorso assistenziale del paziente. L’utilizzo di tali strumenti, perciò, supporta il case ma- nager nella gestione efficace del caso, orien- tandolo sempre nella scelta delle prestazioni più appropriate.
Parallelamente, il case management necessita di un’efficace comunicazione per superare le tradizionali barriere allo scambio di informa- zioni fra setting assistenziali ed è spesso visto proprio come il fulcro di un sistema di comu- nicazione che canalizza le informazioni verso
gli altri attori che entrano nel percorso assi- stenziale. La comunicazione deve essere inte- sa come condivisione delle idee, risoluzione dei problemi, raggiungimento degli obiettivi e costruzione dei team assistenziali.12
Storicamente il case management nasce nei primi anni del XX secolo, diventando negli anni ‘70 una modalità gestionale molto diffu- sa nel mondo anglosassone. Le finalità che hanno portato al suo sviluppo sono state in un primo momento rivolte al controllo dei costi sanitari. At- tualmente, invece, si riconosce che il case management rappre- senta un’opportunità per migliorare la qua- lità delle cure, sia da un punto di vista di appropriatezza del li- vello di erogazione, sia a livello di interazione fra organizzazione sanitaria e paziente. In ambito pediatrico, i programmi di case
management sviluppati riguardano soprattut- to i soggetti affetti da patologie invalidanti in ambito neuromuscolare o con speciali bisogni di salute23-31.
L’American Academy of Pediatrics raccoman- da, nell’ambito di un programma di assistenza integrata per pazienti pediatrici affetti da pato- logie neuromuscolari (Pediatric Alliance for Coordinated Care – PACC) anche l’apporto a domicilio delle cure necessarie (medical ho- me) con la designazione di un’infermiera spe- cializzata nel ruolo di case manager e lo svi- luppo di un piano di cura personalizzato per ogni paziente.
I risultati dello studio (150 famiglie arruolate con il 41% dei pazienti dipendenti dai suppor- ti elettromedicali e il 47% classificati dal pe- diatra curante in condizioni cliniche generali gravi) mostrano una significativa riduzione del tasso di ospedalizzazione di questi bambini (58% all’arruolamento e 43% con PACC) e un’altrettanto significativa riduzione della per- dita di giornate lavorative dei genitori superio- ri ai 20 giorni (26% all’arruolamento e 14% con PACC), oltre ad un elevato tasso di gradi-
M. Osti et al. | È applicabile il “case management” all’assistenza pediatrica?
156