PASSO CURE AMICHE DELLA MADRE Passo CAM: Assistere le donne nel travaglio e parto con una

modalità rispettosa della fisiologia e mirata ad un’esperienza positiva della nascita.

Razionale: sono state identificate pratiche di assistenza durante il tra-vaglio-parto e postpartum “Amiche della Madre” che sono importanti per il benessere della madre e la tutela della sua dignità e dei suoi diritti (4). Nel rispetto delle scelte consapevoli della donna, le Cure Amiche

della Madre (CAM) assecondano la fisiologia della nascita e sollecitano un percorso che favorisca l’em-powerment della donna. Queste pratiche facilitano anche l’avvio e il mantenimento dell’allattamento (88).

Le Cure Amiche della Madre riguardano in particolare alcune raccomandazioni base dell’OMS per l’assi-stenza durante il travaglio e parto fisiologici:

1. Assistenza rispettosa: l’insieme delle cure fornite a tutte le donne durante il travaglio e il parto per tutelare la loro dignità, intimità e riservatezza, nel pieno rispetto dei loro bisogni, evitando trattamenti e comportamenti lesivi della loro dignità o del loro benessere, offrendo la possibilità di prendere decisioni consapevoli e di ricevere un sostegno continuo.

2. Comunicazione efficace: una comunicazione tra operatrici/operatori e donne in travaglio che utilizzi una modalità comprensibile, rispettosa delle specificità culturali.

3. Accompagnamento durante il travaglio/parto: la presenza di una persona a scelta della donna durante il travaglio/parto.

4. Strategie di controllo del dolore: alle donne in gravidanza le operatrici e gli operatori dovrebbero illustrare e offrire le opzioni disponibili nel punto nascita per il controllo del dolore con metodi non farmacologici e farmacologici, presentando vantaggi e limiti di ognuno.

5. Mobilità in travaglio e libertà di scelta della posizione del parto: le donne devono avere la possibilità di passeggiare o muoversi durante il travaglio, se lo desiderano, e di trovare posizioni di loro gradimento durante il parto.

6. Bere e mangiare: le donne a basso rischio devono avere la possibilità di bere e mangiare durante il travaglio, se lo desiderano.

TIPO STRUTTURA STANDARD

H C

H C

H C

H C

H = Ospedale C = Comunità

STANDARD RICHIESTI

Per un’esperienza positiva del travaglio/parto, l’OMS raccomanda inoltre: la continuità assistenziale nel rapporto della donna con una sola figura durante il percorso nascita, i sistemi di monitoraggio del trava-glio/parto (documentazione in cartella clinica, audit, feedback) e una procedura per il trasferimento della donna a una struttura a maggiore intensità di cura, se necessario.

Le donne devono essere informate del fatto che l’assistenza nel punto nascita non prevede pratiche cli-niche inappropriate per donne sane (clisma evacuativo, tricotomia, monitoraggio cardiotocografico fetale continuo, rottura delle membrane, episiotomia, limitazione al movimento, posizioni obbligate, ecc.), a meno che non sopraggiungano complicazioni e che il motivo venga loro spiegato.

La tabella nell’Appendice 3 riassume tutte le raccomandazioni dell’OMS sull’assistenza intrapartum per un’esperienza positiva della nascita (6) (vedi Appendice 3).

Attuazione: durante gli incontri in gravidanza o al momento del ricovero, le donne devono rice-vere informazioni sulla possibilità di farsi accom-pagnare da una persona di loro fiducia, di bere e mangiare cibi leggeri durante il travaglio, di pas-seggiare o muoversi durante il travaglio e di assu-mere posizioni di loro gradimento durante il parto, a meno che non sopraggiunga una restrizione per complicanze e che il motivo venga loro spiegato.

Le donne devono ricevere informazioni sulle op-zioni disponibili nel punto nascita per il controllo del dolore (non farmacologiche e farmacologiche) e sui vantaggi e i limiti di ognuna. Il punto nascita deve implementare protocolli specifici per valuta-re il bisogno di ogni donna di alleviavaluta-re il dolovaluta-re,

offrendo modalità naturali che attivino le sue competenze (tecniche di rilassamento e tecniche manuali – raccomandazione n°21 e 22) e/o l’utilizzo di metodi farmacologici (raccomandazione n°19-20).

L’elenco completo dell’OMS, illustrato nella Figura 5, descrive sia le risorse strutturali che quelle di uno staff competente e motivato necessarie durante il travaglio e il parto.

Più in generale, donne, neonate e neonati devono essere trattati con rispetto dei loro bisogni, avendo cura di tutela-re la loro dignità e la loro riservatezza, evitando trattamenti e comportamenti lesivi del loro benessetutela-re. Le donne in gravidanza, le madri e i genitori devono poter prendere decisioni consapevoli. Analoga attenzione va rivolta alle de-cisioni relative al taglio cesareo, la cui indicazione deve sempre rispettare criteri di appropriatezza (163).

TIPOLOGIA DI PERSONALE

D C+ C I COMPETENZE RICHIESTE ALLE OPERATRICI E AGLI OPERATORI

√

√ √

COMPETENZE RICHIESTE

2.3 COORDINAMENTO

Ogni struttura sanitaria/sociosanitaria deve avere un organo in grado di coordinare la protezione, la pro-mozione e il sostegno dell’allattamento, ossia un gruppo di lavoro deliberato dalla direzione aziendale che coinvolga le unità operative che assistono donne in gravidanza, neonati/e e bambini/e fino a 2 anni di età, tipicamente inserite in un Dipartimento Materno-Infantile. Si raccomanda che questa attività sia inserita come responsabilità di un gruppo di lavoro già esistente, in cui siano rappresentati dirigenti dell’area della salute materno-infantile, della qualità, dell’area gestionale aziendale e rappresentanti di gruppi di sostegno fra mamme. Se non esiste già, deve essere istituito un organo a sé stante.

2.4 PROCESSO DI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ

Cambiare le pratiche assistenziali è un processo che richiede tempo. Sono stati sperimentati e documen-tati molti metodi che hanno lo scopo di attuare cambiamenti e costruire sistemi in grado di mantenere nel tempo le modifiche attuate, una volta raggiunto un obiettivo specifico. Migliorare la qualità è un ap-proccio gestionale che i professionisti della salute possono utilizzare per riorganizzare l’assistenza, così da garantire cure ottimali ai pazienti (68). Il processo di miglioramento della qualità può essere definito come una serie di “Azioni sistematiche e continue che portano a un progresso misurabile nei servizi di assistenza sanitaria e nello stato di salute dei pazienti interessati” (70). Il processo di miglioramento della qualità è stato ampiamente studiato e ne esistono modelli avanzati anche in ambito sanitario (tra cui il WHO-Regional Office for South-East Asia (164; 165), l’Institute for Healthcare Improvement (IHI) (166; 167) e il Department for Health and Human Services (168).

I processi di miglioramento della qualità sono ciclici e comprendono i seguenti passaggi:

i. pianificare cambiamenti nella qualità dell’assistenza;

ii. implementare tali cambiamenti;

iii. misurare i cambiamenti nelle pratiche assistenziali e/o risultati;

iv. analizzare la situazione a seguito dei cambiamenti apportati e intraprendere nuove azioni per migliorare ulteriormente le pratiche oppure per mantenerle invariate e stabili nel tempo.

TIPO STRUTTURA STANDARD

H C

CAM.1 Almeno l’80% delle donne in gravidanza che hanno effettuato almeno due visite e/o almeno l’80% delle donne in gravidanza che sono ricoverate in reparto confermano di aver avuto una conversazione con un’operatrice/un operatore sulle pratiche pre-viste per un’esperienza positiva della nascita (le Cure Amiche della Madre).

H

H

H

CAM.4 Almeno l’80% delle madri che hanno partorito nella struttura confermano che ope-ratrici e operatori hanno seguito le raccomandazioni base dell’OMS per l’assistenza durante il travaglio e parto fisiologici (accompagnamento da parte di una persona scelta dalla donna, strategie di controllo del dolore, mobilità in travaglio e libertà di scelta della posizione del parto).

H = Ospedale C = Comunità

STANDARD RICHIESTI

Nel modello proposto dall’Institute for Healthcare Improvement, questi passaggi sono chiamati plan, do, study e act (PDSA), ovvero pianificare, fare, valutare e agire, e sono illustrati nella Fig. 6.

Nel contesto della Baby Friendly Initiative (BFI) è possibile utilizzare un ciclo PDSA per migliorare la realiz-zazione di ciascuno dei Dieci Passi. L’applicazione della metodologia di miglioramento della qualità è im-portante soprattutto per i Passi che la struttura ha riscontrato essere particolarmente complessi e per gli standard richiesti che ancora non sono stati raggiunti. Le intervsite alle madri e alle donne in gravidanza sono particolarmente ricche di informazioni per la “la misurazione e il miglioramento della qualità dei ser-vizi sanitari in un’ottica patient-oriented che mette in evidenza la centralità del ruolo del paziente” (169).

L’approccio per il miglioramento della qualità è strettamente connesso alla BFI. Il modello proposto può essere associato ad altre iniziative che la struttura ha già intrapreso per il miglioramento della qualità dell’assistenza materno-infantile.

Indipendentemente dal modello di miglioramento della qualità che viene utilizzato, è importante prendere in considerazione i seguenti principi chiave:

- sequenza di pianificazione-azione di miglioramento-controllo: è fondamentale che il team di lavoro si muova con queste modalità;

- partecipazione attiva delle operatrici e degli operatori del percorso nascita: si richiede a queste opera-trici e questi operatori di valutare le proprie pratiche per individuare quelle che necessitano di modifi-che; il personale che presta servizio quotidianamente nel percorso nascita è quello che conosce meglio i punti di forza della struttura, così come le criticità;

- impegno del personale dirigente: la direzione strategica, i capi dipartimento ed altre figure leader devono credere nell’importanza dell’importanza della protezione, della promozione e del sostegno dell’allattamen-to. Devono lavorare per ottenere alti tassi di avvio e di mantenimento dell’allattamento esclusivo. Devono inoltre incoraggiare le operatrici e gli operatori del percorso nascita a ottimizzare le loro pratiche assi-stenziali, facilitando e sostenendo attivamente gli eventuali cambiamenti necessari. I responsabili delle strutture svolgono inoltre un ruolo fondamentale nell’attuazione delle procedure di gestione organizzativa;

- coinvolgimento delle madri e famiglie: attraverso audit interni e item specifici;

- misurazione e analisi dei progressi nel tempo: utilizzare i dati di monitoraggio consente di identificare eventuali problemi e quindi di adottare soluzioni mirate per risolverli. La struttura deve scegliere alcuni indicatori di misura oltre agli indicatori sentinella (avvio dell’allattamento, tasso di allattamento esclu-sivo durante la degenza, tasso di allattamento sotto i sei mesi);

- monitoraggio e valutazione esterna: i sistemi di monitoraggio della qualità verificati con regolarità da

Figura 6 - Illustrazione delle quattro fasi del miglioramento della qualità

PIANIFICARE

VALUTARE AGIRE -

MODIFICARE/ADATTARE FARE -