METODICHE CHIRURGICHE
4. nei pazienti con condizioni cliniche stabili e funzione ventricolare
conservata.
VV
Prelievo di vena grande safena con tecnica mininvasiva
In questi anni (in U.S.A.)si sta sperimentando una nuovissima tecnica per l’asportazione di vena grande safena con
tecnica mininvasiva. Questa metodica (ancora sperimentale e praticata in pochissimi ospedali del mondo) consiste nel prelevare la grande safena (da utilizzare per il bypass) senza incidere per intero la superficie antero-mediale della gamba, utilizzando solo due piccoli fori d’estrazione, in alto medialmente alla tibia, e in basso, sempre medialmente alla tibia(questa tecnica veniva già usata per l’asportazione standard di vena safena per cause vascolari) . La mininvasività di questa tecnica presenta numerosi vantaggi dal punto di vista riabilitativo, estetico, psicologico e settico(12), anche se però necessita di costi elevati ed ha una lista con numerose controindicazioni. Nel prossimo capitolo, tratteremo nel dettagli, i vantaggi riabilitativi.
Off-Pump
Da circa 6 anni, si è diffusa una nuova tecnica: l’off-pump. Con tale termine si indica l’assenza della circolazione extracorporea negli interventi di rivascolarizzazione miocardia. In realtà il bypass aortocoronarico è nato come intervento a cuore battente intorno agli anni ’60, ma tale metodica fu quasi
completamente abbandonato negli anni successivi, per il crescente miglioramento delle tecniche di CEC e di protezione miocardica. Alla fine degli anni ’90 vi è stato un rinnovato interesse grazie alle conquiste tecnologiche. La tecnica viene utilizzata quando la metodica mininvasiva, da sola, non è sufficiente (es. nel caso che l’arteria da trattare non sia raggiungibile con un taglio ridotto) e quando quella tradizionale è pericolosa (es perché il paziente non sopporterebbe la CEC).(7) L’off-pump prevede un’incisione sul torace attraverso cui si raggiunge il cuore dopo aver spostato le coste. Il cuore, però, non viene fermato, ma solamente stabilizzato con particolari strumenti che ne arrestano il movimento , esclusivamente nell’area in cui si deve intervenire. L’operazione è eseguita in anestesia generale.
Controindicazioni:
1. interventi in emergenza-urgenza con instabilità emodinamica ed elettrica; 2. significativa compromissione della funzione ventricolare;
3. associazione di altre patologie; 4. cardiomegalia;
5. grave alterazione dell’anatomia coronaria (decorso e parete).
Complicanze legate all’intervento:
1. ischemia miocardia intraoperatoria;
2. modificazioni emodinamiche legate alla tecnica chirurgica.
Vantaggi:
1. riduzione dei danni neurologici; 2. minor danno del miocardio;
3. riduzione del sanguinamento postoperatorio;
4. riduzione delle complicanze respiratorie grazie al minor tempo di ventilazione meccanica postoperatoria;
5. preservazioni della funzione renale;
6. facilitazione dell’analgesia e dell’equilibrio idrico nel postoperatorio per la mancata attivazione del complemento e, quindi ,della risposta sistemica di tipo infiammatorio.
Port-access system
Tale metodo provvede alla CEC ed alla protezione miocardica cardioplegica con una tecnica alternativa che comporta minor invasività chirurgica, spesso usato come supporto e perfezionamento della chirurgia mininvasiva effettuato con video-assistenza robotica.
Descrizione dell’intervento:
L’approccio al cuore è ottenuto tramite una minitoracotomia di soli 5-7 cm effettuata al quinto
spazio intercostale, nel quale viene posto un retrattore per tessuti molli al fine di creare la cavità di lavoro.
Un videotoracoscopio viene inserito nel torace attraverso un’incisione del diametro di un cm al quarto spazio intercostale. Questo strumento è collegato ad un monitor posto davanti al chirurgo che ingrandisce il campo operatorio di circa dieci volte migliorando, così, la precisione di tutte le procedure chirurgiche. L’operatore, infatti, lavora sia tramite la visuale diretta attraverso la cavità del lavoro, sia avvalendosi della visuale ad alto ingrandimento e precisione offerta dal monitor.
Le procedure chirurgiche sono analoghe a quelle della chirurgia tradizionale, ma gli strumenti utilizzati sono più lunghi rispetto a quelli classici per permettere al chirurgo di lavorare agevolmente attraverso la piccola incisione. Il paziente viene collegato alla macchina cuore-polmoni tramite un sistema di cannule e cateteri che drenano il sangue venoso dal corpo e dopo la sua ossigenazione lo reinseriscono nella circolazione sistemica. Un catetere inserito nell’arteria
femorale occlude il bulbo aortico e somministra, inoltre, la soluzione cardioplegica, attraverso la quale il cuore viene paralizzato per consentire l’intervento chirurgico.(3)
Vantaggi:
1. estetico:nel Port-access la cicatrice operatoria è minima ed in posizione laterale poco visibile, in particolare nelle donne, dove viene mascherata della mammella;
2. diminuzione del sanguinamento postoperatorio; 3. diminuzione dei tempi di degenza.
Svantaggi:
1. malattie dell’aorta toraco-addominale e dei vasi periferici: non permettono la cannulazione femoro-femorale per la circolazione extracorporea;
2. ipertensione polmonare severa;
3. insufficienza aortica e aneurisma dell’aorta ascendente: rende difficoltosa l’occlusione del bulbo aortico e la somministrazione della cardioplegia; 4. obesità grave: rende impossibile l’approccio alla cavità toracica con una
minitoracotomia laterale.(10)
Chirurgia robotica
Negli ultimi anni la chirurgia cardiaca mininvasiva si sta rapidamente diffondendo presso i principali centri cardiochirurgici,anche grazie ai sostanziosi investimenti da parte dell’industria, mirati allo sviluppo e all’intruduzione, nella pratica chirurgica, di nuovi e più evoluti strumenti e di sistemi innovativi, volti a rendere le metodiche mininvasive più agevoli, praticabili e trasferibili ovunque. In questo contesto, accanto al progressivo e promettente sviluppo di efficaci
tecniche chirurgiche realizzate mediante mini-accessi, delle quali la minitoracotomia rappresenta un valido e funzionale esempio, si inserisce anche l’impiego sempre maggiore della tecnologia robotica, da qualche anno applicata con successo per il trattamento di alcune patologie cardiache(8). Questa nuova e avanzata tecnologia ha rappresentato un importante elemento innovativo che ha aperto la strada ad un nuovo tipo di chirurgia, nella quale il chirurgo può eseguire interventi complessi e di estrema
precisione agendo su strutture di ridotte dimensioni, limitando al minimo il traumatismo operatorio, senza peraltro penalizzare la qualità dell’atto terapeutico. Il progressivo sviluppo tecnologico (con l’introduzione di sistemi di ricostruzione tridimensionale delle immagini e di controllo vocale degli strumenti), ha
permesso il superamento di alcune limitazioni di ordine pratico, quali la diffficoltà per il chirurgo di operare in piccoli spazi, il tremore intenzionale e la visione endoscopica bidimensionale, permettendo allo stesso di eseguire in tempo reale, efficaci e sicuri interventi teleguidati, attraverso la manipolazione di appositi comandi anche a distanza dal tavolo operatorio, sfruttando un’ottima visione operatoria tridimensionale.
Questo tipo di chirurgia mininvasiva è stata impiegata con successo in alcuni casi di rivascolarizzazione coronaria.
In base a questi presupposti e alle enormi potenzialità di questa tecnica chirurgica rivoluzionaria, si intuisce come la chirurgia robotica possa rappresentare in un prossimo futuro, una strategia terapeutica mininvasiva qualitivamente valida e
sicura per il trattamento di molte patologie cardiache, anche se attualmente la sua applicazione è limitata a selezionati tipi
di pazienti.
La chirurgia robotica consiste nell’eseguire un intervento endoscopico con l’aiuto di un robot- chirurgico:attraverso 3 piccoli buchi nel torace (diametro circa 1.5 cm), tre braccia meccaniche computerizzate
eseguono l’intervento sotto il controllo di un operatore seduto ad una consolle a pochi metri di distanza.
Questa nuovissima tecnologia permette già oggi di eseguire parti di intervento (in alcuni casi interventi per intero) senza aver bisogno di aprire il torace.(8)
Vantaggi (3)
1. minor dolore postoperatorio; 2. quasi totale assenza di cicatrici; 3. minor sanguinamento operatorio
e postoperatorio;
4. rapido decorso alla dimissione.
Svantaggi (3)
1. maggior durata dell’operazione;
2. complicanze legate al tempo di anestesia; 3. “ “ alla CEC;
Bibliografia
(1)“Semeiotica Medica” ; Ed. Piccin Edizione 2004 ; G.Fradà/G.Fradà ; 351-359 (2)“Malattie del Cuore e dei vasi” ; Ed. McGRW-HILL Edizione 3° Edizione 2003 ; Sergio Dalla Volta/Luciano Daliento/Renato Razzolini ; 189-204
(3)Vanermen H., Farhat F., Wellews F., De Geest R., Degrieck I., Van Praet F.,Vermeulen Y.; Minimally invasive video-assisted surgery:From port acces
towards a totallyendoscopicprocedure.; J.CardSurg.2000Jan-Feb;
15(1):51-60.
(4)Grenade T.; Minimally cardic surgery.;RevMed Liege.1998 Feb;53(2):71-6
(5)Boodhwani M., Ruel M., Mesana TG, Rubens FD ; Minimally invasive direct
coronary artery bypass for the treatment of isolated disease of the left anterior descending coronary artery ;Can J Surg 2005 Aug;48(4):307-10
(6)Farhat F., Metton O., Jedagen O., Benefits and complications of total sternotomy
and ministernotomy in cardiac surgery., Surg Thecnol Int. 2004;13:199-2005
(7)Syed AU, Elsayed E, Nemlander A., Off-pump versus on-pump coronary artery
bypass surgery and postoperative pulmunary disfunction.,Cardiothorac Vasc
Anesth. 2005 Oct;19(5):703
(8)Mishra YK. Wasir H., Sharma M., Aharma KK., Metha Y.,Trehan N., Robotically
enhanced coronary artery bypass surgery.,Indian Heart J. 2004 nov-dec;56(6):622-7
(9)Venermen H.,What is minimally invasive cardiac surgery?, J Card Surg. 1998 Jul;13(4):268-74.
(10)Citterio E., Manasse E., Pilato E., Eusebio A., BanderaA., Gallotti R., Port-acces
cardiac surgery:clinical experience with firts 50 cases.,Ital Heart J 2001 Dec;
“(12):904-9
(11)www.cardiochirurgia.org
(12)Bonde P , Graham AN , MacGowan SW , Endoscopic vein Harvest:advantages
CAPITOLO 4