NELL'ADENOCARCINOMA DEL PANCREAS LOCALMENTE AVANZATO
5.2 Pazienti e metod
Dal Maggio 2008 all'Aprile 2014, presso la U.O. Chirurgia Generale e Trapianti e la U.O. Oncologia Medica, sono stati arruolati 63 pazienti affetti da adenocarcinoma del pancreas localmente avanzato o borderline resectable.
I criteri di inclusione nello studio sono:
• stadio clinico III (T4, ogni N, M0); casi selezionati di stadio II borderline resectable (T3, ogni N, M0). Diagnosi citologica, istologica, strumentale con caratteri radiologici tipici per adenocarcinoma duttale ed alterazione tipica dei markers oncologici (Ca 19.9, CEA)
• ECOG Performance Status 0-1 • Età 18-75
• Buona funzione midollare, epatica e renale.
La polichemioterapia impiegata è stata FOLFIRINOX modificato.
Team multidisciplinare di valutazione dell'arruolamento e delle successive ristadiazioni di malattia: Chirurgo, Oncologo, Radiologo.
Consenso informato specifico del protocollo.
Uso dei criteri RECIST (EORTC-NCI, 2000) ad ogni stadiazione radiologica della malattia. Iter terapeutico ideale: arruolamento; esecuzione di 4 cicli di polichemioterapia nell'arco di 8 settimane; ristadiazione mediante TC torace-addome a strato sottile trifasica; ulteriore esecuzione di 4 cicli di polichemioterapia e quindi ristadiazione di malattia mediante TC torace-addome a strato sottile trifasica.
In caso di tossicità il numero dei cicli e la loro frequenza può essere soggetta a variazione sotto controllo oncologico.
In caso in cui vi sia la progressione della malattia (incremento dimensionale locale o comparsa di malattia metastatica), il paziente viene inviato a radioterapia/trattamento palliativo.
In caso di stabilità di malattia o di sua riduzione dimensionale, il paziente viene candidato a laparotomia: nel caso in cui la fase esplorativa dell'intervento non documenti la presenza di malattia extrapancreatica (metastatica), il paziente viene sottoposto ad una resezione pancreatica ad intento curativo.
5.3 Risultati
Tra il Maggio 2008 ed l'Aprile 2014, 63 pazienti sono stati arruolati nello studio. L'età media era di 59.7 ± 8.5 anni. Le femmine erano 37 ed i maschi 26.
Dei 63 pazienti arruolati, 37 di essi (58.7%), al termine della valutazione multidisciplinare, sono stati sottoposti ad intervento chirurgico, in seguito alla riduzione od alla stabilità della malattia.
In particolare, 21 pazienti (33.3%) hanno dimostrato riduzione dimensionale della lesione primitiva allo studio TC di ristadiazione post-chemioterapia o riduzione marcata dei markers sierologici di malattia (Iconografia: Figure 6-9).
14 pazienti hanno dimostrato progressione di malattia e quindi sono stati inviati a trattamento chemio-radioterapico. 12 pazienti risultano ancora in corso di valutazione per chemioterapia in itinere (Tabella 5.1).
Tabella 5.1 – RISPOSTA DEI PAZIENTI AL TRATTAMENTO NEOADIUVANTE
Endpoint primario (numero di pazienti che hanno dimostrato risposta alla chemioterapia): 37/63 (58.7%), con 21/63 (33.3%) riduzione dimensionale del tumore.
Caratteristiche dei pazienti sottoposti a laparotomia:
• età media 59.1 ± 9.1 anni; femmine 24/37 (64.8%)
• comorbidità alla diagnosi: 14/37 pazienti (37.8%) (diabete mellito 2, 4 pazienti; epatopatia HBV/HCV-correlata, 3 pazienti; ipertensione arteriosa, 3 casi; BPCO, deficit fattore V Leiden, 1 paziente; pregresso abuso di sostanze, 2 pazienti)
• pazienti sintomatici: 18/37 (48.6%)
• ittero come segno di presentazione della malattia: 14 pazienti (37.8%) • diarrea come segno di presentazione della malattia: 6 pazienti
• anamnesi di posizionamento di stent biliare per palliazione ittero: 9 pazienti
• anamnesi di precedente chirurgia palliativa dell'ittero (epaticodigiunoanastomosi / drenaggio biliare): 5 pazienti
• anamnesi di precedente chirurgia palliativa per permettere il transito digestivo superiore degli alimenti (gastroenteroanastomosi): 2 pazienti (entrambi i casi hanno avuto associata un'epaticodigiunoanastomosi).
La diagnosi di adenocarcinoma è stata citologica/istologica in 11 pazienti e strumentale in 26 casi.
La malattia si presentava in stadio clinico T3 borderline resectable in 4 pazienti e stadio clinico T4 in 33 pazienti (89.1%).
I casi cT3 erano dovuti ad interessamento della vena mesenterica superiore.
I casi cT4 erano dovuti a presenza o coesistenza di: abutment tripode celiaco, 5; encasement tripode celiaco, 5; abutment arteria epatica, 2; encasement arteria epatica, 4; abutment arteria mesenterica superiore, 13; encasement arteria mesenterica superiore, 10.
Il numero medio di cicli di FOLFIRINOX modificato eseguiti considerando tutti i pazienti è stato 7.2 ± 2.5.
Il numero medio di cicli di FOLFIRINOX modificato eseguiti nella coorte di pazienti candidati a chirurgia è stato 7 ± 1.9.
Dei 37 pazienti sottoposti a laparotomia, in 8 casi (21.6%) è stata documentata malattia extrapancreatica (M1) e pertanto l'intervento si è concluso alla fase esplorativa (in un caso è stata eseguita una gastroenteroanastomosi); negli altri 29 pazienti è stato invece possibile eseguire una resezione pancreatica con intento curativo.
Endpoint secondario (numero di pazienti sottoposti a resezione con intento curativo sul totale dei pazienti sottoposti a laparotomia): 29/37 (78.3%), ovvero 29/63 (46%).
Tipologie di resezioni pancreatiche eseguite:
• duodenocefalopancreasectomia (DCP): 6 pazienti • pancreasectomia totale (PT): 22 pazienti
• pancreasectomia sinistra (PS): 1 paziente Chirurgia associata alla resezione pancreatica:
Tipologie di resezioni vascolari eseguite:
• asse venoso porto-mesenterico (AVPM): 27 segmenti resecati • arteria mesenterica superiore (SMA): 14 segmenti
• tripode celiaco (CT): 2 segmento • arteria epatica (HA): 9 segmenti
• vasi extrapancreatici (vena renale sinistra VRSX, vena cava VC): 4 segmenti
Complessivamente il numero di segmenti vascolari resecati nei 29 pazienti operati con intento radicale è stato di 56 segmenti (circa 2 segmenti/paziente). Due pazienti non hanno richiesto l'esecuzione di una resezione vascolare.
Le tipologie di resezioni eseguite (singolo segmento/multisegmentarie) sono così ripartite:
• singolo segmento: 7 pazienti (in tutti questi casi si è trattato dell'AVPM) • multisegmentarie: 20 pazienti
o VMS + SMA: 6
o AVPM + HA: 4 (in un caso sono stati resecati due segmenti di arteria epatica) o AVPM + CT: 2
o AVPM + SMA + HA: 4 o AVPM + SMA + VRSX: 3 o AVPM + SMA + VC: 1
Le tipologie di ricostruzioni vascolari eseguite sono state: Diretta: 36 casi
Jump graft: 18 casi Sutura: 1 caso
20 volte i vasi splenici sono stati utilizzati, sia come jump graft sia in via diretta mediante rotazione, per rivascolarizzare i vasi resecati.
Il volume medio di sangue perso intraoperatoriamente (mL) nel corso degli interventi resettivi è stato 843 ± 676.
Analizzando i decorsi post-operatori dei pazienti sottoposti a resezione pancreatica, almeno una complicanza medica si è verificata in 17/ 29 pazienti (58.6%).
La tipologia delle complicanze mediche è stata:
• Infettiva: 13 casi (76.4%) • Cardiologica: 1
• Polmonare: 2 (11.7%) • Neurologica: 1
• Altro: 2
La classificazione secondo i criteri di Clavien-Dindo delle complicanze mediche è stata:
• I: 1 • II: 15 • III: 1 • IV: 0 • V: 2
Nei pazienti sottoposti a resezione pancreatica, almeno una complicanza chirurgica si è verificata in 8/29 pazienti (27.5%).
La tipologia delle complicanze chirurgiche è stata:
• Raccolta addominale: 2 casi
• Fistola pancreatica: 1 (grado ISGPF: A) • Deiscenza anastomotica: 1
• Perforazione intestinale: 3 • Ischemia intestinale: 1
• II: 2 • III: 1 • IV: 4 • V: 1
Il numero di pazienti che sono stati affetti sia da una complicanza medica sia da una complicanza chirurgica è stato di 6 (20.6%)
La mortalità perioperatoria è stata pari al 10.3% (3/29 pazienti).
Il numero medio di sacche di globuli rossi concentrati trasfuse nel periodo post-operatorio è stato di 1.5 ± 2.5.
Il numero medio di giorni di degenza nei pazienti resecati è stato di 18 ± 11.
Pazienti sottoposti a secondo ricovero ospedaliero nel gruppo di pazienti operati: 4 pazienti (intervento palliativo dei sintomi: 1; occlusione intestinale: 1; chiusura stomia: 1; patologia polmonare: 1).
L'esame istologico definitivo ha documentato:
• Adenocarcinoma duttale: 22 casi
• Adenocarcinoma duttale su IPMN: 5 casi • Carcinoma adenosquamoso: 2 casi
La stadiazione patologica della malattia (pTNM) nei 29 pazienti sottoposti a resezione pancreatica è stata quella illustrata in Tabella 5.2 :
Tabella 5.2 ‒ STADIAZIONE PATOLOGICA DEI PAZIENTI. T0 1 T1; T2 0 T3, N0, M0 4 T3, N1, M0 17 T4, N0, M0 1 T4, N1, M0 6
Il grading del tumore nei tumori resecati (secondo la classificazione WHO) è stato: Gx 1, G1 0, G2 20, G3 8.
Il numero medio di linfonodi asportati negli interventi resettivi è stato di 73.4 ± 30.
Il numero medio di linfonodi metastatici documentati nei pezzi operatori negli interventi resettivi è stato di 5.5 ± 2.7.
La ratio linfonodale media (numero linfonodi positivi / numero linfonodi negativi) è stata del 6.8%.
L'infiltrazione vascolare è stata confermata dall'anatomopatologo (indipendentemente dal tipo di vaso) in 13 pazienti (13/29: 44.8%).
Il tipo di vaso infiltrato con le relative frequenze è:
• AVMP: 12 (12/27 segmenti venosi resecati = 44.4%) o Avventizia 0
o Media 7 o Intima 5
• SMA: 3 (3/14 segmenti di SMA resecati = 21.4%) o Avventizia 3
• CT: 1 (1/2 = 50% segmenti di tripode resecati) o Avventizia 1
o Avventizia 1 o Media 1 o Intima 1 • VRSX, VC: 1, 1
Il numero di pazienti che sono stati sottoposti a chemioterapia adiuvante (Gemcitabina) post- chirurgia resettiva del tumore primitivo: 18/29 (62%).
La sopravvivenza mediana globale (OS) a partire dall'inizio della chemioterapia neoadiuvante di tutti i pazienti inclusi nello studio è risultata di 16.4 mesi (Figura 5.1).
La sopravvivenza mediana globale (OS) a partire dall'inizio della chemioterapia neoadiuvante dei pazienti resecati è risultata di 19 mesi (Figura 5.2).
La sopravvivenza mediana a partire dall'intervento chirurgico nei pazienti sottoposti a resezione del tumore primitivo è stata di 11.4 mesi (Figura 5.3).
Figura 5.1 ‒ CURVA DI KAPLAN-MEIER: OVERALL SURVIVAL INTERA COORTE DEI PAZIENTI (MEDIANA: 16.4 MESI).
FIGURA 5.2 ‒ CURVA DI KAPLAN-MEIER: OVERALL SURVIVAL PAZIENTI RESECATI (MEDIANA: 19 MESI).
FIGURA 5.3 ‒ CURVA DI KAPLAN-MEIER DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A RESEZIONE DEL TUMORE PRIMITIVO (MEDIANA: 11.4 MESI).
CAPITOLO VI : DISCUSSIONE
I pazienti arruolati nello studio sono stati 63.
L'età media della popolazione totale dei pazienti è stata di quasi 60 anni, ai limiti bassi delle decadi maggiormente interessate dall'adenocarcinoma duttale. Nella coorte dei pazienti, 15/63 (24%) risultano di età compresa tra i 50 ed i 60 anni e 7/63 (11%) risultano addirittura sotto i 50 anni. Quindi 1/3 circa dei pazienti si colloca sotto i 60 anni. Non è noto se questa sia una distribuzione casuale oppure sia un dato associato ad un comportamento particolarmente aggressivo della neoplasia in termini di insorgenza e presentazione biologica e clinica.
Certamente, il dato dell'età rappresenta spesso per l'équipe medica che segue il paziente affetto da malattia localmente avanzata un elemento da considerare nella decisione terapeutica: spesso infatti essa determina il "coraggio terapeutico" di intraprendere, assieme al paziente, un percorso neoadiuvante, proprio per far fronte ad una malattia che viene diagnosticata ad età "premature" e che quindi sconvolge la vita delle famiglie.
Il rapporto maschi femmine nell'intera nostra coorte risulta 26/37, con lieve prevalenza del sesso femminile.
Dei 63 pazienti arruolati, 37 sono stati indirizzati alla chirurgia per riduzione o stabilità di malattia; 14 pazienti hanno dimostrato progressione di malattia e quindi sono stati inviati al trattamento radioterapico. 12 pazienti risultano ancora in corso di valutazione per chemioterapia in itinere.
Valutando l'endpoint primario ovvero il numero di pazienti che hanno dimostrato risposta alla chemioterapia, risulta che 37/63 (58.7%) pazienti hanno dimostrato risposta. Con tale accezione, si comprendono sia i pazienti che hanno dimostrato riduzione dimensionale della neoplasia sia pazienti in cui è stata dimostrata la stabilità della malattia.
La stabilità di malattia, in considerazione dell'elevatissima aggressività biologica dell'adenocarcinoma duttale pancreatico, è da considerarsi un successo terapeutico: lo stesso intervallo di tempo in cui viene eseguito il trattamento neoadiuvante deve essere infatti rapportato a quella che è la storia naturale della malattia in assenza di trattamento, che può essere molto breve (arco di mesi). Il paziente viene messo al corrente di ciò nel consenso informato stesso al trattamento neoadiuvante, che potrebbe non essere in grado di arrestare la malattia nella progressione.
E' da sottolineare che, al di fuori di un tale studio clinico, questi pazienti non avrebbero mai accesso ad alcun trattamento chirurgico resettivo.
Paragonando la nostra esperienza con quella dei gruppi statunitensi precedentemente menzionati, l'esperienza del gruppo dell'Università di Miami (75) dimostrava, nel gruppo dei pazienti "primary unresectable" di 14 casi, 7 risposte radiologiche (50%) di cui 5 risultavano successivamente in resezioni R0.
L'esperienza del gruppo dell'Università di Pittsburgh (76) dimostrava una risposta in 13/21 (62%) pazienti trattati di cui 8 risultavano successivamente in resezioni R0.
In merito dunque a l'endpoint primario dello studio, in base ai criteri RECIST di giudizio, i tassi di risposta della nostra popolazione sono paragonabili a quelli ottenuti in altre popolazioni di pazienti, sottolineando la riproducibilità dell'effetto della polichemioterapia del FOLFIRINOX.
In questa ottica, la risposta clinica dimostrata della neoplasia rappresenta di per sé un importante passo terapeutico, anche di ordine speculativo, circa l'effetto delle polichemioterapie nell'adenocarcinoma duttale.
La comprensione dell'intimo meccanismo di azione dei chemioterapici di "seconda generazione" post-Gemcitabina rappresenta certamente un fronte di ricerca che attualmente risulta in fermento. La definizione della farmacoresistenza alla gemcitabina ed alle molecole ad essa correlate rappresenta a sua volta un campo in continua espansione, anche nella forma della farmacogenetica, indicando di aggredire il tumore su altre vie molecolari (Castellanos, et al., 2013) (Penchev, et al., 2012) (Pedersen, et al., 2013) (77) (78).
Quindi, 37/63 pazienti sono stati candidati all'intervento chirurgico. Non dedichiamo ulteriore approfondimento in questa sede alla coorte dei pazienti il cui iter terapeutico è la chemioradioterapia in quanto strettamente specialistico.
Gruppo dei "pazienti chirurgici"
I 37 pazienti sono stati ricoverati per essere sottoposti a laparotomia ed, eventualmente, a resezione con intento curativo, qualora la malattia non fosse stata ad estensione extrapancreatica.
L'età media di questo gruppo era di 59 anni, statisticamente non differente in modo significativo da quella della popolazione generale dei pazienti arruolati.
In 14/37 (37.8%) pazienti erano presenti comorbidità; in particolare, 3 pazienti erano portatori di virus HBV/HCV e 4 pazienti erano diabetici.
14/37 (37.8%) pazienti sono erano divenuti itterici a causa della neoplasia ed erano stati sottoposti a stenting della via biliare od a by-pass biliare chirurgico per trattare l'ittero e permettere l'inizio della chemioterapia.
L'elevata prevalenza dell' ittero come sintomo di presentazione è in relazione con la sede di insorgenza della neoplasia e quindi con la possibilità che questa si configuri come localmente avanzata al momento della diagnosi. Anche la distribuzione delle frequenze delle tipologie di interventi chirurgici resettivi eseguiti rispecchia questo dato clinico.
In 6/37 (16%) pazienti la diarrea è stata il primo sintomo di presentazione clinica della malattia. Si configura come segno specifico di questa coorte di pazienti, perché l'infiltrazione del plesso nervoso mesenterico da parte della neoplasia può determinare questo segno. Di questi 6 pazienti, 5 sono stati sottoposti a resezione pancreatica, mentre in un caso si è documentata malattia metastatica all'atto operatorio e dunque non è stata eseguita la resezione. Analizzando l'esito operatorio di questi cinque casi, si osserva che tutti sono andati incontro a resezione della vena mesenterica superiore interessata dalla neoplasia, di cui in 2 casi in associazione con l'arteria mesenterica superiore ed in un caso in associazione con l'arteria epatica. In tutti i casi, allo studio anatomopatologico, la parete vascolare risultava indenne da infiltrazione neoplastica, anche a livello della tonaca avventizia, nonostante in sede intraoperatoria il tessuto perivascolare non fosse distinguibile da tessuto patologico. In tutti i casi viene descritta dall'anatomopatologo l'infiltrazione perineurale.
Questi rilievi sottolineano l'importanza della diffusione perineurale da parte della malattia, che, forse, da un punto di vista prognostico rappresenta il fattore biologico più importante. Solo 2 pazienti risultavano precedentemente sottoposti ad intervento di gastro- enteroanastomosi a causa di subocclusione della via digestiva superiore. La bassa frequenza della subocclusione della via digestiva superiore, in questo gruppo selezionato di pazienti, si può giustificare con la tendenza della neoplasia ad avere una crescita "a manicotto" attorno ai grossi vasi mesenterici, lungo la via perineurale e linfatica e, non infrequentemente, con
digitazioni di propagazione dentro la radice mesenterica. La compressione della terza e quarta porzione duodenale può verificarsi solo nei casi di massivo impegno della radice mesenterica. Anche a livello celiaco, la malattia "localmente avanzata" tende a conformarsi come una colata linfangitica attorno ai vasi, con relativo rispetto degli organi cavi.
Per quanto riguarda la diagnosi di natura clinica preoperatoria, ad oggi, nel gruppo di pazienti sottoposti a laparotomia, in 26 casi la diagnosi è stata posta per via strumentale ed in 11 casi per via citologica/istologica. Attualmente, la combinazione di un protocollo TC a strato sottile con tecnica trifasica mirata al parenchima pancreatico e dei valori dei markers Ca 19.9 e CEA consente la diagnosi di adenocarcinoma duttale senza ricorrere alla biopsia od all'agoaspirato nella maggior parte dei casi, a fronte delle potenziali complicanze che queste tecniche recano con sè. Considerando il setting neoadiuvante su una malattia non ancora extrapancreatica, l'evitare il seeding neoplastico lungo il tragitto di campionamento appare fondamentale. 33/37 pazienti risultavano affetti da malattia clinicamente stadiata come T4. In 4 casi la malattia risultava allo stadio T3.
Confrontando questa esperienza con i lavori statunitensi, Hosein (75) definisce, nel suo gruppo di pazienti, "non resecabili" questi pazienti: 4 pazienti affetti da malattia "borderline resectable" per "short encasement" dell'asse venoso mesenterico, 1 paziente con "long segment encased" sulla vena mesenterica superiore, 3 pazienti con encasement dell'arteria mesenterica superiore, 2 pazienti con encasement dell'arteria epatica, 3 pazienti affetti da encasement del tripode celiaco e 5 pazienti con encasement del confluente mesenterico- portale.
Nello studio di Hosein, tra i pazienti resecati risulta un solo caso di resezione dell'arteria mesenterica superiore ed un solo caso di resezione dell'arteria epatica.
Il report del gruppo di Pittsburgh (76) è lacunoso su questa informazione.
Attualmente lo studio prospettico ha fino ad ora prevalentemente reclutato pazienti affetti da malattia "primary unresectable", con netta prevalenza di interessamento arterioso rispetto al solo interessamento venoso. L'esperienza clinica del Centro, ad alto volume, consente di attribuire una "primary resectability" a casi che altrimenti verrebbero classificati come "borderline resectable" o "primary unresectable" in altri contesti (tipicamente l'abutment e
l'encasement dell'asse venoso). Questo aspetto rappresenta un elemento di interesse per questa coorte di pazienti e per lo studio in sè e ne caratterizza, a nostro parere, la sua unicità.
Il numero medio di cicli chemioterapici con FOLFIRINOX non differisce tra l'intera popolazione dei pazienti e quella dei pazienti candidati ad intervento chirurgico.
La tossicità che maggiormente affligge i pazienti è quella ematologica.
Il tempo che usualmente viene scelto per permettere un adeguato recupero sistemico- midollare in previsione di una eventuale chirurgia demolitiva sono circa quattro settimane dall'ultima chemioterapia.
Anche la valutazione del rischio anestesiologico preoperatorio risente della chemioterapia eseguita, ad esempio a causa di eventuali cardiotossicità.
Dei 37 pazienti sottoposti a laparotomia, in 8 casi è stata documentata malattia extrapancreatica e pertanto l'intervento si è concluso alla fase esplorativa; 29 pazienti sono stati sottoposti a resezione pancreatica con intento curativo.
In uno degli otto casi non seguiti da resezione, il paziente è stato sottoposto a gastroenteroanastomosi.
Quindi, l'endpoint secondario, ovvero il numero di pazienti sottoposti a resezione con intento curativo sul totale dei pazienti sottoposti a laparotomia, è risultato di 29/37 (78.3%), ovvero 29/63 (46%).
Confrontando il dato con quello dello studio di Hosein (75), rispetto 18 pazienti totali (14 "primary unresectable" e 4 borderline resectable), gli Autori riportano 8 casi di resezione R0 ed un caso di resezione R1. La percentuale globale di resecabilità è del 50% con un tasso di R0 del 44.4% (8/18). Se rapportiamo il numero totale di pazienti resecati R0 (8) al numero dei pazienti che gli Autori avevano candidato ad intervento chirurgico ("resectable by imaging") ovvero a 10 pazienti, si ottiene 8/10, 80% di tasso di resecabilità. Entrambi i tassi sono in linea con quelli ottenuti dalla nostra esperienza.
Nello studio di Boone (76), in 8/21 pazienti è stata eseguita una resezione R0 ovvero il 38%. Se rapportiamo invece il dato al numero dei pazienti candidati a chirurgia, abbiamo 8/13 ovvero il 61.5%.
Al fine di valutare sia l'endpoint primario che l'endpoint secondario, abbiamo scelto di eseguire confronti con gli studi di Hosein e Boone (75) (76) in quanto entrambi hanno usato il regime FOLFIRINOX, evitando eventuali bias di effetto legati a diverse schedulae terapeutiche riportate in altri studi da altri Autori.
Analizzando il decorso intra-operatorio del nostro gruppo di pazienti, la DCP è stata eseguita in 6 pazienti, la PT in 22 pazienti e la PS in un solo paziente.
La tipologia di resezione pancreatica, così come la sintomatologia clinica di esordio, è certamente dettata dalla sede di insorgenza della neoplasia, ma anche da un altro motivo: il frequente ricorso alla PT trova giustificazione per il fatto che la comparsa di una complicanza tipica della chirurgia pancreatica, la fistola pancreatica, in un paziente sottoposto consensualmente a resezioni vascolari complesse rappresenta un evento potenzialmente mortale. La destabilizzazione della sutura vascolare su terreno di fistola infetta con formazione di pseudoaneurisma o rottura o trombosi vascolare, in un paziente già complesso e delicato, è un evento che deve essere tenuto in prima considerazione. Per tale motivo, si giustifica l'elevata frequenza di scelta della PT rispetto agli altri tipi di intervento.
Come conseguenza della chirurgia estesa, la splenectomia è stata spesso associata (19/29, 65.5%). Naturalmente la vaccinazione del paziente in previsione dell'intervento di splenectomia o dopo di esso è obbligatoria.
La gastrectomia totale (8/29, 27.5%) rappresenta un'estensione clinicamente importante dell'intervento in quanto contribuisce, come abbiamo già visto nella parte delle conseguenze metaboliche dell'intervento, al cambio della qualità di vita del paziente nel post-operatorio. La preservazione di parte o di tutto lo stomaco dipende, naturalmente, sia dal grado di risparmio dell'apporto arterioso (resezione del tripode, contemporanea totalizzazione corpo-caudale con legatura dei vasi splenici), sia, il più delle volte, dal grado di congestione venosa che si delinea in corso di intervento resettivo.
La vena gastrica sinistra ed il suo decorso (afflusso nella vena splenica, nel confluente mesenterico-portale o nel tronco della vena porta) rappresentano un dato anatomico importantissimo da tenere presente durante la fase dissettiva. Un suo coinvolgimento da parte della neoplasia e la concomitante necessità di legare/asportare il peduncolo splenico sono condizioni che spesso richiedono il sacrificio di tutto lo stomaco, perché non è in grado di dare garanzie di vitalità per congestione venosa.
Qualora tecnicamente possibile, si può optare, tuttavia, anche per la ricostruzione o reimpianto della vena gastrica sinistra sull'asse mesenterico.
Su 29 pazienti resecati, solo in due casi non è stata confermata in sede intra-operatoria la necessità di eseguire una resezione vascolare (una DCP ed una splenopancreasectomia sinistra). Ognuno dei 27 pazienti rimanenti è stato quindi sottoposto a resezione di almeno un