Pazienti e metod

.1 Caratteristiche della popolazione 2

Da Marzo 2002 a Marzo 2005, un totale di 63 pazienti, con aneurisma della radice aortica e/o dell’aorta ascendente, associate o meno a insufficienza valvolare aortica (IAo), sono stati sottoposti ad intervento di reimplantation usando la protesi di Valsalva. Tutte le procedure sono state eseguite da uno stesso chirurgo (RDB).

Tutti I pazienti sono stati inclusi, indipendentemente del grado di IAo, età, sesso, comorbidità e diametro dell’aneurisma dell’aorta ascendente. I dati clinici e demografici vengono rappresentati nella tabella 1.

Table 1. Clinical Data

Overall (%)

N. of patients 63

Gender Male (%) 55 (87.3%)

Age, y (range) 54.9+ 14.4 (range 19-76)

Hypertension (%) 42 (66.7%)

Diabetes Mellitus (%) 3 (4.8%)

(%) 11 (17.5%)

Renal insufficiency (%) 2 (3.2%)

P.V.D. (%) 4 (6.3%)

Bicuspid Aortic Valve (%) 9 (12.6%)

Type A dissection (%) 4 (6.3%)

NYHA (%)

II 35 (55.6%)

III 15 (23.8%)

Coronary artery disease

Marfan Syndrome (%) 6 (9.5%)

I 10 (15.9%)

IV 3 (4.7%)

Asc. Ao.=Ascending Aorta; Desc.Ao=Descending Aorta; PVD=Peripheral vascular disease

La valutazione preoperatoria prevede, l’ecocardiogramma transtoracico e/o ascendente e dell’albero coronarico e, nei casi di pazient

Table 2. Echocardiographic data transesofageo, l’angio TAC dell’aorta

i maggiori di 50 anni e/o con antecedenti e fattori di rischio di patologia coronarica, viene eseguita una coronarografia. I dati ecocardiografici preoperatori vengono mostrati nella tabella 2.

Mean+ SD Ejection Fraction % 59.2+ 7.6 Diameter mm Annulus 24.8+3.1 Valsalva sinuses 47.8+7.1 TJ 45.5+6.9 o S Asc. A 49.4+7.7

Grade of Aortic regurgitation (%)

%) %) %) 0-1+ 11 (17.5 2+ 28 (44.4%) 3+ 21 (33.3 4+ 3 (4.8 STJ = sino tion.

L’intervento di r protesi di Valsal o anche eseguito in

pazienti con caratteristiche cliniche di sindrome di Marfan (6, 9.5%) e valvola aortica congenitamente bicuspide (9, 12.5%). La dissezione aortica acuta di tipo A, è stata

un’altra indicazione chirurgi %).

2.2 Tecnica c

La circolazione extracorporea è stata svolta mediante l’incannulazione dell’atrio

cui l’aneurisma dell’aorta ascendente si estendeva all’arco aortico, e anche nei casi di dissezione acuta di tipo A, si è adoperata un’incannulazione periferica come

As. Ao. = Ascending aorta; tubular junc

eimplantation con la va è stat

ca in 4 casi (6.3 hirurgica

destro e dell’aorta ascendente. La temperatura sistemica raggiunta è stata di 32°C. Nei casi in

l’arteri

empre associata, nel nostro centro, la protezione cerebrale mediante l’utilizzo della perfusione selettiva anterograda cerebrale. La suddetta tecnica di protezione del sistema nervoso centrale è stata descritta altrove [13].

La protezione miocardica è stata ef ttuata, in tutti i ante l’infusione

anterograda della card alloide fredda (a 5-10°C), concretamente la

soluzione HTK (Custodiol®). Il ventricolo si pre drenato mediante un vent

inserito attraverso la vena polm superiore di destra.

La procedura chirurgica ti da Davi and Feindel nel loro

articolo originale [14]. viene escissa co te, lasciando i

bottoni coronarici e le c ono quindi passati U di Ethibond

3/0, a livello anulare o della cosiddetta giunzione ventricolo sa in modo

olare aortici. L

sia una dilatazione anulare, si esegue una anuloplastica subcommissurale, mediante la plicazione con punti ad U di Ethibon 2/0, reinforzati con pledget e contropledget, a livello dei triangoli interleaflet, ripristinando la loro altezza normale come descritto da El Khoury et al [15].

La altezza della “gonna” del condotto corrisponde con il suo diametro. Il punto chiave della tecnica chirurgica è il corretto posizionamento delle commissure a livello

a femorale destra o l’arteria ascellare destra. In questi casi la temperatura sistemica raggiunta, monitorata come temperatura nasofaringea, è stata di 26°C. A questa temperatura è stato eseguito l’arresto circolatorio sistemico, permettendo l’esecuzione dell’anastomosi distale come “open anastomosis” senza il clampaggio dell’aorta. In questi casi viene s

fe casi, medi

ioplegia crist

nistro è sem onare

ha seguito tutti gli step descrit d

La radice aortica mpletamen

ommissure. Veng dei punti ad

arterio perfettamente circolare, sotto il piano di inserzione dei lembi valv

’annulus aortico viene quindi misurato, permettendo in questo modo di ottenere la giusta dimensione del tubo di Valsala da adoperare, che deve essere 5 mm più largo rispetto alla dimensione dell’annulus. Ad esempio, se l’annulus misura 25 mm, il tubo di valsala deve essere di 30 cm. Nei casi in cui ci

dell’unione fra la “gonna” del condotto e del resto della protesi, che è standard. Questa unione, ossia il limite della “gonna”, corrisponde con la nuova giunzione sinotubulare. Questo si ottiene misurando la altezza delle comissure dall’annulus al loro limite superiore (Fig 1). I punti ad U anulari sono quindi passati attraverso la protesi, nel punto esatto che permetta il corretto posizionamento del limite superiore delle commissure a livello della neo giunzione sinotubulare, che di solito corrisponde con la base della gonna o leggermente più in alto. Raramente, l’altezza delle commissure può superar

ti, a livello della protesi, tre

su protesi

e l’altezza della gonna; in questi casi il collare della protesi può essere utilizzato per fissare il graft all’annulus. Solitamente, le tre commissure hanno un’altezza diversa, e quella fra i due lembi coronarici è più corta, giacché alla base, è presente il setto muscolare interventricolare che protrude. Vengono disegna

segni equidistanti, che permettono il corretto posizionamento delle commissure, e a livello di quello che corrisponde la commissura fra lembo coronarico sinistro e destro viene meticolosamente ritagliata alla base.

Fig.1. Misura dell’altezza delle commissure nella valvola aortica nativa per il corretto reimpianto

Una volta i punti sono stati passati, a livello corretto della protesi, essi vengono legati e tagliati. Le commissure che si trovano all’interno vengono risospese e fissate,

con un punto di polene 4/0 ad U rinforzato con pledget all’interno, a livello della neo- giunzione sinotubulare. Successivamente il resto della valvola viene fissata all’interno del condotto con una sutura continua di polene 4/0. La continenza della valvola viene controllata con il water test e quindi gli osti coronarici vengono reimpiantati nei corrispondenti seni, con una sutura continua di polene 5/0, come descritto dalla button technique. Finalmente viene eseguita l’anastomosi distale.

Fig.2: Risultato di corretto reimpianto della valvola aortica

In 13 casi (20.6%), è stato eseguito qualche approccio chirurgico riparativo sui mbi valvolari aortici. Le tecniche più frequentemente utilizzati sono: accorciamento

el m e diante

na doppia sutura continua di tutto il margine libero con sutura di 6/0 politetrafluoroetilene in 8 pazienti; resezione del raphè con plicazione annulare in 7 pazienti, con accorciamento del bordo libero con doppia sutura continua in 2 di questi casi. In un altro di questi casi, il lembo a livello del raphè è stato ricostruito con un patch in pericardio autol

fenestrazioni a livello delle cuspidi .

un totale di 11 casi, alla chirurgia della radice aortica è stata associata anche una so

le

d argine libero del lembo prolassante m diante la plicazione centrale o me u

ogo. In tre casi è stato anche eseguita la chiusura di

In

stituzione protesica dell’arco, di cui in due casi con la tecnica dell’Elephant Trunk. Ovviamente in tutti i questi casi la perfusione cerebrale selettiva anterograda è