5. Valutazione della funzione del rene trapiantato per mezzo della composizione corporea e della creatininemia
5.2 Pazienti e metodi 1 Pazient
In questo studio sono stati presi in considerazione 80 pazienti trapiantati, suddivisi in maniera random in due gruppi, il primo con 30 soggetti e il secondo con 50. Nel primo gruppo i pazienti, 12 donne e 18 uomini, possedevano le seguenti caratteristiche: un’età di 22-63 anni (media 42,5); SCr di 0,9-6,3 mg/dl
(media 1,98); 0,04-8,0 anni dal trapianto (media 0,66). Nel gruppo 2, composto da
20 donne e 30 uomini, i dati erano simili: età fra 22 e 60 anni (media 41); SCr di
0,9-4,6 mg/dl (media 2,03); 0,03-17,1 anni dal trapianto (media 1,3).
5.2.2 Metodi
Razionale del metodo: l’escrezione urinaria della creatinina nelle 24h dipende dal volume della massa muscolare. Tale massa muscolare è il principale costituente della massa cellulare (BCM). Per questo motivo dai valori di BCM dovrebbe essere possibile stimare la creatininuria delle 24h.
I valori di BCM sono stati calcolati mediante la misura dell’impedenza elettrica corporea (resistenza e reattanza) e dalla statura e dal peso dei pazienti.
I valori di massa cellulare corporea sono stati ottenuti in tutti i pazienti che hanno partecipato allo studio.
Nel gruppo 1, di 30 pazienti, è stata valutata la relazione fra la creatininuria delle
24h (UCr 24h) e la BCM. Il rapporto medio fra l’UCr 24h e la BCM è risultato: UCr/BCM = 53±10,1 mg/kg
Fig.23 Correlazione fra la UCr 24h e la BCM
Nei 50 pazienti del gruppo 2, invece, è stata stimata la clearance della creatinina per mezzo della SCr e della BCM, utilizzando il rapporto medio tra UCr 24h e BCM trovato nel gruppo 1:
BCM CCr = BCM (kg) × 53 (mg/kg) SCr (mg/ml) × 1440 min
In questo stesso gruppo di pazienti, la CCr è stata stimata anche con la formula di
CG (CG-CCr) ed è stata misurata con la raccolta delle urine delle 24h:
CGCCr = (140 – età) × peso (× 0,85 nelle femmine)
SCr × 72 24h CCr = UCr × Vol/min SCr
5.3 Risultati
La clearance della creatinina stimata per mezzo della BCM ha una correlazione con la clearance misurata (r=0.9102) molto simile a quella che si ha nel caso si consideri la CG-CCr(r=0.9061).
Fig.24 Correlazione fra clearance della creatinina misurata e stimata, sia con la formula di CG (parte sx) che con la BCM (parte dx). y = 0.855x + 7.472 r = 0.9102 0 30 60 90 120 0 30 60 90 120
24h Ccr (ml/min/1.73m
2)
B C M C cr ( m l/ m in /1 .7 3 m 2 )Il range di concordanza fra la BCM-CCr e la 24h CCr (0,46 ± 7,40 ml/min/1.73 m2)
si è dimostrato più stretto di quello fra la CG-CCr e la 24h CCr (3,05 ± 8,24
ml/min/1.73 m2).
Fig.25 Concordanza fra clearance della creatinina misurata e stimata, sempre tramite la formula di CG (parte superiore) e la BCM (parte inferiore).
In 35 pazienti con ridotta funzione renale, la correlazione fra la BCM-CCr e la 24h
CCr (r=0.9044) è leggermente migliore rispetto a quella fra CG-CCr e 24h CCr
(r=0.8227).
Fig.26 Correlazione fra clearance della creatinina misurata e stimata (con BCM a sx e CG a dx) nei 35 pazienti con funzione renale ridotta.
y = 0.8784x + 6.0775 r = 0.9044 0 20 40 60 80 0 20 40 60 80 24h Ccr (ml/min/1.73m2) BC M C cr (ml /mi n /1 .7 3 m 2 ) y = 0.7182x + 13.232 r = 0.8227 0 20 40 60 80 0 20 40 60 80 24h Ccr (ml/min/1.73m2) C G C cr (ml /mi n /1 .7 3 m 2 )
In questi stessi 35 pazienti, il range di concordanza è sempre più stretto per la
BCM-CCr (1,45 ± 5,74 ml/min/1.73 m2) che non per la CG-CCr (2,92 ± 8
ml/min/1.73 m2).
Fig.27 Concordanza fra clearance della creatinina misurata e stimata (con CG in alto e BCM in basso) nei 35 pazienti con ridotta funzione renale.
Per quanto riguarda la ripetibilità delle misure, il peso corporeo (1,1%), la BCM
(3%) e la BCM-CCr (6,8%) mostrano i coefficienti di variazione più bassi, al
contrario della CG-CCr (7,2%), della creatininemia (7,7%) e della 24h CCr
(22,4%).
5.4 Discussione
La BCM-CCr presenta una correlazione e una concordanza con la 24h CCr superiori rispetto a quelle della CG-CCr, soprattutto nella coorte dei 35 pazienti con una riotta funzione renale.
5.5 Sommario
Nei pazienti trapiantati è quindi possibile stimare la funzione renale tramite i valori della BCM e della creatininemia.
Tale metodo, che appare accurato, riproducibile e semplice, sembrerebbe più adatto della 24h CCr per il monitoraggio della funzione dell’organo trapiantato.
6. Conclusioni
Innanzitutto si può notare come tutte le formule di stima, siano esse basate sulla creatinina o sulla cistatina C, non siano in grado di sostituire la misura diretta del GFR. Tali formule possono essere utilizzate, tutt’al più, come supporto nella valutazione preliminare di un potenziale donatore e nel follow-up dei donatori post- donazione e dei riceventi, ricorrendo possibilmente all’aMDRD e alla formula di
CG, che si sono rivelate le migliori. Tuttavia, è necessario sottolineare che nei
potenziali donatori le formule di stima sono molto poco performanti, specie quelle basate sulla creatinina. Per di più, i potenziali donatori sono selezionati in primis sulla base della funzione renale. A causa di ciò, è fondamentale procedere con la misura diretta del GFR soprattutto in questa categoria di pazienti, ma non solo. Infatti, sarebbe opportuno conoscere l’mGFR anche nei donatori post-donazione e nei riceventi.
L’ecografia potrebbe rappresentare un valido supporto per la valutazione della funzione renale, dato che si tratta di un esame di rapida esecuzione, non invasivo e scevro da rischi per il paziente. La prima evidenza di un possibile collegamento fra la morfologia e la funzione renale è stata trovata nella correlazione fra l’mGFR e il diametro longitudinale dell’organo in tutte le coorti di pazienti, cioè nei potenziali donatori, nei donatori post-intervento e nei riceventi. In questi ultimi due gruppi di soggetti si sono valutati anche, oltre alla lunghezza dell’organo, il volume totale renale e quello parenchimale. Dai risultati emerge che tutte queste dimensioni renali ecografiche correlano bene con l’mGFR. Inoltre, queste misure ultrasonografiche hanno una correlazione con l’mGFR più forte nei donatori che non nei riceventi. Vista la correlazione fra queste misure ecografiche renali e l’mGFR, da esse è stato possibile stimare il filtrato stesso nei potenziali donatori. Queste stime hanno dimostrato di possedere una correlazione molto buona con l’mGFR ed un’accuratezza elevata. Per questo, le stime del GFR che si basano sulle dimensioni renali sembrerebbero più affidabili di quelle ricavate dalla formula di CG e dall’aMDRD. Tra tutte le stime che si basano sulle dimensioni ecografiche renali, la migliore sembra essere quella ottenuta dal volume renale totale. Nonostante questo, tali stime possiedono un errore di predizione alquanto elevato, il che implica che la misurazione diretta del GFR dovrebbe rimanere il metodo di
riferimento per la valutazione di tutti i pazienti coinvolti nel trapianto, non solo dei potenziali donatori. Sarebbe comunque opportuno eseguire sempre un’ecografia di supporto, poiché, come si è visto, è in grado di fornirci molte utili informazioni riguardo la morfologia dell’organo e la funzionalità renale.
L’altra metodica alternativa per la valutazione della funzione renale consiste nella stima della CCr a partire dalla SCr e dalla BCM. Sia la correlazione, che la concordanza sono migliori per la BCM-CCr (con coefficienti r molto elevati, oltre 0.9) che non per la CG-CCr, se paragonate alla CCr 24h, soprattutto nei pazienti con una funzione renale ridotta. Per cui il metodo basato sulla BCM-CCr, riproducibile, accurato e semplice, permette il monitoraggio della funzione renale nel paziente trapiantato senza la necessità di effettuare una raccolta delle urine delle 24h, procedura che spesso non viene eseguita correttamente dal paziente, inficiando i risultati del test.
In conclusione, in tutti i pazienti coinvolti nelle procedure di un trapianto è opportuno eseguire una misurazione diretta del GFR, specie nei potenziali donatori, ma sarebbe auspicabile avvalersi, oltre che delle formule di stima, la cui efficacia appare dubbia, anche dell’ecografia e del metodo impedenziometrico, dato che sono tests non invasivi, senza rischi per i pazienti e facilmente ripetibili, che possono fornire utili informazioni riguardo la funzione renale.
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