Durante la fase iniziale di implementazione
La transizione dall’utilizzo del mezzo cartaceo alla registrazione elettronica potrebbe creare lacune nella documentazione.
La mancata implementazione di procedure utili al fine di evitare errori durante la transizione potrebbe rendere il provider vulnerabile in una eventuale causa per danni.
Una inadeguata formazione sul sistema informativo elettronico può creare nuove possibilità di errore.
Errori da parte dei nuovi utilizzatori possono far si che i dati inseriti siano errati o carenti.
La difficoltà da parte dei clinici nell’utilizzare il sistema informativo elettronico in modo coordinato può portare a lacune nella documentazione e nella comunicazione.
“Virus” e deficit nel sistema informativo elettronico potrebbero influire negativamente sul processo clinico esitando in danni e richieste di risarcimento.
Durante la fase di assestamento nell’utilizzo del sistema
La possibilità di fornire istruzioni tramite e-mail moltiplica il numero di occasioni che posssono dar luogo a richieste di risarcimento e può incrementare il rischio di richieste di risarcimento se le consegne sono fornite in assenza di una accurata valutazione ed esaminazione del paziente.
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Una documentazione più accurata delle decisioni cliniche e delle attività, compresi i metadati, fa si che gli eventuali querelanti possano più facilmente avere accesso ad elementi di prova.
La tentazione di fare “copia e incolla” con l’anamnesi dei pazienti introduce il rischio di perdere informazioni e di perpetuare errori.
Il non rispondere prontamente alle e-mail dei pazienti può costituire negligenza e irritare i pazienti.
Con una massa eccessiva di dati si rischia di perdere di vista informazioni importanti.
L’allontanamento da linee guida a supporto delle decisioni cliniche può contribuire a sostenere una richiesta di danni.
Durante la fase di diffusione del sistema informativo elettronico
Un accesso più facile ai dati clinici tramite il sistema informativo elettronico può creare il dovere legale di agire secondo le informazioni disponibili.
L’utilizzo diffuso di supporti alle decisioni cliniche può portare all’accettazione di standard clinici che potrebbero altrimenti essere oggetto di dibattito.
La diffusione della condivisione di dati clinici può enfatizzare il dovere dei clinici di ricercare le informazioni sui pazienti prodotte da altri medici.
La mancata implementazione ed il mancato utilizzo del sistema informativo elettronico può costituire di per sé una deviazione dagli standard clinici.
Al fine di ridurre i rischi connessi alle varie fasi di implementazione è opportuno definire procedure operative che informino e supportino gli operatori nel passaggio dall’utilizzo cartaceo a quello elettronico. E’ possibile anche che il sistema possa creare vulnerabilità per nuovi tipi di errori: discontinuità tra i sistemi informativi possono causare annullamento di prescrizioni. Anche i sistemi di “messaggistica” aumentano il rischio di errori in quanto forniscono la possibilità di formulare una diagnosi anche senza vedere il paziente (indicazione di rischio cardiologico in preospedalizzazione basata su ECG e non su visita); anche referti inviati elettronicamente senza una conferma di efficace recezione del dato può costituire una violazione dello standard di cura (es. invio INR per dosaggio TAO).
Criticità: bozze e certezza documentale
La scrittura di un comune testo così come l’immissione di dati all’interno di un applicativo informatico necessita di un’operazione di salvataggio per ottenerne la registrazione e permetterne il recupero. Il principio di tracciatura postula il serbare memoria dell’impronta, senza possibilità di distruzione della stessa.
Nel caso in cui più operatori si trovino in fasi successive a inserire il proprio contributo in un documento sanitario (es. verbale di PS) si profila il possibile scenario: l’infermiere di triage al Tempo T1 redige e completa un documento recante le in formazioni assunte dal pz o dall’accompagnatore e le osservazioni di sua spettanza (anamnesi) e la precisazione del codice di priorità del seguito di cura. Il primo medico che avvia la valutazione del caso, tenendo conto delle informazioni attinte dal documento dell’infermiere del triage, nonché sulla base dei dati clinici disponibili al tempo T2 richiede accertamenti diagnostici ai diversi servizi, Il primo medico annota i trattamenti seguiti e, nell’imminenza del cambio di turno può decidere di annotare qualche appunto e di non renderlo disponibile al collega sunbentrante, in quanto mera suggestione troppo approssimativa, oppure di stilare un sommario giudizio clinico, necessariamente provvisorio in quanto difettano gli esiti degli approfondimenti prescritti ma accessibile al professionista del turno successivo. In questa seconda evenienza, il secondo medico, prende visione delle informazioni fino a quel momento disponibili e, in base a d una rivalutazione clinica e alle risultanze diagnostiche pervenute al tempo T3, perviene ad una conclusione analoga oppure sensibilmente diversa dall’orientamento del primo medico. Al momento del congedo del paziente , dovendo rilasciare un documento ricognitivo del complessivo episodio di cura, ci si chiede? Quale dovrebbe esserne il contenuto? Sono diversi gli scenari prospettabili. Si potrebbe produrre un fascicoletto composto da:
- documento concluso dell’infermiere di triage;
- documento ascrivibile al primo medico, recante le attività dallo stesso compiute ed il suo provvisorio inquadramento clinico;
- referti degli accertamenti diagnostici;
- documento redatto dal secondo medico (libero di far proprie in toto o in parte le valutazioni del primo o discostarsene, di mantenere tutte le descrizioni registrate dal collega oppure di enucleare quelle ritenute più significative) con chiusura del contatto.
La logica sottesa ad una tale soluzione sarebbe affine a quella di un diario clinico: ognuno lascia una traccia indipendente del proprio agire, non modificabile da alcun altro. Si pone peraltro l’interrogativo se, alla luce delle incertezze che connotano le impressioni del primo medico, sia opportuno che queste si traducano in uno scritto da rilasciare alla stregua del documento perfezionato dal secondo medico oppure sia preferibile ce lo scritto del primo medico sia considerato bozza, da conservare secondo le regole di tracciatura, ma da non rilasciare all’assistito. Va rimarcata la delicatezza di decisioni riguardanti la visibilità del secondo medico dello scritto del primo medico, visibilità che deve restare subordinata alla discrezione di quest’ultimo, fin quando si tratti di bozza non firmata (convalida).
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Non può sfuggire il pericolo insito nella visione, da parte di terzi, di un’entità, la bozza, per la quale sia al contempo concessa all’estensore la facoltà di modifica. Le conseguenza potrebbero essere decisioni cliniche fondate su dati successivamente modificati. Una tale gestione confliggerebbe apertamente con quella certezza documentale che l’ordinamento giuridico esige e che una saggia politica della sicurezza clinica deve pretendere. D’altra parte va considerato che se il primo medico non consentisse l’accesso a quanto d a lui appreso, constatato, valutato ed eseguito, potrebbero ridursi anche pericolosamente le conoscenze del caso da parte del secondo medico. Si potrebbe comporre la questione stabilendo regole precise che prevedano ad esempio che ogni sanitario debba lascare traccia accessibile di quel che ritiene di poter ragionevolmente e prudenzialmente affermare e di indicare quanto ancora non certo.
Optando per il non rilascio dello scritto del primo medico, si genererebbe un documento unico di verbale espressivo della valutazione del secondo professionista. La storicizzazione delle scritture dei professionisti che hanno assunto responsabilità nella gestione del processo permetterebbe pur sempre di risalire al contributo di ciascun sanitario, ma si determinerebbe uno iato tra quanto generato e conservato dalla struttura (accessibile ad altri sanitari e al paziente se lo richiedesse) e quanto rilasciato in forma documentale.
Una ulteriore versione del modello proposto potrebbe prevedere la formazione di un unico documento, da parte del secondo medico, sintesi di tutti i contributi documentali precedenti senza necessità di allegare gli apporti dei precedenti professionisti [82]
Rettifiche
Nel corso della stesura di uno scritto e fino a quando lo stesso resti allo stato di bozza, nella disponibilità del redattore, i sistemi informatici permettono la rettifica in forma semplice. Se il documento non fosse ancora convalidato il sistema informatico deve consentire di provvedere mantenendo evidenza della variazione e della versione precedente con le relative coordinate temporali e l’identificazione dell’artefice. Se il documento fosse stato già convalidato, si ricorre ad un addendum in cui dar conto della parte da emendare e di quella corretta sempre con traccia di tempo ed autore.
Attenzione infatti alle rettifiche “non autorizzate” dopo chiusura della cartella perché tracciabili comunque attraverso i metadati [82]
12.3 Benefici connessi all’uso
Nel documento “12 belles histoires de systèmes d'information pubblicato nel 2010 dall’ANAP
l’Agence Nationale d’Appui à la Performance des Etablissements de Santé et Médicosociaux [83],sono presentati casi studio di successo di progetti di informatizzazione in strutture del
sistema sanitario francese. Tutti questi progetti mirano a migliori condizioni di lavoro, una migliore assistenza per i pazienti e, infine, un aumento dell’efficienza dell'assistenza sanitaria. Il messaggio chiave di questi casi è che per implementare con successo l’ IT è necessario:
- il pieno supporto dal top management e il suo coinvolgimento nella gestione strategica del progetto,
- rispondere con il programma alle esigenze di base e di fatto dei professionisti e essere user-friendly
- discutere e condividere ampiamente il progetto, avere rilevanti mezzi per l'attuazione.