il miglioramento della comunicazione tra professionisti, pazienti e loro familiari sia
una priorità rilevante per la formazione professionale al trattamento dell’emergenza
emorragica.
RACCOMANDAZIONI
Si raccomandano l’introduzione e l’utilizzo di procedure multidisciplinari condivise per la prevenzione e il trattamento dell’EPP.
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raccomandazione forte, prove di qualità discreta
Si raccomanda di condurre simulazioni periodiche multiprofessionali del trattamento dell’EPP. raccomandazione debole, prove di qualità molto bassa
Si raccomanda di condurre audit clinici di tutti i casi di EPP con perdita ematica >1.500 ml. raccomandazione forte, prove di qualità bassa
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La stima della perdita ematica
• Quesito 1 •Quali metodi sono efficaci per quantificare la perdita ematica dal tratto genitale? Totale studi inclusi 9 Tipologia studi inclusi 1 RCT, 1 revisione sistematica di letteratura, 3 studi osservazionali di cui 1 caso controllo retrospettivo, 1 studio retrospettivo di validazione, 1 studio prospettico di validazione, 1 studio prospettico di coorte e pre-post, 1 studio trasversale Altri studi e documenti di riferimento pertinenti esaminatiACOG 2006, ACOG 2014, ACOG II 2014, Cannon 2009, Lewis 2007, Cantwell 2011, Friedman 2015, Leduc 2009, Mousa 2014, Mhyre 2014, NICE 2014, RCOG 2009, Shorn 2010, WHO 2009, WHO 2013
Punti chiave
• La stima visuale della perdita ematica è uno dei principali criteri adottati per la diagnosi di gravità dell’emorragia ostetrica, tuttavia la rilevazione “a occhio” è spesso associata a una sottostima;
• per cercare di minimizzare questo rischio è opportuno ricorrere anche ad altri strumenti di rilevazione tra cui l’utilizzo di sacche tra-sparenti graduate per la raccolta del sangue, il peso di teli, garze e pezze e le simulazioni di scenari clinici con appositi training per i professionisti sanitari;
• un RCT non ha evidenziato differenze statisticamente significative nell’incidenza di EPP nelle pazienti in cui la stima della perdita ematica dopo parto vaginale è stata effettuata mediante sacche graduate rispetto al gruppo di controllo in cui è stata utilizzata la stima visuale;
• considerata la scarsa accuratezza della stima visuale della perdita ematica, per valutare la gravità dell’EPP è bene prendere in
consi-derazione oltre ai metodi di quantificazione (sacche trasparenti graduate, peso di garze e teli, poster visuali), anche i sintomi, i segni clinici dell’ipovolemia e il grado di shock; • l’adozione di schede di monitoraggio per
l’individuazione precoce di condizioni cli-niche critiche (obstetrics warning systems) è oggi promossa anche se ancora in fase di perfezionamento e validazione.
Descrizione narrativa delle prove
Un trial con randomizzazione a grappolo (Zhang 2010), condotto in 13 paesi europei nel 2006-2007, ha incluso 78 unità di ostetricia. Ogni unità è stata assegnata random o al gruppo intervento, in cui la stima della perdita ematica dopo parto vaginale è stata realizzata utilizzan-do sacche graduate trasparenti, o al gruppo di controllo in cui si è utilizzata la stima visiva della perdita ematica. L’esito primario dello studio era l’incidenza di EPP grave dopo parto vaginale definita come una o più delle seguenti condizio-ni: trasfusione di sangue, plasma expander, em-bolizzazione arteriosa, procedure chirurgiche, ammissione in terapia intensiva, trattamento con fattore VII ricombinante o morte materna. L’analisi dei dati non ha evidenziato differenze statisticamente significative (OR agg: 0,82, IC 95%: 0,26-2,53) nell’incidenza dell’EPP grave nei 2 gruppi e gli autori hanno concluso che l’uso di sacche graduate per la stima della perdita ematica dopo parto vaginale non riduce il tasso di EPP gravi, rispetto alla stima visuale della perdita ematica.
Uno studio retrospettivo caso-controllo realizzato in un singolo ospedale del Regno Unito (Le Bas 2014), ha preso in esame tutte le donne ricoverate per il parto tra il 2011 e il 2013, identificando 50 casi di EPP massiva (>30% di perdita del volume ematico complessivo) e 50 controlli di donne che hanno partorito senza EPP. L’obiettivo dello studio era la definizione di un range di normalità dell’indice di shock ostetrico (ISO) dopo il parto e la validazione della sua efficacia nella stima della perdita ema-tica in caso di EPP. Nessuna donna nel gruppo di controllo ha riportato un ISO >1,1. Gli autori
propongono un valore di riferimento medio normale nella popolazione ostetrica compreso tra 0,7-0,9 rispetto a quello di 0,5-0,7 adottato come riferimento di normalità dell’indice di
shock nella popolazione generale.
Uno studio osservazionale non randomiz-zato, condotto in Arabia Saudita nel 2011
(Al-Kadri 2014), ha arruolato 123 professionisti
sanitari (ginecologi, anestesisti, ostetriche e infermieri) che sono stati esposti a un intervento educazionale composto da 3 fasi didattiche che comprendevano anche 30 simulazioni finalizza-te a migliorare la capacità di stimare la perdita ematica in occasione di EPP. La mancata accu-ratezza nella stima della perdita ematica rilevata tra i partecipanti prima dell’avvio dell’intervento si è ridotta in maniera significativa (p<0,0001) a seguito del percorso educazionale. Tuttavia il disegno osservazionale dello studio, la selezione spontanea dei 123 partecipanti sul totale dei 300 eleggibili e la valutazione della capacità di stima della perdita ematica effettuata esclusivamente mediante simulazioni compromettono l’affida-bilità dei risultati.
Una revisione sistematica di letteratura utilizzando le parole chiave: “EPP” in combina-zione con “definizioni”, “diagnosi” e “stima della perdita ematica” ha permesso di identificare oltre 2.000 pubblicazioni tra il 1990 e il 2010. Di queste, 56 sono state selezionate e utilizzate in questa revisione sistematica (Rath 2011). La stima visuale della perdita ematica è comune-mente inappropriata, ma può essere migliorata ricorrendo a simulazioni di scenari clinici con appositi training per i professionisti sanitari e utilizzando sacche graduate per la raccolta del sangue. L’autore conclude sottolineando l’urgenza di un consenso su una definizione comune di EPP che comprenda, oltre alla stima della perdita ematica, anche i segni e i sintomi precoci di ipovolemia.
Un lavoro condotto negli USA (Toledo
2007) ha randomizzato, in setting di
simula-zioni relative al parto vaginale, i professionisti sanitari per stimare la perdita ematica utiliz-zando sacche di raccolta trasparenti graduate e non graduate. Le sacche utilizzate per le simu-lazioni contenevano 300, 500, 1.000 e 2.000 ml. La stima visiva effettuata utilizzando le sacche non graduate risulta associata a una sottostima con risultati peggiori all’aumentare del volume della perdita ematica: dal 16% di errore per le
sacche contenenti 300 ml fino al 41% di errore in caso di sacche da 2.000 ml. Per tutti i volumi, l’errore utilizzando le sacche graduate è risultato inferiore del 15%. I limiti dello studio compren-dono la validazione effettuata esclusivamente in un setting da simulazione e la stima delle sole perdite raccolte nella sacca graduata.
Uno studio prospettico di validazione
(Sin-gh 2012) ha valutato la capacità del MEOWS
(Modified Early Obstetric Warning Score), così come proposto nel Report 2003-2005 del CE-MACH (Lewis 2007), di predire la comparsa di morbosità materna, misurandone sensibilità, specificità e valori predittivi. A tal scopo sono stati inclusi prospetticamente, per un periodo di 2 mesi, tutti i ricoveri ostetrici in donne tra le 20 settimane di gravidanza e le 6 settimane post partum. La definizione di morbosità materna, concordata tra gli autori all’inizio dello studio, includeva emorragia ostetrica, preeclampsia severa, infezione, tromboembolismo e altre condizioni più rare. Su un totale di 673 pazienti arruolate e monitorate tramite MEOWS, 86 donne (13%) sono andate incontro a morbosità e 200 (30%) sono risultate positive allo screening mediante MEOWS (1 parametro di allerta rosso o 2 parametri gialli alterati). Il MEOWS ha dimostrato una sensibilità dell’89%, una specificità del 79%, un valore predittivo positivo pari al 39% e negativo pari al 98% nel predire la comparsa di morbosità materna.
Uno studio retrospettivo di validazione (Carle 2013) ha utilizzato un totale di 4.440 casi di ricoveri ostetrici in Unità di Terapia Intensi-va, identificati tramite il database dell’Intensive
Care National Audit and Research Centre del
Regno Unito, per disegnare un early obstetric
warning system su 2.240 casi e poi validare il
nuovo strumento e il sistema precedentemente proposto dal CEMACH nel Report 2003-2005 (Lewis 2007) su altri 2.200 casi. L’end point nella validazione degli strumenti era la capacità dei parametri di monitoraggio rilevati nelle prime 24 ore di ricovero in Terapia Intensiva e inclusi negli EOWS di predizione della morte materna. Tanto il nuovo modello proposto dagli autori, quanto il sistema precedentemente proposto dal CEMACH (Lewis 2007) sono risultati altamente predittivi, con curve ROC rispettiva-mente di 0,96 (IC 95%: 0,92-0,99) e 0,94 (IC 95%: 0,88-0,99).
pre-post statunitense (Shields 2016) ha valutato prospetticamente l’utilizzo di una forma mo-dificata di EOWS, il Maternal Early Warning
Trigger (MEWT), nel ridurre le condizioni
di grave morbosità materna. Dopo lo sviluppo del tool e una fase preliminare di osservazione degli esiti per un periodo di 24 mesi, il MEWT è stato introdotto nella pratica clinica come progetto pilota in 6 dei 29 ospedali partecipanti al progetto per un periodo di 13 mesi. Racco-mandazioni sul management e le valutazioni da effettuare in caso di alterazione dei parametri d’allarme sono state fornite agli operatori come guida all’utilizzo del sistema di monitoraggio. La valutazione dell’efficacia del tool nel ridurre gli esiti materni avversi veniva effettuata sia con-frontando gli esiti prima e dopo l’introduzione del tool nei centri pilota (studio pre-post), sia confrontando gli esiti dei centri pilota con quelli della popolazione dei centri non-pilota. Le va-riabili di esito considerate sono: le condizioni di morbosità materna severa definite dal Center for
Disease Control and Prevention (CDC), un esito
composito di morbosità materna, e il ricovero in Unità di Terapia Intensiva. Nel periodo in esame nei centri pilota sono stati assistiti 36.832 parti (24.221 prima e 12.611 dopo l’introduzio-ne del tool), mentre l’introduzio-nei centri non pilota i parti sono stati 146.359 (95.718 prima e 50.641 dopo l’introduzione del tool). L’utilizzo del MEWT è risultato associato a una significativa riduzione nella morbosità grave (p<0,01) e dell’esito com-posito (p<0,001), sia nel confronto pre-post all’interno dei centri pilota, sia nel confronto con i centri non-pilota.
Uno studio trasversale mediante indagi-ne (Isaacs RA 2014) ha valutato l’utilizzo di EOWS nelle maternità del Regno Unito, interrogando tramite questionario elettronico 205 direttori di servizi di anestesia in ostetricia. Benché la risposta al questionario sia stata par-ziale (63%), il 100% dei medici interrogati ha confermato l’utilizzo delle EOWS nella propria struttura e il 91% si è detto convinto dell’utilità di tali strumenti nel ridurre la morbosità ma-terna. Dal questionario sono tuttavia emerse le principali barriere all’implementazione di tali strumenti, in particolare da parte dello staff, e la necessità di training per un utilizzo ottimale. Sono inoltre risultate evidenti la mancanza di uniformità degli strumenti utilizzati nelle di-verse unità e lo scarso utilizzo nelle midwife-led
units (38%) e nel territorio (16%), contesti nei
quali si concentra la gestione delle gravidanze a basso rischio, ed è più marcata la necessità di non intervento nel rispetto della fisiologia.
Prevenzione della EPP
Fattori di rischio della EPP
• Quesito 2 •Come identificare le donne a rischio di ePP durante la gravidanza e il travaglio?
Totale studi
inclusi 51
Tipologia studi inclusi
25 studi di coorte e 18 studi trasversali, 7 studi caso controllo e 1 analisi secondaria di RCT Altri studi e documenti di riferimento pertinenti esaminati
ACOG 2006, Leduc 2009, Mousa 2014, NICE 2014, Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program 2012, RCOG 2009, WHO 2009
Punti chiave
I fattori associati in maniera significativa a maggior rischio di difficile trattamento/risolu-zione dell’EPP sono elencati a seguire:
• fattori di rischio identificabili durante la
gravidanza: una precedente EPP, la
gravi-danza multipla, la macrosomia, la placenta previa, la sospetta placentazione anomala invasiva e la preeclampsia;
• fattori di rischio identificabili durante il
travaglio-parto: la mancata progressione del
secondo stadio del travaglio, il prolungamen-to del terzo stadio del travaglio, la placenta ritenuta, la placentazione anomala invasiva, l’episiotomia e le lacerazioni perineali. Molti casi di EPP non presentano fattori di rischio identificabili, per cui la vigilanza e la dia-gnosi precoce dell’emorragia sono elementi assi-stenziali ineludibili in tutti i setting assiassi-stenziali.
Studi su fattori di rischio multipli (prenatali e intra partum)
Descrizione narrativa delle prove
con-trollo, 2 studi di coorte e 5 studi trasversali, che hanno valutato fattori di rischio multipli per EPP in paesi socialmente avanzati.
Uno studio trasversale population-based condotto nei Paesi Bassi ha valutato i fattori di rischio per EPP standard (perdita ematica ≥500 ml) e per EPP grave (perdita ematica ≥1.000 ml) in 3.464 donne nullipare che hanno partorito per via vaginale tra il 1990 e il 1994 (Bais 2004). Le analisi di regressione logistica multivariata hanno individuato i seguenti fattori di rischio per EPP standard: placenta ritenuta (OR: 7,83, IC 95%: 3,78-16,22); terzo stadio prolungato (≥30 minuti) (OR: 2,61, IC 95%: 1,83-3,72); gravidanza multipla (OR: 2,60, IC 95%: 1,06-6,39); episiotomia (OR: 2,18, IC 95%: 1,68-2,81); macrosomia (peso ≥4 kg) (OR: 2,11, IC 95%: 1,62-2,76); trauma peri-neale (lacerazione di primo grado o più grave) (OR: 1,40, IC 95%: 1,04-1,87); etnia europea occidentale (OR: 1,32, IC 95%: 1,00-1,73). Sono emersi come fattori di rischio per EPP