L’elaborazione di tali dati nei primi due anni del progetto (2015 e 2016) ha evidenziato un aumento del numero dei pazienti visitati (1.207 nel 2015 e 1.284 nel 2016) e conseguentemente delle Commissioni effettuate (72 nel 2015 e 84 nel 2016).
Per quanto attiene la valutazione medico-legale, nella pressoché totalità dei casi il giudizio relativo al riconoscimento dell’invalidità civile ovvero della condizione di handicap è stato espresso con l’accordo di tutti i componenti della Commissione.
Senza entrare nel dettaglio della reportistica, preme sottolineare in questa sede che i risultati più significativi si riferiscono alla media dei giorni intercorsi tra la diagnosi di tumore e la presentazione della domanda di disabi-lità che ha visto un sensibile e progressivo decremento dai 121 giorni nel primo trimestre nel 2015 ai 67 giorni
8 Interruzione del ricovero a tempo pieno per necessità del disabile di recarsi al di fuori della struttura che lo ospita per effettuare visite e terapie appositamente certificate; ricovero a tempo pieno del disabile in stato vegetativo persistente e/o con prognosi infausta a breve termine; ricovero a tempo pieno del disabile per il quale risulti documentato dai sanitari della struttura il bisogno di assistenza da parte di un familiare
9 Interruzione del ricovero a tempo pieno per necessità del disabile di recarsi al di fuori della struttura che lo ospita per effettuare visite e terapie appositamente certificate; ricovero a tempo pieno del disabile in stato vegetativo persistente e/o con prognosi infausta a breve termine; ricovero a tempo pieno del disabile per il quale risulti documentato dai sanitari della struttura il bisogno di assistenza da parte di un familiare
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nell’ultimo trimestre del 2016. Il pressoché dimezzamento di tale intervallo temporale testimonia l’efficacia dell’informazione fornita ai pazienti unitamente alla più tempestiva presa in carico degli stessi.
Così come l’irrisorio numero di riesami10 accolti (in cui è stato modificato il giudizio medico-legale riguardante l’invalidità civile ovvero la condizione di handicap), rispetto al totale degli accertamenti effettuati, stabile nei due anni (1 riesame su 1.207 pazienti visitati nel 2015; 1 riesame su 1.284 pazienti visitati nel 2016), dà piena con-tezza della bontà delle valutazioni medico-legali espresse in sede di Commissione e documenta la sostanziale condivisione del paziente al giudizio medico-legale formulato.
Si tratta, a nostro avviso, di riscontri significativi e meritevoli di essere segnalati che, al di là del tecnicismo con il quale possono essere proposti, rappresentano una prima risposta ai bisogni del paziente, finalmente inteso come persona, grazie al costruttivo coinvolgimento di tutte le figure professionali interessate.
L’informazione capillare promossa dal medico legale ha mutato infatti, prima ancora degli aspetti più squisi-tamente tecnici del progetto, il contesto culturale di riferimento agendo da collante e da interprete dei diversi saperi che al paziente oncologico afferiscono.
La sinergia che è scaturita tra le differenti professionalità ha con-sentito la messa a punto dell’attuale protocollo di accertamento della disabilità dell’Azienda USL di Modena in grado di promuo-vere, da un lato, un percorso semplificato per accedere ai bene-fici di legge, dall’altro, di esprimere un giudizio medico-legale maggiormente strutturato sulle esigenze del paziente.
Questa diversa prospettiva valutativa recupera la dimensione ‘assistenziale’ del giudizio medico-legale le cui ricadute, anche economiche, superando l’obsoleto e riduttivo significato di mero costo, riteniamo si possano inquadrare nell’ambito delle risorse ineludibili per rispondere in maniera equa alle esigenze della per-sona affetta da patologia neoplastica.
10 L’art. 4 della L.R. 4/2008 prevede l’istanza di riesame: nel caso l’interessato non condivida il giudizio formulato dalla commissio-ne di accertamento operante presso l’Azienda USL, può proporre istanza di riesame alla medesima commissiocommissio-ne entro sessanta giorni dalla notifica del verbale, ai fini della rivalutazione del caso che deve comunque avvenire entro trenta giorni dalla richiesta. In tal caso, la commissione di accertamento è composta da professionisti diversi da quelli che hanno espresso la valutazione della quale viene richiesto il riesame
17. La buona pratica della Regione Toscana in
merito alla rete Integrata di nutrizione clinica
ospedale - territorio
L. Roti – Settore Organizzazione delle Cure e Percorsi di Cronicità, Regione Toscana E. Ceccherini – U.O. Nutrizione Clinica, Azienda Sanitaria Toscana Sud Est
La Nutrizione Clinica è parte integrante del percorso di cura del paziente oncologico che, in fasi diverse della malattia, può necessitare del ricorso ad un supporto nutrizionale specializzato per evitare l’insorgenza di malnu-trizione e l’impatto negativo che quest’ultima determina sugli esiti del trattamento specifico (chirurgico, chemio e radioterapeutico).
Gli interventi nutrizionali, orientati all’appropriatezza clinica, sono associati o si susseguono in fasi diverse della malattia neoplastica in relazione allo stato di malnutrizione, alla presenza di sintomi specifici e alla capacità funzionale dell’apparato digerente.
Gli interventi nutrizionali che possono garantire un intervento appropriato sulla base della complessità e fase clinica sono i seguenti:
- Diete modificate in consistenza e/o composizione bromatologica
- Supplementazione artificiale per os tramite Alimenti a Fini Medici Speciali (AFMS) - Nutrizione Enterale
- Nutrizione Parenterale.
Il supporto nutrizionale inoltre deve essere garantito con sicurezza al domicilio, specialmente quando si tratta di Nutrizione Artificiale ed in particolare della Nutrizione Parenterale per le possibili complicanze settiche e meta-boliche che questa può determinare.
La Regione Toscana è intervenuta sui percorsi di Nutrizione Artificiale fin dal 2001 con la Delibera di Giunta 618/2001; recentemente, per la necessità di rispondere in modo univoco al bisogno crescente di supporto nu-trizionale specializzato, ha emanato due ulteriori delibere:
- Delibera 580/2010 “Indirizzi alla Aziende Sanitarie – Nutrizione Parenterale Domiciliare – requisiti essen-ziali per il percorso“
- Delibera 340/2017 “Indirizzi per l’organizzazione della Rete Integrata di Nutrizione Clinica Ospedale – Territorio“
La Delibera 580/2010 ha definito le modalità di organizzazione per l’erogazione della Nutrizione Parenterale Domiciliare su tutto l’ambito Regionale al fine di garantire equità di accesso ed erogazione in sicurezza della tecnica artificiale di nutrizione ad elevato rischio di complicanze settiche e metaboliche.
Con tale atto si è inteso rendere più facile il supporto nutrizionale parenterale per il paziente oncologico ridu-cendo i rischi di un trattamento domiciliare spesso essenziale durante le fasi di chemio e radioterapia.
La Delibera 340/2017 nasce invece con l’intento di migliorare i percorsi di Nutrizione Clinica, non solo rispetto alla Nutrizione Artificiale Parenterale ed Enterale, ma anche alle diete modificate in composizione e consistenza ed alla prescrizione degli AFMS, in modo da potere trattare completamente i bisogni nutrizionali del paziente oncologico e non ed adeguare tale organizzazione alla Legge Regionale 84/2015 di riorganizzazione del Servi-zio Sanitario della Toscana.
In altre parole la Regione Toscana con la Delibera 340/2017 ha voluto mettere al centro i bisogni nutrizionali dei pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione che necessitano di un qualsiasi supporto nutrizionale, sia in ospedale sia sul territorio.
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La Delibera 340/2017 prevede la creazione di una Rete Regionale di Nutrizione Clinica costituita da Equipes Operative multiprofessionali e multidisciplinari operanti nell’ambito dei Dipartimenti di Cure Primarie/Territorio con bacini di utenza di 300-500.000 abitanti costituite da:
- medico nutrizionista - dietista
- infermiere
- eventuali altre professionalità che si rendano necessarie
In ogni Azienda sarà identificata inoltre una Equipe di Coordinamento tecnico-organizzativo attiva sei giorni alla settimana ed operante nelle 12 ore con una maggior dotazione di personale, tale equipe garantirà consulenze a distanza su tutto il territorio aziendale.
L’equipe di coordinamento prevede anche la presenza di un logopedista per i problemi della disfagia su base oncologica e non, patologia in costante aumento.
Le Equipes di Nutrizione Clinica operano funzionalmente all’interno della Rete di Nutrizione Clinica dell’Azienda Sanitaria Locale e della Rete Regionale di Nutrizione Clinica.
Le Equipes si avvalgono del sistema delle Cure Primarie, anch’esso parte integrante della Rete di Nutrizione Clinica Aziendale.
Le Equipes forniscono consulenze ai reparti ospedalieri dove richiesto in modo da facilitare il trasferimento del paziente a domicilio qualora si renda necessario garantire un supporto artificiale domiciliare, la prescrizione di una dieta modificata e/o supplementata con AFMS.
La Rete aziendale integrata per la nutrizione clinica inoltre:
• assicura la verifica della possibilità sociale ed ambientale all’attuazione della NPD o NED in stretto contat-to con il sistema delle cure primarie;
• assicura, nelle ore di attività, il rapporto e la reperibilità da parte del MMG e dei servizi di assistenza do-miciliare zonali per le eventuali consulenze (telefoniche, ambulatoriali o domiciliari);
• garantisce la formazione professionale necessaria per gli operatori territoriali coinvolti; • addestra il paziente ed i familiari e/o caregivers alla gestione domiciliare della NAD;
• assicura il follow up periodico programmato, ambulatoriale e/o domiciliare multiprofessionale per aspetti specifici con le singole figure professionali ( medico, infermiere, dietista);
• previene e gestisce le complicanze, evitando quanto più possibile il ricovero, predisponendo a questo fine percorsi dedicati con endoscopia, accessi vascolari, radiologia;
• propone, accordo con l’ospedale ed il MMG, il ricovero per complicanze di difficile trattamento domici-liare e/o induzione della NAD, secondo procedure formalizzate con il presidio ospedaliero;
• effettua il cambio della PEG a domicilio, in raccordo con i servizi domiciliari zonali, laddove non risulta indicato il trasporto del paziente e non siano presenti controindicazioni;
• gestisce la cartella clinica cartacea e/o informatizzata, recepisce il consenso informato e l’autorizzazione al trattamento dei dati personali;
• consegna il piano terapeutico/cartella nutrizionale con tutta la documentazione necessaria al paziente e al MMG.
Questo sistema di Rete Ospedale – Territorio garantisce un percorso nutrizionale unico con la presenza di un unico soggetto per la presa in carico del paziente.
Contribuisce inoltre ad uniformare ed omogeneizzare i percorsi, le indicazioni e le modalità di accesso ai servizi di Nutrizione Clinica su tutto l’ambito aziendale e Regionale garantendo equità di accesso e sicurezza.
Infine, nell’ottica della gestione del rischio clinico, la Delibera 340 /2017 prevede, a livello di Equipe di Coordina-mento, la presenza di un operatore formato come facilitatore che assicuri il rapporto con il clinical risk manager aziendale e gestisca il registro degli eventi avversi tramite il SiGRC includendo nelle segnalazioni le complicanze di tipo infettivo, meccanico, metabolico.
Sebbene ci sia ancora lavoro da fare per rendere omogenei i livelli operativi nell’intero territorio regionale, gli indirizzi dati alle aziende sanitarie hanno l’obiettivo di assicurare al settore della nutrizione clinica un riferimen-to organizzativo e di pratica essenziale per rendere il SST adeguariferimen-to alle nuove e crescenti sfide, rappresentate dalla gestione di una complessità clinica ed assistenziale frutto dei successi e delle innovazioni terapeutiche che trovano nell’ambito oncologico un esempio paradigmatico.