3.1 Razionale scientifico
Uno stato nutrizionale ottimale costituisce uno dei determinanti di salute e un importante fattore di prevenzione delle complicanze nel percorso riabilitativo di un paziente con anamnesi patologica positiva per diverse condizioni. Pertanto, la valutazione nutrizionale ed il relativo intervento, devono ritenersi parte integrante del percorso di diagnosi, cura e riabilitazione. Al contrario, una non corretta gestione nutrizionale può contribuire allo sviluppo di uno stato di malnutrizione che incrementa la vulnerabilità del paziente e si associa a tassi di morbilità e mortalità maggiori:
aumenta il rischio di complicanze post-evento acuto, condiziona negativamente i risultati delle terapie intraprese, riduce il livello di competenza immunitaria con conseguente aumento della suscettibilità alle infezioni, ritarda i processi di cicatrizzazione, favorisce il declino della funzionalità dei sistemi fisiologici, riduce massa e forza muscolare, induce risposte psichiche patologiche con predisposizione all’insorgenza di sintomi depressivi. Tale situazione comporta sforzi assistenziali maggiori e prolungati per un ritardo nel recupero della performance: le linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera e assistenziale riportano un prolungamento della degenza tra il 10 ed il 15%, con una media di 6 giorni, nei casi di pazienti con stato di malnutrizione associato alla malattiaxxvi. Inoltre, predisponendo a riammissioni ospedaliere improprie, grava significativamente sulla spesa sanitaria. Le dimensioni del problema chiariscono subito la necessità di intervento. Una visione strategica del percorso di salute all’interno di un'attività assistenziale e clinica di qualità deve, per questo, tener conto della centralità del paziente e del rispetto delle sue esigenze nutrizionali specifiche. L’identificazione dei soggetti a rischio di malnutrizione mediante valutazione nutrizionale rappresenta un passo importane alla predisposizione di interventi nutrizionali con applicabilità già in fase di presa in carico, per estendersi, poi, al periodo successivo alla dimissione con la prescrizione di un’adeguata terapia dietetico-nutrizionale.
3.1 Obiettivo
Il presente lavoro di tesi si propone di valutare qualitativamente la continuità dell’intervento nutrizionale nel passaggio tra ospedale e territorio attraverso la percezione dei pazienti, in termini di: assistenza nutrizionale erogata in fase di dimissione e nei percorsi di dimissione protetta, aderenza al piano alimentare prescritto, fattori organizzativi e gestionali di tali percorsi. Lo studio ha l’obiettivo di evidenziare i punti critici suscettibili di miglioramento del servizio offerto, per
26 l’implementazione di strategie di potenziamento e/o correttive nell’ottica del miglioramento continuo della qualità assistenziale.
3.2 Materiali e metodi
L’indagine ha coinvolto 135 partecipanti selezionati in modo casuale affette da diverse patologie ricoverati presso l’ASUR MARCHE AV 2 con sede a Fabriano afferente tra gennaio 2021 e dicembre 2021 ed inseriti nella gestione di dimissione protetta. I dati ricavati sono stati successivamente rielaborati ed interpretati mediante l’ausilio del foglio elettronico Microsoft Excel nel rispetto del D.L. N° 196/03 (Art. 7 e 13) “Codice in materia di protezione dei dati personali” e degli obblighi di riservatezza. Ad 86 pazienti che erano stati sottoposti ad una valutazione nutrizionale in fase di ricovero (o ai relativi caregiver) è stato somministrato un questionario validato auto-compilativo per via telefonica sul livello di gradimento dell’assistenza nutrizionale ricevuta nel percorso di dimissione protetta.
Il questionario si componeva complessivamente di n°15 domande organizzate in 3 sezioni tematiche. Ognuna di queste sezioni ha mirato allo sviluppo approfondito di un aspetto del servizio:
l’intervento nutrizionale alla dimissione ospedaliera, la continuità assistenziale a livello nutrizionale e l’organizzazione del percorso. Ogni area si caratterizzava per la presenza di una prima domanda a carattere generale che raccoglie un giudizio complessivo, seguita da domande a specificità crescente: tale struttura ad albero consente sia la valutazione della qualità percepita nel suo complesso, sia quella in termini analitici su singoli aspetti. E’ stata inoltre predisposta anche una domanda aperta finale che consente di raccogliere un commento personale sull’esperienza vissuta.
Per la valutazione dei singoli item sono state utilizzate scale a 6 valori, con punteggi da 1 a 3 riconducibili a giudizi negativi e da 4 a 6 a giudizi positivi, per evitare di raccogliere esiti neutri (Vedi allegato °4 per questionario).
molto scadente/
Scale di valutazione per singoli item.
27 Per poter effettuare l’indagine è stata richiesta l’autorizzazione per prendere visione delle cartelle PUA e per la somministrazione dei questionari al Direttore di Dipartimento Medico ASUR Marche AV2 Fabriano.
3.3 Metodologia Statistica
Lo scopo di questo studio retrospettivo è quello di valutare la percezione dei pazienti circa l’assistenza nutrizionale erogata in fase di dimissione e nei successivi percorsi di dimissione protetta, l’aderenza al piano alimentare prescritto ed i fattori organizzativi e gestionali relativi a tali percorsi.
La valutazione statistica è stata eseguita mediante approccio descrittivo ed inferenziale. I dati quantitativi sono stati riportati come media e deviazione standard e mediana e range interquartile, mentre i dati qualitativi sono stati riportati come frequenze relative e percentuali. Le comparazioni sui dati quantitativi sono state condotte mediante ricorso al t-test. Le comparazioni sui dati qualitativi rispetto ai gruppi valutazione nutrizionale, mantenimento raccomandazioni alimentari al domicilio e passaggio in cura al personale del territorio sono state eseguite mediante chi quadrato.
La significatività statistica è stata fissata al 5% (p < 0.05).
I gruppi per le comparazioni - valutazione nutrizionale, mantenimento raccomandazioni alimentari al domicilio e passaggio in cura al personale del territorio – sono stati definiti in base al seguente approccio:
1. Gruppi di comparazione su “valutazione nutrizionale” definiti in base all’esecuzione o meno di una valutazione nutrizionale durante o al termine del ricovero. La variabile per la
creazione dei gruppi è stata codificata come variabile qualitativa (si/no), in cui “si”
corrisponde all’esecuzione della valutazione e “no” alla non-esecuzione della valutazione.
2. Gruppi di comparazione su “mantenimento raccomandazioni alimentari a domicilio”
definiti in accordo con ai giudizi positivi o negativi assegnati alla domanda tre del questionario di percezione (Ha mantenuto a domicilio le raccomandazioni alimentari indicate durante la dimissione?). La variabile per la creazione dei gruppi è stata codificata come binaria (0/1). I rispondenti che avevano assegnato giudizi da 1 a 3 sono stati
classificati come appartenenti al gruppo 0 (bassa aderenza), mentre coloro i quali hanno assegnato giudizio da 4 a 6 sono stati classificati come appartenenti al gruppo 1 (alta aderenza).
28 3. Gruppi di comparazione su “passaggio in cura al personale del territorio” definiti in accordo
con le risposte alla domanda 4.3 del questionario di percezione (Passaggio in cura al personale del territorio). La variabile per la creazione dei gruppi è stata codificata come binaria (0/1). I rispondenti che hanno assegnato giudizio da 1 a 3 sono stati classificati come appartenenti al gruppo 0 (giudizio negativo), mentre coloro i quali hanno assegnato giudizio da 4 a 6 sono stati classificati come appartenenti al gruppo 1 (giudizio positivo).
Le variabili incluse nello studio sono riportate nella seguente tabella
Tabella 1 – Elenco variabili incluse nello studio
Nome Variabile Tipologia Codifica/Unità di misura
Sesso Qualitativa Maschio/Femmina
Età Quantitativa Anni
UO Degenza Qualitativa Cardiologia
Medicina Generale Pregresso Infarto Miocardico Qualitativa 1 = Si, 0 = No Patologia respiratoria cronica Qualitativa 1 = Si, 0 = No Insufficienza Respiratoria cronica Qualitativa 1 = Si, 0 = No
Demenza Qualitativa 1 = Si, 0 = No
29
Diabete Mellito Qualitativa 1 = Si, 0 = No
Autonomia Qualitativa Stato Vegetativo
Totalmente dipendente Parzialmente autonomo Autonomo
Apparato tegumentario Qualitativa Normale
Altri problemi cutanei Cura delle ferite
Ulcere cutanee 1°/2° grado Ulcere cutanee 3°/4° grado Ulcera non stadiabile Valutazione nutrizionale Qualitativa Si/No
MNA SF Quantitativa Score
MNA SF Range Qualitativa Stato nutrizionale normale (12-14 pt) A rischio di malnutrizione (8-11 pt) Malnutrito (0-7 pt)
MUAC Quantitativa Cm
MUAC Range Qualitativa < 23.5 cm 23.5 - 32.0 cm
> 32.0 cm
BMI Quantitativa kg/m2
BMI Range Qualitativa Sottopeso (< 18.5) Normopeso (18.5-24.9) Sovrappeso (25.0-29.9) Obeso (≥ 30.0) Tipo Nutrizione Quantitativa Disfagia
Disfagia + ONS
Disfagia Qualitativa DOSS 1
DOSS 2
30
Emoglobina Quantitativa g/dL
Creatinina Quantitativa mg/dL
3.4 Risultati
Caratteristiche pazienti
Centotrentacinque pazienti, di cui 89 donne e 46 uomini, sono stati inclusi nello studio. Il 63.7% (n
= 86) dei pazienti è stato sopposto a valutazione nutrizionale. L’età media del campione era pari a 83.9 ± 9.7 anni con una differenza statisticamente significativa tra il gruppo pazienti con valutazione nutrizionale (85.7 ± 8.2 anni) e quelli senza valutazione nutrizionale (80.9 ± 11.4 anni) (p = 0.006).
In generale, per quasi tutte le comorbidità è stata osservata una significatività statistica tra i due gruppi definiti in base alla valutazione nutrizionale, con una maggiore prevalenza di casi nel gruppo sottoposto a valutazione nutrizionale. Circa il 52% dei pazienti presentava problemi di scompenso cardiaco, con una maggiore prevalenza nel gruppo sottoposto a valutazione nutrizionale (62.8%) rispetto a quello non sottoposto (32,7%) (p = 0.001). Il 46.7% dei pazienti soffriva di demenza ed anche in questo caso con prevalenza statisticamente significativa tra gruppo sottoposto a valutazione (57%) rispetto a gruppo non sottoposto (28.6%) (p = 0.001). La presenza di patologie respiratorie croniche è stata riscontrata nel 37.8% dei casi, con una maggiore presenza nel gruppo con valutazione nutrizionale (48,8%) rispetto all’altro gruppo (18.4%) (p = 0.000). Il morbo di Parkinson è stato riscontrato nel 5.2% del campione totale, con una differenza statistica borderline tra i due gruppi (p = 0.662). Analoga tendenza statistica, seppure con una prevalenza del 24% nel campione totale, è stata osservata per il diabete mellito.
31 Con riferimento all’autonomia, solo un paziente si trovava in stato vegetativo e non sottoposto a valutazione nutrizionale. Circa il 48% del campione è risultato totalmente dipendente, con una maggiore prevalenza nel gruppo sottoposto a valutazione (62.8%) rispetto al gruppo non sottoposto a valutazione (22.4%) (p < 0.001). Nei restanti casi, non è stata riscontrata differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.
Nella valutazione dello stato dell’apparato tegumentario, il 67.4% del campione presentava una situazione normale senza ulcere o altri problemi cutanei. Nel restante 32.6% del campione, è stata osservata la presenza di ulcere cutanee di 1° o 2° grado, con una maggiore prevalenza nel gruppo sottoposto a valutazione nutrizionale (26.7%) rispetto al gruppo non sottoposto a valutazione (8.2%)
32 (p = 0.000). Le statistiche complete delle caratteristiche dei pazienti e le relative comparazioni rispetto alla presenza o meno di valutazione nutrizionale sono riportate nella seguente Tabella 2.
Tabella 2 – Caratteristiche pazienti e Comparazione rispetto a valutazione nutrizionale Campione
Il 45.9% dei pazienti proveniva dal proprio domicilio, seguito da 31.9% di soggetti con provenienza MURG Fabriano e da un 11.9% con provenienza da Medicina Generale. Tutti i pazienti provenienti da Medicina Generale hanno ricevuto valutazione nutrizionale, così come il 79.1% di coloro che
33 provenivano da MURGFabriano. La degenza è stata in Medicina Generale per il 34.8% di pazienti, Ortopedia per il 23%, e Lungodegenza DPA per il 18.5%. Numerose differenze statisticamente significative sono state osservate in merito a UO Degenza. In particolare, il 91.5% dei pazienti di Medicina Generale ha ricevuto valutazione nutrizionale. Analoga tendenza è stata osservata per Lungodegenza DPA, in cui il 96% di pazienti in LDPA ha ricevuto valutazione nutrizionale (p <
0.001). Tendenza opposta è stata invece riscontrata in Ortopedia, reparto in cui circa l’84% dei pazienti non ha ricevuto valutazione nutrizionale (p < 0.001).
I risultati completi sono riportati nella seguente Tabella 3.
Tabella 3 – U.O Degenza e comparazione rispetto a valutazione nutrizionale Campione totale (n
= 135)
Pazienti con Valutazione Nutrizionale (n = 86)
Pazienti Senza Valutazione
nutrizionale (n = 49) p-value UO Degenza
Cardiologia 5 (3.7%) 3 (3.5%) 2 (4.1%) 0.654
Medicina Generale 47 (34.8%) 43 (50.0%) 4 (8.2%) 0.000
Chirurgia 7 (5.2%) 5 (5.8%) 2 (4.1%) 0.249
COVID Fabriano 4 (3.0%) 0 (0.0%) 4 (8.2%) 0.019
COVID Senigallia 5 (3.7%) 0 (0.0%) 5 (10.2%) 0.008
LDPA 25 (18.5%) 24 (27.9%) 1 (2.0%) 0.000
Ortopedia 31 (23.0%) 5 (5.8%) 26 (53.1%) 0.000
Otorinolaringoiatria 6 (4.4%) 6 (7.0%) 0 (0.0%) 0.004
Riabilitazione 4 (3.0%) 0 (0.0%) 4 (8.2%) 0.019
34
Urologia 1 (0.7%) 0 (0.0%) 1 (2.0%) 0.239
Provenienza
Chirurgia 1 (0.7%) 1 (1.2%) 0 (0.0%) 0.239
Domicilio 62 (45.9%) 30 (34.9%) 32 (65.3%) 0.799
LDPA 1 (0.7%) 0 (0.0%) 1 (2.0%) 0.239
Medicina Generale 16 (11.9%) 16 (18.6%) 0 (0.0%) 0.000
MURG Fabriano 43 (31.9%) 34 (39.5%) 9 (18.4%) 0.000
Neuro Jesi 1 (0.7%) 1 (1.2%) 0 (0.0%) 0.239
Ortopedia 6 (4.4%) 1 (1.2%) 5 (10.2%) 0.088
UTIC Fabriano 5 (3.7%) 3 (3.5%) 2 (4.1%) 0.654
Pazienti sottoposti a valutazione nutrizionale
Ottantasei pazienti (63.7% del campione) sono stati sottoposti a valutazione nutrizionale durante il ricovero. Di costoro, il 52.9% era a rischio malnutrizione (MNA SF tra 8-11 punti), valore percentuale seguito da un 23.5% di pazienti malnutriti (MNA SF 0-7 punti). Solo il 23.5% di pazienti presentava uno stato nutrizionale normale.
Analizzando i valori di MUAC è stato possibile osservare che il 72.9% dei pazienti aveva valori di MUAC inferiori a 23.5 cm, valore corrispondente ad una probabilità di BMI < 20 kg/m2. Il 25.9% dei pazienti presentava MUAC compreso tra 23.5 e 32.0 cm, mentre solo un paziente aveva MUAC superiore a 32 cm. Dai valori di BMI, è stato osservato un BMI medio di 23.4 ± 3.7 kg/m2 con uno scostamento in termini di range tra 17 e 42 kg/m2. Utilizzando la consueta classificazione BMI come riportata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, è stato possibile osservare che il 7% del campione (n = 6 pazienti) si trovava in uno stato di sottopeso (BMI < 18.5 kg/m2), il 61.6% dei pazienti era in una condizione di normopeso (BMI compreso tra 18.5 e 24.9 kg/m2), il 26.7% in una condizione di sovrappeso o di pre-obesità (BMI compreso tra 25.0 e 29.9 kg/m2) ed infine solo il 4.7% dei pazienti era classificabile come obeso (BMI ≥ 30 kg/m2).
Il 24.7% dei pazienti presentava disfagia, seguito da un 15.3% di pazienti con OS + ONS Dimagrimento, da un 14.1% di pazienti con disfagia + ONS, un ulteriore 14.1% con necessità di nutrizione enterale-PEG ed un 17.6% di pazienti con necessità di nutrizione enterale-SNG. Con
35 riguardo alla disfagia, il 34.8% dei soggetti riportava punteggi della scala DOSS1 , 28.8% di pazienti aveva un punteggio DOSS3, il 10.6% punteggio DOSS4, ed il 16.7% punteggio DOSS5.
I risultati completi rispetto alle caratteristiche nutrizionali dei pazienti ed i relativi esami ematochimici - pre-albumina, albumina, emoglobina e creatinina – sono riportati nella seguente Tabella 4.
Tabella 4 – Caratteristiche nutrizionali pazienti con valutazione
Numero pazienti 86
MNA SF
Media (DS) 9.2 (2.6)
Mediana (range) 10 (4-14)
Stato nutrizionale normale (12-14 pts) 20 (23.5%) A rischio di malnutrizione (8-11 pts) 45 (52.9%) Malnutrito (0-7 pts) 20 (23.5%) MUAC
Media (DS) 22.4 (2.8)
Mediana (range) 22 (18-33)
< 23.5 cm 62 (72.9%)
23.5 - 32.0 cm 22 (25.9%)
> 32.0 cm 1 (1.2%)
BMI, kg/m2
Media (DS) 23.4 (3.7)
Mediana (range) 23 (17-42)
Sottopeso (< 18.5) 6 (7.0%) Normopeso (18.5-24.9) 53 (61.6%) Sovrappeso (25.0-29.9) 23 (26.7%)
Obeso (≥ 30.0) 4 (4.7%)
36
DOSS 5 11 (16.7%)
Esami ematochimici
Pre-Albumina ricovero, g/dL
Media (DS) 12.8 (5.1)
Mediana (range) 12.4 (2.9-26.1)
Albumina ricovero, g/dL
Media (DS) 2.9 (1.6)
Mediana (range) 2.8 (1.0-16.7)
Emoglobina, g/dL
Media (DS) 11.1 (1.7)
Mediana (range) 11.3 (6.9-15.4)
Creatinina, mg/dL
Media (DS) 1.6 (1.4)
Mediana (range) 1.2 (0.3-9.0)
Questionario percezione pazienti/caregiver
Ottantantaquattro pazienti o loro caregiver sono stati intervistati mediante il questionario di percezione. Circa il 97% dei rispondenti ha espresso un giudizio positivo sull’intervento nutrizionale alla dimissione ospedaliera; solo una minima percentuale (2.4%, n = 2) di rispondenti ha ritenuto insufficiente l’intervento nutrizionale alla dimissione ospedaliera. Circa il 96% degli intervistati ha espresso giudizio positivo sulla chiarezza delle indicazioni dietetiche, sulla completezza di tali indicazioni, sull’addestramento ricevuto in relazione alla modalità di somministrazione dell’alimentazione ed ha espresso una valutazione positiva sul materiale informativo consegnato al momento della dimissione. In relazione al tempo dedicato dal personale dietistico al momento della dimissione, il 96.5% ha espresso giudizio positivo e solo 3 rispondenti hanno espresso valutazione negativa.
Con riguardo al mantenimento a domicilio delle raccomandazioni alimentari, è stato osservato che il 14.5% e l’1.2% rispettivamente dei rispondenti ha riportato una scarsa aderenza alle raccomandazioni (risposte “saltuaria” o “poca aderenza”). Il 55.4% ed il 28.9% dei rispondenti ha espresso un’alta aderenza alle raccomandazioni con un livello di aderenza tra “molto” e
“completamente”. Oltre il 90% dei pazienti ha espresso giudizio positivo circa la programmazione dei controlli a 15 giorni ed a 30 giorni dal ricovero (rispettivamente 92.7% e 95.1%). Nel passaggio
37 in cura al personale del territorio, circa l’80% dei rispondenti ha riportato giudizio positivo. La possibilità di contattare il servizio di dietetica al di fuori dei controlli programmati è stato apprezzato dal 97.6% dei rispondenti.
Nel complesso la valutazione dell’organizzazione della dimissione nutrizionale è stata ritenuta positiva dal 98.9% degli intervistati, seppur con una differente gradazione di apprezzamento (sufficiente per il 4.8% del campione, buona per il 42.9%, e molto buona per il 51.2%). Oltre il 95%
dei rispondenti ha espresso giudizio positivo circa la reperibilità dei prodotti/oms richiesti (97.6%), degli orari e delle tempistiche dei servizi competenti (96.4%) e della modalità di consegna dei prodotti/oms richiesti (97.6%).
Le statistiche complete del questionario somministrato relative ai giudizi positivi/negativi espressi dai rispondenti e ad i valori medi, di deviazione standard e di punteggio massimo e minimo sono riportati nella Tabella 5.
Tabella 5 – Statistica descrittive questionario
Num. Rispondenti 84
Valutazione complessiva intervento nutrizionale alla dimissione ospedaliera 5.3 (0.7) (3-6)
Molto scadente 0 (0.0%)
Chiarezza delle indicazioni dietetiche 5.3 (0.7) (3-6)
Giudizio negativo (1-3 pts) 2 (2.4%)
Giudizio positivo (4-6 pts) 82 (97.6%)
Completezza delle indicazioni dietetiche 5.3 (0.7) (3-6)
Giudizio negativo (1-3 pts) 2 (2.4%)
Giudizio positivo (4-6 pts) 82 (97.6%)
Addestramento nelle modalità di somministrazione dell'alimentazione 5.2 (0.8) (3-6)
Giudizio negativo (1-3 pts) 2 (2.4%)
Giudizio positivo (4-6 pts) 82 (97.6%)
Valutazione materiale informativo consegnato al momento della dimissione 5.3 (0.7) (3-6)
Giudizio negativo (1-3 pts) 1 (1.2%)
Giudizio positivo (4-6 pts) 83 (98.8%)
Tempo dedicato dal personale dietistico al momento della dimissione 5.2 (0.8) (3-6)
Giudizio negativo (1-3 pts) 3 (3.6%)
Giudizio positivo (4-6 pts) 81 (96.4%)
38
Mantenimento a domicilio delle raccomandazioni alimentari 5.2 (1.1) (2-6)
Per niente 0 (0.0%)
Programmazione dei controlli a 15 giorni dal ricovero 5.4 (0.9) (1-6)
Giudizio negativo (1-3 pts) 6 (7.3%)
Giudizio positivo (4-6 pts) 76 (92.7%)
Programmazione dei controlli a 30 giorni dal ricovero 5.4 (1.1) (1-6)
Giudizio negativo (1-3 pts) 4 (4.9%)
Giudizio positivo (4-6 pts) 78 (95.1%)
Passaggio in cura al personale del territorio 4.8 (1.6) (1-6)
Giudizio negativo (1-3 pts) 17 (20.7%)
Giudizio positivo (4-6 pts) 65 (79.3%)
Possibilità di contattare il servizio di dietetica al di fuori dei controlli programmati 5.5 (0.8) (1-6)
Giudizio negativo (1-3 pts) 2 (2.4%)
Giudizio positivo (4-6 pts) 80 (97.6%)
Valutazione complessiva organizzazione della dimissione nutrizionale 5.4 (0.6) (3-6)
Molto scadente 0 (0.0%)
Reperibilità dei prodotti/oms richiesti 5.5 (0.8) (1-6)
Giudizio negativo (1-3 pts) 2 (2.4%)
Giudizio positivo (4-6 pts) 81 (97.6%)
Orari e tempistiche dei servizi competenti 5.4 (0.9) (1-6)
Giudizio negativo (1-3 pts) 3 (3.6%)
Giudizio positivo (4-6 pts) 80 (96.4%)
Modalità consegna prodotti/oms richiesti 5.5 (0.8) (1-6)
Giudizio negativo (1-3 pts) 2 (2.4%)
Giudizio positivo (4-6 pts) 80 (97.6%)
NB - Statistiche descrittive quantitative sono riportate come media (DS) (range)
39 Caratteriste pazienti rispetto al mantenimento a domicilio delle raccomandazioni alimentari
Dopo aver elaborato il questionario, le due domande per le quali è stata osservata una relativa prevalenza di giudizi negativi sono state utilizzate per comparare in modo retrospettivo le caratteristiche dei pazienti al fine di identificare differenze statisticamente significative relative al periodo di ricovero così da valutare, se necessario, interventi correttivi idonei a sostenere i pazienti in modo ancora più completo e performante.
Comparando le caratteristiche pazienti rispetto al mantenimento a domicilio delle raccomandazioni alimentari, è stato possibile osservare che tra coloro che hanno espresso scarsa aderenza il 69.2%
presentava scompenso cardiaco, il 30.8% anemia, il 38.5% patologie respiratorie croniche, il 23.1%
insufficienza renale cronica ed il 76.9% demenza. Tali alte percentuali, seppur in misura variabile, sono state altresì osservate anche tra i rispondenti con alta aderenza.
Osservando il livello di autonomia e comparandolo rispetto al livello di aderenza, è emerso che il 64.3% di coloro che hanno espresso alta aderenza sono altresì individui totalmente dipendenti o sono caregiver con pazienti totalmente dipendenti. Analizzando infatti le percentuali di riga è stato possibile osservare che dei 52 soggetti con necessità di assistenza totale, l’87% ha riportato alta aderenza contro il 13% di soggetti con bassa aderenza. Tale tendenza è stata osservata anche rispetto a coloro che presentavano soggetti con autonomia parziale: sebbene il 38.5% di coloro che hanno riportato bassa aderenza fossero soggetti con paziente con parziale autonomia, nel complesso dello studio solo il 21% di rispondenti in tale situazione ha riportato bassa aderenza alle raccomandazioni.
Nel caso dell’analisi retrospettiva con attenzione all’apparato tegumentario, il 60% di coloro che hanno riportato alta aderenza presentava una situazione normale al momento del ricovero contro il 46.2% di coloro i quali, benché in analoga situazione, hanno espresso una bassa aderenza alle raccomandazioni. La differente aderenza appare legata alla condizione dell’apparato tegumentario:
tra coloro che hanno riportato bassa aderenza è stato possibile osservare una prevalenza di ulcere cutanee di 1° o 2° grado per il 30.8% dei rispondenti ed una prevalenza di ulcere cutanee di 3° o 4°
grado per il 15.4% di rispondenti. Analizzando i dati in modo complessivo rispetto ai totali di riga rimangono evidente le alte percentuali di aderenza rispetto alle singole situazioni cliniche: nel caso
40 delle ulcere cutanee di 1° o 2° grado, si osserva come l’80% dei rispondenti in queste condizioni ha mantenuto un’alta aderenza con differenza statisticamente significativa (p = 0.000).
Con attenzione alla composizione corporea e nutrizionale valutata mediante MNA SF, MUAC e BMI non sono risultate differenze statisticamente significative tra i due gruppi di intervistati, facendo così emergere come le caratteristiche nutrizionali non sia associate con il mantenimento delle raccomandazioni nutrizionali al domicilio.
Diverso approccio è invece quello osservato rispetto al tipo di nutrizione: anche in questo caso osservando le percentuali di colonna, tra coloro che hanno riportato bassa aderenza, il 30.8% dei rispondenti affrontava problemi di disfagia, seguito da un 15.4% di rispondenti con OS, un ulteriore 15.4% di soggetti con OS + ONS Dimagrimento. Tali problematiche, presenti in misura minore nel gruppo di soggetti con bassa aderenza alle raccomandazioni (disfagia. 21.7%, OS: 1.4%, OS+ONS Dimagrimento: 7.2%), hanno evidenziato differenze statistiche tra i due gruppi, dimostrando così una netta prevalenza di alta aderenza dei rispondenti nel caso di disfagia (giudizio positivo: 79%, p
= 0.009) e OS+ONS Dimagrimento (giudizio positivo: 85%, p = 0.009). Nelle altre situazioni cliniche permangono alte percentuali di aderenza alle raccomandazioni, percentuali sottolineate in molti casi (i.e., disfagia + OS, Enterale-PEG ed Enterale-SNG) con significatività statistica (p < 0.05).
La comparazione rispetto all’aderenza in merito al livello di severità di disfagia ha fatto emergere una maggiore prevalenza di DOSS3 (37.5%), DOSS1 (25%) e DOSS5 (25%) nel caso di individui con successiva bassa aderenza, ed una forte prevalenza di DOSS1 (38.2%), DOSS3 (27.3%), DOSS4 (12.7%) e DOSS5 (12.7%) nel caso di individui con successiva alta aderenza. Analizzando i valori di riga, oltre il 90%, l’80% ed addirittura il 100% dei rispondenti con score rispettivamente DOSS1, DOSS3 e DOSS4 hanno riportato alta aderenza alle raccomandazioni con differenza statisticamente significativa inferiore all’1% (p < 0.01).
Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative rispetto all’aderenza nel caso degli esami ematochimici eseguiti durante il periodo di ricovero. I risultati completi delle comparazioni sono riportati nella seguente Tabella 6.
41 Tabella 6 – Comparazioni rispetto al giudizio su mantenimento a domicilio delle raccomandazioni alimentari
Bassa Aderenza Alta Aderenza p-value
Numero Pazienti 13 (15.1%) 70 (81.4%)
Pregresso Infarto Miocardico 0 (0.0%) 5 (7.1%) 0.008 Patologie respiratorie croniche 5 (38.5%) 38 (54.3%) 0.000 Insufficienza renale cronica 3 (23.1%) 18 (25.7%) 0.001
Demenza 10 (76.9%) 37 (52.9%) 0.000
Diabete mellito 1 (7.7%) 20 (28.6%) 0.000
Autonomia
Stato Vegetativo 0 (0.0%) 0 (0.0%) NA
Totalmente dipendente 7 (53.8%) 45 (64.3%) 0.000 Parzialmente autonomo 5 (38.5%) 19 (27.1%) 0.003
Autonomo 1 (7.7%) 6 (8.6%) 0.047
Stato nutrizionale normale (12-14 pts) 5 (38.5%) 15 (21.7%)
0.240
42 Mediana (range) 14.7 (6.4-26.1) 12.1 (2.9-23.7)
Albumina ricovero, g/dL Mediana (range) 12 (8.0-13.5) 11.0 (6.9-15.4)
Mediana (range) 1.2 (0.6-2.2) 1.1 (0.3-9.0)
Caratteriste pazienti rispetto al passaggio in cura al territorio
Analizzando retrospettivamente le differenze nelle caratteristiche pazienti alla luce dei giudizi di percezione espressi in relazione al passaggio in cura al territorio sono state osservata differenze
Analizzando retrospettivamente le differenze nelle caratteristiche pazienti alla luce dei giudizi di percezione espressi in relazione al passaggio in cura al territorio sono state osservata differenze