COINVOLTI
Pso e PsA, in considerazione della loro presentazione clinica e del decorso cronico-recidivante che le caratterizza, rappresentano patologie potenzialmente invalidanti sia da un punto di vista fisico che psicologico e necessitano di una gestione integrata multiprofessionale e multidisciplinare. Il percorso di diagnosi e cura di queste malattie, pertanto, deve prevedere necessariamente l’integrazione di diverse figure professionali [19-21] e deve puntare, così come sottolineato anche dal Patto per la Salute 2014-2016 in riferimento alle malattie croniche [22], alla deospedalizzazione, alla territorializzazione delle cure e alla continuità assistenziale [20].
Un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per Pso e PsA, inoltre, dovrebbe scandire in modo chiaro i vari passaggi,
in modo da favorire l’accesso del paziente e da orientarlo nei vari step del percorso stesso. In riferimento alla Pso, un esempio dei passaggi principali del percorso di cura è rappresentato nella Figura 1 [21]. Il PDTA di un paziente con psoriasi deve partire da un inquadramento generale, affidato al medico dermatologo, che rappresenta lo specialista di riferimento nel percorso di questa malattia; il dermatologo effettua una valutazione iniziale del paziente, richiede una consulenza specialistica nel caso di sospetta o accertata presenza di comorbidità, prescrive i farmaci e ne monitora efficacia ed effetti collaterali indesiderati [20,21]. Nel caso della PsA, lo specialista di riferimento per il trattamento delle manifestazioni articolari e muscolo-scheletriche della malattia può essere rappresentato dal reumatologo, mentre in presenza di un predominante o significativo coinvolgimento cutaneo lo specialista di riferimento è il dermatologo. Tuttavia, è imprescindibile e di fondamentale importanza la collaborazione fra specialisti, anche al fine di definire l’opzione terapeutica più appropriata [19].
Punto fondamentale nel PDTA, al fine di orientare correttamente le azioni successive, è la valutazione iniziale del paziente, sebbene definire esattamente gli indici clinici di gravità nell’ambito della Pso - ampiamente descritti nel capitolo 2 del presente report - non sia semplice.
Sicuramente, tuttavia, l’inquadramento della gravità clinica della malattia è il punto di partenza per poter definire la terapia più adatta (Figura 2) [21,23].
Nella psoriasi di grado lieve la prima scelta è rappresentata dalla terapia topica, eventualmente affiancata dalla fototerapia. L’indicazione alle terapie sistemiche, invece, è rappresentata da forme gravi di psoriasi in placca, psoriasi pustolosa, eritrodermia psoriasica e PsA, dai casi in cui le terapie topiche e la fototerapia si siano rivelate inefficaci o ancora da una malattia che colpisca sedi a forte impatto psicologico come volto e mani. Si ritiene che circa il 20-30% dei pazienti affetti da psoriasi/artropatia psoriasica sia candidato ad una terapia sistemica [20]. Come discusso precedentemente, tuttavia, la terapia sistemica, sebbene efficace, è gravata da numerosi effetti collaterali; pertanto, prima di iniziare un trattamento con questi farmaci è necessario effettuare una valutazione completa del paziente, che comprenda anche una serie di
esami di laboratorio (Figura 3) [23].
Ciò vale soprattutto nel caso della terapia con farmaci biologici [23], seconda scelta per il trattamento della psoriasi rispetto a cortisonici, ciclosporina e metotrexato [24]. In questo caso, oltre agli accertamenti già indicati in generale per i trattamenti sistemici, recenti Linee Guida europee identificano alcune popolazioni di pazienti, con determinate condizioni cliniche, per le quali è necessario effettuare valutazioni particolari e specifiche prima dell’inizio di una terapia sistemica con farmaci biologici (Tabella 1) [25].
Questo screening si rende necessario in quanto i pazienti che ricevono un farmaco biologico possono presentare un rischio maggiore di sviluppare o andare incontro a una ricaduta di determinate malattie. Infatti, i principali problemi di tossicità dei farmaci biologici in generale riguardano: la riattivazione di tubercolosi e la possibilità di infezioni opportunistiche, la possibilità
di scatenare malattie demielinizzanti (per i farmaci antagonisti del TNF-α), l’induzione di auto-immunità, la formazione di anticorpi neutralizzanti il farmaco (specie per i farmaci antagonisti del TNF-α), il possibile aumentato rischio di eventi cardiovascolari maggiori (rilevante solo per gli antagonisti di IL12/23), il deterioramento di un’insufficienza cardiaca congestizia (da considerare solo per i farmaci antagonisti del TNF-α), la possibilità teorica di una interferenza con i meccanismi di immunosorveglianza anti-tumorale [8,23]. Di particolare importanza è anche la valutazione dello stato vaccinale del paziente e la somministrazione delle vaccinazioni necessarie, in particolar modo quella anti-influenzale e quella anti-pneumococcica [8].
Oltre allo screening pre-trattamento, inoltre, la terapia con farmaci biologici necessita di un monitoraggio di alcuni parametri di laboratorio, da valutare di caso in caso in base alla terapia in corso e alle condizioni cliniche del paziente [25].
FIGURA 1
STEP PRINCIPALI DEL PDTA DELLA PSORIASI
Nella gestione di una patologia cronica, come la Pso o la PsA, infine, un altro aspetto fondamentale da prendere in considerazione è la necessità di garantire continuità assistenziale, informazione e sostegno, per fare in modo che i pazienti raggiungano un certo grado
di self-management. A tal proposito, il modello integrato più adatto potrebbe essere rappresentato dal Chronic Care Model (CCM), che da un lato offre supporto al malato, dall’altro lo sollecita ad adottare comportamenti funzionali affinché la patologia non si aggravi.
FIGURA 2
CRITERI DI UTILIZZO DEI TRATTAMENTI NELLA PSORIASI IN FUNZIONE DELLA GRAVITÀ DELLA MALATTIA
Tratta da: [23]
FIGURA 3
BATTERIA D’ESAMI DA PROPORRE PRIMA DELL’AVVIO DEL TRATTAMENTO SISTEMICO
Tale modello è basato sull’interazione tra il paziente - reso esperto da opportuni interventi di informazione e di addestramento - e il team multi-professionale e descrive aspetti organizzativi ritenuti fondamentali per garantire un’assistenza efficace ed efficiente ai pazienti con patologie croniche [26].