Osteoporozė ar kaulų mineralų tankio sumažėjimas yra dažna gretutinė liga, kuria dažnai serga SRV sergančios moterys [3, 19]. Šio tyrimo uždaviniai buvo nustatyti SRV sergančių moterų metabolinius kaulų pakitimus ir jų dažnį, taip pat osteoporozinių kaulų lūžių skaičių, rizikos veiksnių, galėjusių sukelti metabolinius kaulų pakitimus, dažnį bei įvertinti pacienčių bendravimą su gydytojais ir žinias apie matabolinius kaulų pakitimus, profilaktikos priemones.
Šio tyrimo metu 101 pacientė serganti SRV pilnai užpildė klausimyną. Dažniausiai sutinkami veiksniai, turintys įtaką metaboliniams kaulų pakitimams, yra moteriška lytis (100%), GKK vartojimas (72%), reguliarios fizinės veiklos nebuvimas (41%), menopauzė (34%), amžius vyresnis nei 50 m. (27%), per didelis kavos ir/ar arbatos vartojimas (15%), rūkymas (10%) ir teigiama šeiminė osteoporozinių lūžių anamnezė (9%). Rizikos veiksniai didinantys kaulinės masės praradimą yra dažnai sutinkami SRV sergančių moterų populiacijoje. Dalis rizikos veiksnių yra koreguojami (fizinė veikla, kavos/arbatos vartojimas, rūkymas ir gliukokortikoidų vartojimas) – todėl būtina juos mažinti, siekiant sulėtinti arba išvengti kaulinio audinio mažėjimo.
12 pacienčių (11,9%) buvo diagnozuota osteoporozė bei 7 pacientėms (6,9%) buvo nustatyta osteopenija, galima būtų teigti, jog osteoporozės dažnis Lietuvoje sergančiųjų SRV ir tyrime dalyvavusių moterų yra panašus lyginant su kitų tyrėjų rezultatais [4, 66-67], tačiau kaulų būklė tirtoje imtyje gali būti blogesnė, nes net 52 pacientėms (51,5%) nebuvo atliktas DXA tyrimas, kuris leidžia nustatyti kaulų mineralų tankį bei diagnozuoti osteoporozę ar nustatyti sumažėjusį kaulų mineralų tankį. Atsižvelgiant į ilgalaikį gliukokortikoidų vartojimą (>5mg prednizolono per dieną ne trumpiau kaip 3 mėnesius), pagal PSO rekomendacijas, DXA tyrimui indikaciją turėjo 34 pacientės (33,7%), tačiau 14 pacienčių (41,2%) vartojusioms gliukokortikoidus ilgą laiką DXA tyrimas nebuvo atliktas, todėl vertinti metabolinių kaulų pakitimų dažnį atsižvelgiant į ilgalaikį gliukokortikoidų vartojimą yra sudėtinga. Pagal Lietuvos sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintą 2014-04-14 įsakymą Nr. V-465, atsižvelgiant į klinikinius lūžių rizikos ir griuvimo rizikos veiksnius indikaciją atlikti DXA tyrimą turėjo 81 pacientė, tai sudaro (80,2%). DXA tyrimo nepopuliarumą bei DXA tyrimą atliekančių aparatų trūkumą parodo atlikti tyrimai [57, 60]. Pagal pateiktas rekomendacijas DXA aparatų turėtų būti apie 10,6 milijonui gyventojų, tačiau Lietuvoje jų buvo tik 2,4 DXA aparatų milijonui gyventojų (2013 metų duomenimis). DXA tyrimo nepopuliarumą apibrėžia vidutinė tyrimo laukimo trukmė, kuri Lietuvoje 2013 m. truko apie 6 dienas, kuomet Europos Sąjungos vidurkis buvo 29 dienos [60], šie statistiniai duomenys rodo ne greitą ir pažangią atlikimo technologiją, tačiau DXA tyrimo nepopuliarumą, tai galėtų paaiškinti kodėl pacientėms, kurios turi indikacijas DXA tyrimas atliekamas ne visuomet. Tačiau nėra naujų statistinių duomenų apie DXA aparatus milijonui gyventojų bei DXA tyrimų atlikimo dažnį milijonui gyventojų, todėl vertinti situaciją, kuri gali būti pasikeitusi, yra sudėtinga.
30
Šiame tyrime daryta prielaida, jog KMT yra mažesnis esant vyresniam amžiui, mažesniam KMI, ilgesnei SRV ligos trukmei, pomenopauziniame periode, rūkant, nepakankamam fiziniam aktyvumui, vitamino D ir kalcio suvartojimui bei vartojant gliukokortikoidus [4, 68-69]. Tyrime dalyvavusios moterys buvo suskirstytos į tris grupes, atsižvelgiant ar DXA tyrimas buvo atliktas, jei taip, ar buvo nustatytas KMT sumažėjimas ar norma. Šiame tyrime nustatytas statistiškai reikšmingas (p<0,05) ryšys tarp moterų su nustatytu sumažėjusiu KMT ir vyresnio amžiaus, ilgesnės SRV ligos trukmės, menopauzės, dažniau pastebimo ūgio sumažėjimo bei geresnių žinių apie osteoporozinių lūžių rizikos veiksnius ir gliukokortikoidų pašalinį poveikį kaulams, lyginant su moterimis, kurių KMT yra normalus. Tačiau KMI, rūkymas, reguliarus fizinis aktyvumas, nugaros skausmai, kojų tirpimas, kalcio preparatų ir gliukokortikoidų vartojimas statistiškai reikšmingo ryšio (p>0,05) su sumažėjusiu KMT neturėjo. Gliukokortikoidų vartojimas, mažakraujystė ir ūgio sumažėjimas turėjo statistiškai reikšmingą ryšį (p<0,05) su pacientėmis, kurioms yra nustatytas sumažėjęs KMT, lyginant su tomis, kurioms DXA nebuvo atliktas.
Remiantis atliktais tyrimais vit. D ir SRV tema, galima būtų teigti, kad apytiksliai 53-75% SRV pacienčių turi vit. D nepakankamumą, o 15-21% trūkumą [6-8], tai lemia padidėjusį kaulinio audinio masės netekimą bei lūžių riziką [32, 70-71], ypač nesuvartojant rekomenduojamos kalcio paros normos [71]. Aptartų straipsnių autoriai siūlo rutiniškai tikrinti pacienčių, sergančių SRV, vit. D kiekį kraujo serume bei palaikyti normalią vit. D koncentraciją [7-8]. Šiame tyrime buvo nustatyta, kad 70 (69,3%) pacienčių vartoja vit. D papildus, bei 53 (52,5%) pacientės reguliariai vartoja kalcio papildus. Remiantis šios apklausos duomenimis buvo nustatyta, kad vit. D preparatus profilaktiškai statistiškai reikšmingai (p<0,05) dažniau vartoja moterys, kurios turi sumažėjusį KMT, lyginant tiek su moterimis turinčiomis normalų KMT, tiek su tomis moterimis, kurioms DXA nebuvo atliktas, tačiau toks ryšys su kalcio preparatais nebuvo nustatytas (p>0,05). Išaugusį vit. D papildų vartojimą, nustačius sumažėjusį KMT, galėtų lemti dažnos gydytojų rekomendacijos siekiant atstatyti kaulinį audinį.
Remiantis užsienio tyrėjais, yra žinoma, kad pacientės sergančios SRV turi didesnę riziką patirti osteoporozinius lūžius [22, 72]. Šiame tyrime 18 pacienčių (17,8%) įvardino patyrusios osteoporozinį kaulų lūžį/ius, kuris įvyksta savaime, be didelės išorinės jėgos ar traumos, nukritus iš savo ūgio aukščio, kuris įprastai nesukelia kaulų lūžimų. Tačiau šie rezultatai gali neatspindėti realaus OP lūžių dažnio SRV sergančių moterų populiacijoje, kadangi 12 moterų (66,7% lūžį patyrusių moterų) įvardina lūžių lokalizacijas, kurie nėra būdingi osteoporoziniams lūžiams (raktikaulio, kulkšnies, delnakaulio ir pirštakaulio lūžiai), tačiau 6 pacientės (33,3% lūžį patyrusių moterų arba 5,9% visų apklausoje dalyvavusių SRV pacienčių) įvardina OP būdingas lūžių lokalizacijas (stuburo slankstelių, dilbio kaulų, šlaunikaulio ar žastikaulio). Vis dėlto OP lūžių skaičius, atsižvelgiant į sąlyginai jauną SRV pacienčių amžių (amžiaus vidurkis 42 metai (SD=10,362), [Min/Max 16-60]),
31
gali būti vertinamas kaip didelis, ypač turint galvoje, kad dalis OP lūžių yra nediagnozuoti. Net 81 pacientė (80,2%) nurodė jaučianti nugaros skausmus, tai gali būti OP stuburo slankstelio/ių lūžimo požymis, kuris yra dažnai laiku nediagnozuojamas. Stuburo slankstelių lūžiai yra dažni tarp SRV pacientų, jų dažnis svyruoja nuo 18,9% iki 50% remiantis kitais tyrėjais [76, 79, 80], todėl yra rekomenduojama dažniau atlikti stuburo rentgenogramas SRV pacientams turintiems net mažiausių įtarimų dėl galimo OP lūžio [80]. Moterims, 40 metų amžiaus ir vyresnėms, buvo apskaičiuotos tikimybės per 10 metų patirti svarbiausiųjų osteoporozinių lūžių bei šlaunikaulio kaklo lūžį, naudojant FRAX skaičiuoklę. Amžiaus kriterijų tenkinusios moterys turi 5,6% tikimybę per 10 metų patirti svarbiausių osteoporozinių lūžių (stuburo slankstelių, dilbio kaulų, šlaunikaulio ar žastikaulio) bei 1,2% tikimybę per 10 metų patirti šlaunikaulio viršutinės dalies lūžį. Šiame tyrime buvo nustatytas ryšys tarp amžiaus, SRV ligos trukmės, KMI, gliukokortikoidų vartojimo ir padidėjusios tikimybės patirti osteoporozinius lūžius per 10 metų (p<0,05), tačiau kalcio ir vit. D preparatų vartojimas, pakaitinė hormonų terapija – statistiškai reikšmingo ryšio, su FRAX skaičiuokle apskaičiuota tikimybe, neturėjo.
Nepakankamas žinias apie osteoporozę/osteopeniją bei osteoporozinius lūžius yra nustatę kiti tyrėjai [73-74], tačiau tiek Lietuvoje, tiek užsienyje nebuvo tirtos SRV sergančių pacientų žinios apie osteoporozės rizikos veiksnius bei profilaktikos priemones. Šiame tyrime buvo nustatyta, kad bent vieną osteoporozės rizikos veiksnį nurodė tik 24 pacientės (23,7%), dažniausiai pateikiami atsakymai buvo kalcio trūkumas, menopauzė ir gliukokortikoidų vartojimas, likusios pacientės (76,3%) atsakė nežinančios arba išvis nepateikė atsakymo į klausimą. Tyrime dalyvavusios 67 pacientės (66,3%) nurodė žinančios gliukokortikoidų pašalinį poveikį kaulams, tuo tarpu 64 (63,4%) pacientės savo priskyrė į grupę, turinčią didesnę osteoporozės išsivystymo riziką ateityje. Buvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys (p<0,001) tarp pacienčių, kurioms yra tekę kalbėtis su gydytojais kaulų tankio tema ir geresnių pacienčių žinių vertinant gliukokortikoidų bei SRV ryšį su kaulų tankiu, taip pat ir dažniau vartojamų vit. D papildų (p<0,001). Tai parodo komunikacijos tarp gydytojų ir pacienčių svarbą, jos įtaką pacienčių žinioms bei profilaktinių priemonių naudojime. Tačiau 61 (60,4%) pacientei nėra tekę kalbėtis su gydytojais (šeimos, reumatologais ir kt.) apie kaulų tankį. Vitamino D ir kalcio papildus vartoja daugiau nei pusę pacienčių sergančių SRV, tai sudaro 53 (52,5%) ir 70 (69,3%) atitinkamai, šio tyrimo rezultatai sutapo su Sapkota et al atliktu tyrimu [75]. Pacienčių žinančių, kad sergant SRV bei vartojant gliukokortikoidus yra didesnė rizika susirgti osteoporoze, statistiškai reikšmingai (p<0,05) dažniau vartoja vit. D preparatus, tačiau ryšys su kalcio preparatų naudojimu nebuvo nustatytas (p>0,05). Galima teigti, kad geros pacienčių žinios vaidina svarbų vaidmenį kaulų mineralų tankio profilaktikoje vartojant vit. D preparatus, tai leidžia sumažinti labai dažnai pasitaikantį vit. D nepakankamumą ir trūkumą. Sumažinti opią vit. D nepakankamumo/trūkumo problemą SRV sergančių pacienčių populiacijoje galima pasiekti užtikrinant gydytojų (šeimos, reumatologų ar kt.) bendravimą
32
su pacientais kaulų tankio tema, kadangi, remiantis šio tyrimo rezultatais, tai turi teigiamą ryšį su pacientų žinioms ir vit. D preparatų naudojime. Remiantis apklausoje dalyvavusių moterų atsakymais yra matoma pacienčių žinių ir komunikacijos su gydytojais įtaka, svarba kaulų tankio profilaktikoje, todėl siekiant užtikrinti efektyvesnę kaulų tankio profilaktiką yra būtina gerinti pacienčių žinias šia tema, kurios šiuo metu yra patenkinamos.
Šio tyrimo trūkumas yra sunkiai prognozuojamas objektyvumo lygis pacienčių atsakymuose, taip pat nėra tiksliai žinomos vit. D koncentracijos, DXA tyrimo atsakymo rezultatai, patirti osteoporoziniai lūžiai ir stuburo rentgenogramų atlikimų dažnis įtariant OP. Šis tyrimas bus tęsiamas atliekant retroperspektyvinį tyrimą, siekiant nustatyti DXA tyrimo KMT rezultatus, tikslų radiologų patvirtintą osteoporozinių lūžių skaičių, rentgenogramų atlikimų dažnį, dokumentuotas gretutines ligas bei vit. D koncentraciją.
33