RIACUTIZZAZIONE DI BPCO Rilievi epidemiologici

 Costituiscono circa il 4% di tutte le visite effettuate in un anno in Italia

 Sono responsabili di una percentuale significativa di accessi in pronto soccorso e di ospedalizzazioni  I dati ISTAT 2000 segnalano circa 130000 ricoveri/anno per riacutizzazione ponendo la malattia al

5° posto tra le diagnosi di dimissione ospedaliera  I costi sociali, diagnostici e per la terapia sono rilevanti

 I pazienti BPCO possono presentare in media da 1 a 4 episodi di riacutizzazioni l’anno  Le riacutizzazioni prediligono le età avanzate

 La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale.

 Rivestono un ruolo riconosciuto nell’accelerare il declino della funzione respiratoria  Comportano un aumento della mortalità e morbilità a breve e lungo termine  Incidono sulla qualità della vita del paziente

 Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni.

Un trattamento adeguato alla stadio della malattia riduce il numero e la gravità delle riacutizzazioni così come un trattamento adeguato delle riacutizzazione ostacola l’evoluzione della malattia verso pìù gravi stadi.

E’ fondamentale pertanto riconoscere tempestivamente il quadro della riacutizzazione. RIACUTIZZAZIONE/ESACERBAZIONE.

Attualmente la definizione più comunemente usata per definire la riacutizzazione, è di tipo essenzialmente clinico: “peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia”.

Ed è caratterizzata da:“incremento soggettivo dal livello di soglia di uno o più sintomi cronici”:

 Aumento della tosse (per frequenza e gravità)

 Aumento del volume e/o purulenza dell’espettorato (alterazione quantitativa e/o qualitativa)  Aumento della dispnea e della sensazione di ostruzione bronchiale

Le recenti linee guida congiunte ATS-ERS definiscono l’esacerbazione di malattia polmonare cronica ostruttiva (COPD) come un “evento, nella storia naturale della malattia, caratterizzato da una modificazione acuta della dispnea di base del paziente, tosse e/o espettorazione sufficiente a richiedere un cambiamento della terapia”.

La diagnosi di riacutizzazione/esacerbazione di BPCO è quindi essenzialmente clinica e si basa oltre che

sull’anamnesi sull’esame obiettivo.

La saturimetria, l’emogasanalisi e la RX torace si effettueranno per confermare od escludere una insufficienza respiratoria od altre possibili patologie. Non vanno eseguiti di routine.

 Fumo di sigaretta  Epidemie influenzali

 Alterazioni dei meccanismi di difesa dell’ospite  Patologie croniche concomitanti

 Età avanzata  Alcoolismo

 Alterazioni della meccanica respiratoria  Alterazione della respirazione durante il sonno  Minor efficacia del riflesso tussigeno

 Difetti delle barriere difensive

Le cause dell’esacerbazione possono essere infettive (principali- circa l’80%) e non infettive (secondarie- circa il 20%). Esistono numerose evidenze scientifiche a supporto del fatto che una elevata percentuale di riacutizzazioni può essere attribuita ad agenti infettivi, come batteri e virus. Tra le riacutizzazioni infettive circa il 60-70 % è di origine batterica, circa il 30% di origine virale. In almeno il 50% delle riacutizzazioni l’agente eziologico resta sconosciuto. Non è pertanto giustificata l’esecuzione routinaria dell’esame dell’espettorato.

Eziologia delle riacutizzazioni infettive (cause primarie):

tra i virus giocano un ruolo importante l’influenzale/parainfluenzale, il respiratorio sinciziale, i rhinovirus ed i coronavirus.

Tra i batteri l’haemophilus influenzae, lo streptococcus pneumoniae e la moraxella catarrhalis (trio infernale) che predominano nei pazienti con funzione respiratoria non eccessivamente compromessa.

Nei pazienti più gravi invece, con frequenti episodi di riacutizzazioni, più compromessi per ripetuti ricoveri ospedalieri e numerosi trattamenti antibiotici, oltre ai germi citati possono essere coinvolti germi difficili come lo pseudomonas aeruginosa, lo staphilococcus aureus meticillino-resistente, gli enterobacilli gram negativi.

Tra le cause secondarie di riacutizzazione di BPCO si annoverano:

 Polmonite

 Scompenso cardiaco destro o sinistro o aritmie  Embolia polmonare

 Pneumotorace spontaneo

 Somministrazione inappropriata di O2

 Farmaci (ipno-inducenti, tranquillanti,diuretici, beta-bloccanti, ecc)  Disturbi metabolici (diabete, squilibri elettrolitici ecc)

Recidiva

Incidenza tra 21–40 %

I fattori di rischio per le recidive includono:

 Basso FEV1 prima del trattamento

 Necessità di aumentare l’uso dei broncodilatatori o corticosteroidi  Precedenti esacerbazioni (più di 3 negli ultimi 2 anni)

 Precedente trattamento antibiotico (principalmente ampicillina)

 Presenza di condizioni di comorbidità (insufficienza cardiaca congestizia, malattia arteriosa coronarica, insufficienza renale cronica od epatica)

Valutazione.

Numerosi elementi clinici debbono essere considerati quando valutiamo pazienti con esacerbazioni. Questi includono la severità della COPD sottostante, la presenza di comorbidità e la storia di precedenti

riacutizzazioni.

L’ESAME FISICO dovrebbe valutare l’ effetto dell’episodio sui sistemi emodinamico e respiratorio. Gli elementi della valutazione clinica e le procedure diagnostiche che sono usualmente informative nei pazienti con esacerbazioni in accordo con la severità dell’episodio.

(Celli ed al: ERJ 2004; 23:932-946, standards per la diagnosi e trattamento dei pazienti con BPCO).

GRADO I GRADO II GRADO III

Storia clinica

Presenza di comorbidità + +++ +++

Frequenza di esacerbazioni + +++ +++

Severità della BPCO lieve/moderata moderata/severa severa

Esame fisico

Valutazione emodinamica stabile stabile stabile/instabile

Tachipnea, uso dei mm resp.accessori assente ++ +++

Persistenza della sintomatologia no ++ +++

Procedure diagnostiche

Saturazione O2 si si si

Emogasanalisi arteriosa no si si

Radiografia del torace no si si

Test ematici no si si

Concentrazione sierica dei farmaci se applicabile se applicabile se applicabile

Esame dell’escreato no si si

ECG no si si

Pur non essendosi un consenso unanime circa la classificazione di gravità dell’esacerbazione, tuttavia la seguente classificazione operativa di severità può essere d’aiuto nel valutare la rilevanza clinica dell’episodio ed il suo outcome:

c) Livello III: che conduce all’insufficienza respiratoria acuta

Criteri utili per valutare la gravità di una riacutizzazione.

La presenza di 2 o più dei seguenti parametri è indicativa di una riacutizzazione grave. Si distingue pertanto una riacutizzazione “lieve” di BPCO, meritevole di trattamento domiciliare, che è caratterizzata da:

- Temperatura inferiore a 38.5° C

- Frequenza respiratoria < a 25 atti al minuto (grado di dispnea lieve) - Assenza di edemi di recente insorgenza

- Assenza di cianosi

- Assenza di alterazioni neuropsichiche (livello di coscienza normale) - Frequenza cardiaca < a 110 pulsazioni/minuto

- Non uso dei muscoli accessori della respirazione

- Non segni di scompenso cardiaco (edemi declivi, ipotensione, aritmie) - Assenza di comorbilità rilevanti

- Condizioni generali buone (capacità di cooperare e gestire la propria malattia) - Paziente non in OTLT o ventiloterapia domiciliare

- PEF > a 100 l/min, quando possibile la sua misurazione