Dei 94 pazienti pervenuti all’Unità di Day Surgery della Clinica Odontoiatrica, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Università degli Studi di Milano dieci sono stati esclusi in quanto non si sono sottoposti ai minimi richiami periodici richiesti.
In tutto sono stati studiati 84 casi, 19 uomini (22.6%) e 65 donne (77.4%) di età compresa tra 40 e 91 anni, con una di età media di 65.90 (D.s.10.24) e una mediana di 66.5. Tabella 1
NUMERO ETA' MEDIA MINIMO MASSIMO D.S
F 65 67.05 43 91 10.14
M 19 62.00 40 81 9.84
Totale 84 65.90 40 91 10.24
Tabella 1 – Distribuzione per sesso ed età della popolazione studiata
Di questi 32 (38.1%) affetti da osteoporosi 1 (1.2%) ha assunto ibandronato, 19 (22.6%) alendronato, 2 (2.4%) clodronato, 3 (3.6%) risedronato, 3(3.6%) neridronato, 1(1.2%) zoledronato, 1 (1.2%) risedronato e alendronato, 1 (1.2%) neridronato e clodronato e 1 (1.2%) alendronato e etidronato.
Dei 52 casi (61.9%) affetti da patologia oncologica, 11 pazienti affetti da Mieloma Multiplo di cui 1 (1.2%) curato con pamidronato, 8 (9.6%) con zoledronato, 1 (1.2%) con zoledronato e alendronato e 1 (1.2%) con zoledronato e pamidronato. 26 (31.0%) pazienti affetti da carcinoma mammario assumevano in 1 caso (1.2%) clodronato, in 16 casi (19.0%) zoledronato, in 4(4.8%) pamidronato e in 5 (6.0%) casi una combinazione degli ultimi due. 7 (8.3%) casi di carcinoma polmonare, 3(3.6%) di
carcinoma prostatico, 1 di carcinoma renale, 1 (1.2%) di carcinoma alla tiroide, 1(1.2%) di Linfoma NH, 1(1.2%) di liposarcoma e 1(1.2%) di plasmocitoma hanno assunto zoledronato. Tabella 2
Tabella 2 Principio attivo, indicazione e numero di casi
Tra gli 84 pazienti in terapia con bifosfonati che sono pervenuti all’ambulatorio dedicato presso la struttura, 27 (32.1%) presentavano segni evidenti di BIONJ. Più in
Tipo di Bifosfonato Indicazione Bifosfonato N° Casi Totale
Ibandronato Ortopedica 1 1 Alendronato Ortopedica 19 19 Clodronato Ortopedica 2 Oncologica 1 3 Risedronato Ortopedica 3 3 Neridronato Ortopedica 3 3 Zoledronato Ortopedica 1 Oncologica 39 40 Alendronato e Etidronato Ortopedica 1
1
Pamidronato Oncologica 5
5 Neridronato e Clodronato Ortopedica 1
1 Risedronato e Alendronato Ortopedica 1 1 Zoledronato e Alendronato Oncologica 1 1 Zoledronato e Pamidronato Oncologica 6 6 N° Pazienti Totali 84
dettaglio, 4 casi di ONJ (14.8%) sono stati osservati in pazienti che assumevano acido alendronico da oltre 48 mesi per il trattamento dell’osteoporosi e 1 caso (3,7%) in terapia con acido clodronico per la medesima patologia. Gli altri 22 casi di ONJ sono stati osservati in pazienti oncologici: 19 in terapia con acido zolendronico (70,4%), 3 in terapia combinata acido zoledronico- pamidronato (11,1%); in tutti i casi oncologici il trattamento con bifosfonati era stato assunto per oltre 12 mesi (mediana 12 -18 mesi). I pazienti affetti da ONJ erano fumatori o ex-fumatori nel 59,38% dei casi, erano stati trattati con radioterapie nel 37,5% dei casi e assumevano immunosoppressori (incluso talidomide) nel 23,53% dei casi. Le sedi delle lesioni da ONJ osservate erano le arcate inferiori (mandibola) in 17 casi (62,96%), le emiarcate superiori (mascellari superiori) in 6 casi (22,22%) ed entrambe le arcate in 4 casi (14,81%); in 15 casi (55,55%) le lesioni osteonecrotiche erano suppuranti e/o associate a fistole al momento della prima osservazione.
Tutti i pazienti sono stati trattati con la terapia farmacologica e 14 di essi (51,8%), dopo aver ottenuto il controllo del quadro clinico, sono stati sottoposti a intervento di revisione chirurgica della lesione. L’intervento di resezione chirurgica conservativa con ricerca di chiusura per prima intenzione ha prodotto come risultati: in 2 casi (14,3%) una netta riduzione dell’esposizione ossea; in 12 casi (85,7%) si è apprezzata una completa chiusura dell’esposizione ossea con assenza di eventi acuti a 3 mesi in 10 su 12 casi (83,3%), a 6 mesi in 8 casi su 12 (66,7%) e a 12 mesi in 8 casi su 12 (66,7%).
Il protocollo di gestione ha portato nella totalità dei casi a una risoluzione della sintomatologia algica, a un controllo dell’espansione della lesione e alla risoluzione del quadro suppurativo. Dopo la chirurgia delle necrosi ossee in due casi si è
osservato solo una riduzione dell’esposizione ossea, mentre nei rimanenti dodici casi la chiusura mucosa è stata completa (Grafico 1).
Grafico 1 - Terapia e risultati del trattamento delle ONJ
Nei 57 pazienti (67.9%) in cura con bifosfonati non si è osservato nessun nuovo caso di ONJ, nonostante in 19 casi (33.3%) siano state eseguite terapie estrattive preventive al fine di eliminare i focolai infettivi.
5.1 DISCUSSIONE
La ONJ è una grave complicanza che può derivare da un trattamento con bifosfonati e la regione più frequentemente colpita è la mandibola e, più raramente, la mascella. Ad ora non sono infatti noti altri segmenti ossei coinvolti nell’osteonecrosi correlata a bifosfonati [64]. I fattori di rischio che possono contribuire alla formazione di un quadro di ONJ sono molteplici. Vi sono fattori di rischio strettamente correlati ai bifosfonati (es la via di somministrazione), fattori di rischio locali (estrazioni dentarie), fattori demografici e sistemici (es l’età del paziente) e fattori di rischio presunti (es corticosteroidi e chemioterapici) [64]. La raccolta dati, eseguita in prima visita, comprende tutte le condizioni patologiche sistemiche e locali, le abitudini a rischio come il tabagismo e l’alcolismo e lo stato della dentizione del paziente. Questo ci permette di ricostruire un quadro ben definito del soggetto in cura per evidenziare eventuali correlazioni tra la patologia locale e la situazione sistemica. L’accurata esplorazione della regione cutanea e mucosa del terzo inferiore del volto ci aiuta a individuare ogni piccolo segno di eventuali lesioni extra- e intra-orali che possono essere sfuggiti all’osservazione del medico curante e dello stesso paziente. L’ortopantomografia e le radiografie endorali vengono eseguite per poter pianificare nella maniera più corretta possibile il piano di trattamento. In caso di lesioni ossee viene richiesta una tomografia computerizzata con tecnica Denta scan per valutarne la dimensione nelle tre dimensioni dello spazio in accordo con quanto pubblicato da S. L. Ruggiero.[22]
Una volta individuata una zona che presenta un quadro di ONJ, si attua un protocollo antibiotico che non permette lo svilupparsi di resistenze batteriche e che fornisce lo
spettro di copertura più ampio possibile. Come nel protocollo di Marx et al. si associa, quindi, Metronidazolo e Amoxicillina o Claritromicina con l’accortezza di alternare la penicillina e il macrolide per abbassare il rischio di resistenze come dimostrato da Rondini et al..[45, 60]
Quest’ultimo protocollo farmacologico viene usato per contrastare la fase suppurativa della ONJ alternando più cicli fino al raggiungimento della scomparsa del quadro sovra-infettivo. Se necessario si procede in seguito con l’intervento chirurgico che è sempre conservativo. In nessun caso è stata effettuata una resezione in blocco del segmento osseo. Il successivo lavaggio della ferita con Rifamicina ci permette di raggiungere eventuali nicchie ossee con scarsa vascolarizzazione e di abbassarne la carica batterica. La prescrizione di sciacqui alla Clorexidina 0,2% è fatta per assicurare al paziente la minor carica batterica locale riducendo il rischio infettivo in sede d’intervento. A. Caso et al., infatti, hanno dimostrato come questo principio attivo sia efficace nella prevenzione delle osteiti dopo avulsione dentaria.[63]
5.2 CONCLUSIONE
L’esperienza clinica dell’unità di Day Surgery e di Diagnosi Orale della Clinica Odontoiatrica dell’Ospedale San Paolo di Milano mette in risalto l’impatto sulla salute orale che farmaci come i bifosfonati possono avere sulla popolazione. In particolare, la ONJ è una grave complicanza, conseguente all’assunzione di bifosfonati, che può avere un pesante effetto sulla qualità di vita del paziente. Qualora l’osteonecrosi sia insorta, il trattamento in una prima fase deve essere a
nostro avviso prevalentemente farmacologico. Solo dopo aver ottenuto una stabilizzazione delle lesioni si può procedere a un trattamento chirurgico che in ogni caso deve essere mini-invasivo e sotto adeguata copertura antibiotica, al fine d’impedire l’espansione della lesione e riducendo i rischi di complicanze post- operatorie invalidanti. E’ infatti da sottolineare, che nella maggior parte dei casi i pazienti che presentano un quadro di ONJ sono spesso pazienti oncologici e come tali abbiamo cercare di preservare la loro qualità di vita con le tecniche meno rischiose e invasive a nostra conoscenza e disposizione. In ogni caso un approccio chirurgico conservativo all’interno di una corretta terapia farmacologia è da considerarsi più efficace rispetto alla sola terapia farmacologia. In accordo con Vescovi et all, riteniamo infatti che una ONJ di tipo I debba essere trattata anche chirurgicamente appena possibile in quanto con la sola terapia farmacologia sussiste la possibilità che vi sia un peggioramento del quadro clinico.[66]
Un aspetto fondamentale è infine quello di evidenziare l’importanza della prevenzione dell’ONJ . Indispensabile per ottenerla è la collaborazione dell’odontoiatra e dell’igienista dentale con gli oncologi, gli ortopedici e i medici generali dei soggetti che dovranno assumere o che già assumono bifosfonati.
I Caso: revisione chirurgica di lesione osteonecrotica al III quadrante in paziente in cura da 15 mesi con pamidronato e zoledronato.
Foto 1 Prima visita
Foto 3 Ortopantomografia
Foto 5 Lembo d'accesso
Foto 7 Frammenti asportati
Foto 9 Sutura
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