GRUPPO 1: 15 pazienti in terapia con antiaggreganti o anticoagulanti, di questi:
9 in terapia con nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, apixaban e rivaroxaban) 2 in terapia con vecchi anticoagulanti orali (warfarin)
4 in terapia con antiaggreganti (clopidogrel in associazione a cardioaspirina, ticlopidina)
GRUPPO 2: 15 pazienti (controllo).
GRUPPO 1 GRUPPO 2 (controllo)
Rapporto M/F 5/10 5/10 Età media ASA 2 86.13 anni±4.99 DS --- 80.73anni±12.09 DS 13.3% ASA 3 73.3% 86.7% ASA 4 26.7% ---
La prevalenza di comorbilità è stata la seguente:
• Comorbilità cardiologiche in 13 casi (86.6%), gruppo 1; 13 casi (86.6%), gruppo 2.
• Comorbilità vascolari in 9 casi (60%), gruppo 1; 5 casi (33.3%), gruppo 2.
• Decadimento cognitivo in 6 casi (40%), gruppo 1; 5 casi (33.3%), gruppo 2.
• Comorbilità respiratorie in 5 casi (33.3%), gruppo 1; 2 casi (13.3%), gruppo 2.
• Comorbilità metaboliche in 4 casi (26.7%), gruppo 1; 6 casi (40%), gruppo 2.
GRUPPO 1 GRUPPO 2 (controllo) TIMING CHIRURGICO Giornata ricovero-entro 24 h 33.3% 66.7% Entro 48 h 20% 26.7% > 48 h TIPO INTERVENTO Chiodo endomidollare Chiodo+viti Protesi cementata
Protesi non cementata
DURATA INTERVENTO 46.7% 53.3% 6.7% 26.7% 13.3% 73’±22.01 DS 6.6% 73.4 % --- 20% 6.6% 70’±22.6 DS
GRUPPO 1 GRUPPO 2 (controllo)
TIPO ANESTESIA SPINALE AG 40% 60% 73.3% 26.7%
PERDITE EMATICHE Media 283.33 ml±212.69 DS 250 ml±171.13 DS TRASFUSIONE EMAZIE Pre-operatoria Intra-operatoria Post-operatoria No trasfusioni 6.7% NO 6.7% in giornata operatoria 20% in I P.O. 26.7% in II P.O. 46.7% 6.7% 6.7% 13% in giornata operatoria 33.2% in I P.O. 13% in II P.O. 60%
I valori medi di emoglobina (range normale 11.5-15.5 g/dl) prima dell’intervento sono stati di 11.56±1.79 nel gruppo 1 e 12.02±0.68 nel gruppo 2, mentre a 48 ore, sono stati rilevati valori medi di 9.74±1.13 nel gruppo 1 e di 9.61±1.35 nel gruppo 2. L’uso di trasfusione di Emoderivati (Globuli Rossi Concentrati, GRC) pre-operatorio è avvenuto in 1 caso sia nel gruppo 1 sia nel gruppo 2 (soglia trasfusionale Hb <9 g/dl), intraoperatorio in 1 caso (gruppo 2, soglia trasfusionale Hb <8 g/dl) mentre nel post-operatorio è avvenuto in 7 casi nel primo gruppo e in 6 casi nel gruppo 2 (soglia trasfusionale Hb <10 g/dl). Nel gruppo 1 la posticipazione dell’intervento chirurgico oltre le 48 ore si è verificata in 7 casi su 15. In 6 casi si trattava di pazienti in trattamento con nuovi anticoagulanti orali mentre in 1 caso il paziente era in trattamento con ticlopidina per cui è stato atteso il tempo di sospensione dettato dalle linee guida; inoltre questi pazienti presentavano scompenso cardiaco/aritmia con emodinamica instabile nonché alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico/glicemico. La necessità di monitoraggio, trattamento e compenso clinico hanno causato un differimento dell’intervento chirurgico di circa 72 ore nei pazienti in terapia con nuovi anticoagulanti orali (sono state effettuate 4 AG e 2 blocchi neuroassiali) e circa 6 giorni nel paziente in terapia con ticlopidina (è stato effettuato blocco neuroassiale). La mancata disponibilità di sale operatorie e di chirurghi si è verificata in uno di questi casi. Nel gruppo 2 la posticipazione oltre le 48 ore si è verificata solo in 1 caso: presentava scompenso cardiaco e alterazioni elettrolitiche/glicemiche che necessitavano di trattamento (è stata effettuata AG). Non si è verificato alcun decesso a 30 giorni, sia nel gruppo 1 sia nel gruppo controllo. Nel gruppo 1 il decorso post-operatorio è stato regolare nel 73.3% dei casi, mentre, le complicanze si sono presentate nel 26.7% dei casi e sono state di ordine renale, respiratorio, cardiologico, infettivo e in due pazienti è comparso delirio. I pazienti che hanno avuto complicanze sono stati 4, questi erano in terapia, rispettivamente, con warfarin (intervento in spinale, entro 48 ore), dabigatran (intervento in AG, dopo 48 ore), ticlopidina (intervento in spinale, dopo 48 ore) e clopidogrel (intervento in AG, dopo 48 ore). La degenza media è stata di 7.93 giorni±3.86 DS e il recupero funzionale a 30 giorni, in termine di deambulazione con ausilio, è stato del 100%. Nel gruppo 2 il decorso è stato regolare nel 60% dei casi e le complicanze presenti nel 40% dei casi (cardiologiche, respiratorie, infettive e renali). I pazienti che hanno avuto complicanze sono stati 6, in tutti i casi l’intervento è stato fatto entro le prime 24 ore (4 in AG e 2 in spinale). In questo gruppo è stata osservata una degenza media di 7.27 giorni±3.97 DS e solo 1 paziente non ha avuto recupero funzionale a 30 giorni (paziente allettato già prima dell’intervento, in anamnesi sclerosi multipla). Il confronto dei parametri di laboratorio dei pazienti dei due
gruppi presi in considerazione mediante Test T-Student (a 2 code, IC 95%, significatività statistica p<0.05) non ha dimostrato differenze statisticamente significative sia nel periodo pre-operatorio che nel post-operatorio a 48 ore.
GRUPPO 1 (media±DS) GRUPPO 2 (media±DS) Test T p value Hb pre Hb 48 h PLT pre PLT 48 h PT pre PT 48 h INR pre INR 48 h aPTT pre aPTT 48 h FIBR pre FIBR 48 h D-DIM pre D-DIM 48 h 11.56±1.79 9.74±1.13 251933±40084 194066±42398 83.8±17.38 92.2±9.85 1.19±0.263 1.11±0.146 29.18±3.12 28.83±3.24 413.6±73.66 446.5±89.03 1.71±1.70 1.05±0.50 12.02±0.68 9.61±1.35 206600±78878 188800±44976 87.4±12.3 86.7±7.9 1.11±0.12 1.11±0.08 28.6±2.34 29.5±2.33 454.8±159.08 501.6±179.41 1.15±0.81 2.12±2.55 0.9304 0.2860 0.4348 0.1024 0.6548 1.6870 1.4945 0 0.5760 0.6502 0.9735 1.0655 1.1517 1.5911 0.3601 0.7770 0.6670 0.9192 0.5179 0.1027 0.1462 1 0.5692 0.5208 0.3637 0.2958 0.2592 0.1228
TEG GRUPPO 1 (media±DS) GRUPPO 2 (media±DS) Test-T P value R pre R 48 h K pre K 48 h α-angle pre α-angle 48 h MA pre MA 48 h CI pre CI 48 h LY30% pre LY30% 48 h 7.60±3.24 6.04±2.22 1.70±0.52 1.38±0.44 63.64±7.90 68.34±6.88 73.82±8.30 77.92±3.73 0.7±3.03 2.34±2.23 0.87±2.04 0.98±1.32 5.85±2.24 6.93±1.66 1.62±0.61 1.76±0.54 68.23±5.87 61.06±9.44 72.37±18.71 74.81±3.65 1.71±2.24 0.66±1.99 1.63±4.45 0.47±0.68 -1.75 1.25 1.48 2.02 2.06 2.41 0.64 2.44 0.77 2.18 0.60 1.35 0.09 0.22 0.15 0.04 0.04 0.02 0.53 0.02 0.44 0.03 0.55 0.18 Range valori normali: R 4-8, K 0-4, angolo-α 47-74, MA 54-72, CI -3-3, LY30% 0-8
In tabella sono riportati i valori medi e relative deviazioni standard TEG al valore basale e a 48 ore dei due gruppi e confrontati con Test T-Student (a 2 code, IC 95%, significatività statistica p<0.05). Sono evidenziati i valori che hanno riportato significatività statistica. Nel gruppo 1 il warfarin ha presentato valore R medio pre-operatorio 12.55±3.32; valori medi pre-operatori K, α-angle e MA, rispettivamente, 2.5±0.14, 55.6±3.40 e 66.15±1.48. Nel caso di NOACs i valori medi pre-operatori ottenuti sono stati R 6.63±2.40, α-angle 73.34±7.77 e MA 66.15±1.48. In particolare, dabigatran: R 7.03±1.97, α-angle 69.8±1.30 e MA 77.8±2.69; rivaroxaban: R 9.46±3.20, α-angle 62.6±5.72 e MA 66.8±14.61; apixaban: R 6±2.85, α-angle 62.3±13.40 e MA 74.06±3.40. I valori TEG pre-operatori ottenuti per i farmaci antiaggreganti sono stati: R 7.27±3.27, α-angle 61.22±7.23 e MA 78.72±4.45. Nel gruppo di controllo i valori medi pre-operatori sono stati: R 5.85±2.24, α-angle 68.23±5.87 e MA 72.37±18.71. Nel post-operatorio i valori TEG medi sono stati: nel gruppo 1 MA 77.92±3.73, R 6.04±2.22, K 1.38±0.44 e α-angle 68.34±6.88. Nel gruppo 2 MA 74.81±3.65, R 6.93±1.66, K 1.76±0.54 e α-angle 61.06±9.44.
TEG DABIGATRAN (media±DS) RIVAROXABAN (media±DS) APIXABAN (media±DS) R pre R 48 h K pre K 48 h α-angle pre α-angle 48 h MA pre MA 48 h CI pre CI 48 h LY30% pre LY30% 48 h 7.03±1.97 5.1±1.77 1.4±0.12 1.2±0.41 69.8±1.30 66.9±5.90 77.8±2.69 76.8±4.54 1.9±0.77 2.9±2.14 0.2±0.23 1.9±1.80 9.46±3.20 6±2.85 9.3±1.79 5.06±0.90 2.16±0.45 1.46±0.25 2±0.16 1.2±1.72 62.6±5.72 62.3±13.40 66.76±6.25 67.4±8.04 66.8±14.61 74.06±3.40 76.7±2.04 78.6±1.84 -0.2±1.62 1.6±2.08 -0.76±0.85 3.2±0.99 0.06±0.09 0.03±0.05 0 1±1.27
Range valori normali: R 4-8, K 0-4, angolo-α 47-74, MA 54-72, CI -3-3, LY30% 0-8
In tabella sono riportati i valori medi e relative deviazioni standard TEG al valore basale e a 48 ore dei pazienti in trattamento con nuovi anticoagulanti orali.
Capitolo 8. DISCUSSIONE
In letteratura viene riportata 76 anni l’età media della prima frattura di collo di femore e circa il 50% delle fratture si verifica in un’età compresa tra 67 e 83 anni (4) (5), nel 75% dei casi riguarda pazienti di sesso femminile e l’età media è 81 anni (6); nei due gruppi osservati l’età media riportata è stata, rispettivamente, 86 anni e 80 anni. In entrambi i gruppi nel 67% riguarda pazienti di sesso femminile. In letteratura viene riportato un ASA score medio 2.91, più è alto il valore dell’ASA score maggiore è la durata della degenza (55); la degenza media riportata in letteratura è 6.9-7.8 giorni (55). Nei due gruppi l’ASA score medio osservato è stato, rispettivamente, 3.26 e 2.86; le degenze medie, rispettivamente, 7.93 giorni e 7.27 giorni. Per ASA score più alti sono state osservate degenze più lunghe. Le comorbilità più frequentemente osservate sono state quelle cardiologiche (86.6% in entrambi i gruppi), seguite da comorbilità vascolari (60% e 33.3%) e decadimento cognitivo (40% e 33.3%). L’intervento precoce (entro 24-48 ore) si associa ad una riduzione della mortalità ad un anno (10). Tra i casi operati entro le 48 ore sono state effettuate 5 AG e 3 spinali nel gruppo 1; nel gruppo 2 sono state effettuate 3 AG e 11 spinali. Nel gruppo 1 la posticipazione dell’intervento chirurgico oltre le 48 ore si è verificata in 7 casi su 15 (in 6 casi si trattava di pazienti in trattamento con nuovi anticoagulanti orali mentre in 1 caso il paziente era in trattamento con ticlopidina, sono state effettuate 4 AG e 3 blocchi neuroassiali). Nel gruppo 2 la posticipazione oltre le 48 ore si è verificata solo in 1 caso (è stato effettuato blocco neuroassiale). Questo dato conferma l’elevata complessità di trattamento dei pazienti il cui intervento è stato posticipato oltre il termine di 48 ore, per i quali ottenere un compenso clinico da un’insufficienza d’organo è stato prioritario rispetto alla precocità dell’intervento. L’anestesia neuroassiale è preferibile per i potenziali vantaggi in termini di necessità di minore invasività del monitoraggio intra e post-operatorio, di ridotta incidenza di emorragia intraoperatoria (20) (21) (22) e di riduzione dell’incidenza di complicanze tromboemboliche, cardiologiche, respiratorie, di delirium e del dolore post-operatorio. I principali motivi del ritardo sono attribuibili alla valutazione medica (52%) ed alla mancata disponibilità di sale operatorie e di chirurghi (29%) (11). Le cause di differimento dell’intervento chirurgico registrate sono considerate accettabili, secondo le Linee Guida Britanniche sulla gestione delle fratture di femore nell’anziano (56). E’ necessario valutare il differimento dei casi in considerazione del rischio emorragico legato ai farmaci
antiaggreganti e anticoagulanti, per i quali non esistono ancora linee guida chiare circa i tempi di sospensione, rischio emorragico e controindicazioni a tecnica di anestesia neuroassiale. Nella nostra casistica (7 casi su 15) è stato atteso il tempo di sospensione dettato dalle linee guida. Tra le ragioni del differimento dell’intervento chirurgico, inoltre, la presenza di insufficienze d’organo tali da richiedere un trattamento medico giudicato prioritario rispetto alle necessità di fissazione della frattura. La mancata disponibilità di sale operatorie e di chirurghi si è verificata in un caso. In letteratura è riportata una ridotta incidenza di emorragia intraoperatoria (20) (21) (22) in presenza di un blocco neuroassiale; inoltre, è riportato un valore di emoglobina pre-operatoria media 12.48 e una media di unità di GRC trasfusi 2.25 (57). Nella nostra casistica le perdite ematiche sono state maggiori se l’intervento è stato effettuato in AG: nel gruppo 1 una media di 283 ml (9 AG e 6 spinali), nel gruppo 2 una media di 250 ml (4 AG e 11 spinali). Il valore di Hb pre- operatorio è risultato 11.56 g/dl nel gruppo 1 (in media 1 unità GRC trasfusa nel post- operatorio) e 12.02 g/dl nel gruppo 2 (in media 1.2 unità GRC trasfuse nel post- operatorio). Le interviste telefoniche hanno valutato come soddisfacente il recupero funzionale, sia da parte dei pazienti sia da parte dei familiari intervistati, in tutti i casi. In letteratura la mortalità perioperatoria a 30 giorni dall’intervento è intorno al 13% (9); nel nostro studio non ci sono stati decessi. L’anestesia generale ha mostrato un’incidenza di complicanze (morbilità) maggiore rispetto alla tecnica neuroassiale. La numerosità del campione è comunque ristretta e non consente di evitare i bias legati alla selezione dei pazienti. L’elevata incidenza di complicanze post-operatorie potrebbe essere correlata non al tipo di anestesia, quanto allo status clinico dei pazienti, che ha indotto a scegliere una tecnica generale, piuttosto che locoregionale. L’adozione dell’anestesia generale è stata dettata da una scelta clinica in presenza di controindicazioni all’anestesia locoregionale, legata alla presenza di terapie con farmaci con effetti sulla coagulazione dei pazienti o a comorbilità cardiovascolari che potenzialmente ne avrebbero compromesso la stabilità emodinamica. Anche se l’uso del TEG in pazienti che assumono warfarin non è ben descritto il tempo R rimane entro limiti normali finché l'INR è < 2; il valore R aumentato (con valori K, α-angle, MA normali) è correlato ad un aumento del rischio di sanguinamento se l’INR è > 1.5 (49) (50). E’stato riscontrato un R medio pre-operatorio di 12.55 in presenza di un INR medio 1.72; sono state effettuate 1 spinale entro 48 h e 1 AG entro 24 h. In presenza di un R-Time aumentato la tromboelastografia mostra la presenza di un NOACs e la sua anticoagulazione ma in letteratura non è stato stabilito il potenziale dose-effetto. Un suo aumento sarà legato con elevata probabilità ad un’elevata attività
residua (51) (52). E’ stato osservato un valore R medio 7.03 per dabigatran (2 spinali entro 24 h, 1 AG dopo 48 ore), 9.46 per rivaroxaban (2 AG, 1 spinale tutte dopo 48 ore) e 6 per apixaban (2 AG effettuate dopo le 48 ore, 1 spinale effettuata entro 48 ore). Per i farmaci antiaggreganti l’impiego TEG nello scenario clinico deve essere ancora validato e non ci sono studi in merito, solo uno studio recente (TEG con mappatura piastrinica, TEG-PM) che valuta il rischio di sanguinamento (53). L’eventuale disfunzione piastrinica dovuta alla presenza di soppressori-inibitori è evidenziato da un valore di MA depresso a causa della scarsa attività delle piastrine stesse. I valori medi osservati sono stati R 7.27, α-angle 61.22, MA 78.72 (3 AG entro 24 ore, 1 spinale dopo 6 giorni). In letteratura è riportato un valore MA ≥ 68 mm predittivo sia di tendenza all’ipercoagulabilità, sia delle complicanze tromboemboliche post-operatorie (58); con valori K ai limiti bassi, α-angle ai limiti alti e R normale c’è tendenza all’ipercoagulabilità. Potremmo ipotizzare che i pazienti con MA > 65 mm presentino un rischio tromboembolico post-operatorio aumentato e che quindi necessitino di una maggiore attenzione, di un monitoraggio stretto e di una profilassi antitrombotica adeguata. Nonostante la profilassi eparinica il campione esaminato mostra un profilo di ipercoagulabilità. Nel post-operatorio i valori TEG medi sono stati: nel gruppo 1 MA 77.92 (aumentato), R 6.04 (normale), K 1.38 (ridotti) e α-angle 68.34 (aumentato). Nel gruppo 2 MA 74.81 (aumentato), R 6.93 (normale), K 1.76 (ridotto) e α- angle 61.06 (normale). Dato il profilo di ipercoagulabilità nel postoperatorio è consigliata “terapia ponte” con LMWH nei pazienti in trattamento con warfarin. La ripresa della terapia è consigliata dopo 12 ore per dabigatran e farmaci antiaggreganti, la metà della dose abituale può essere somministrata dopo 12 ore per rivaroxaban e apixaban.
CONCLUSIONI
Dai dati raccolti emerge l’importanza del ruolo della medicina perioperatoria nella gestione del paziente con frattura di collo di femore, che richiede l’integrazione tra più discipline: ortopedica, anestesiologica, geriatrica, fisiatrica-riabilitativa. Attenzione deve essere posta nella selezione dei pazienti e nella tempestiva risoluzione delle eventuali insufficienze d’organo correggibili prima dell’intervento. Confermata l’importanza della precocità di intervento chirurgico, particolare interesse hanno destato quelle cause di differimento potenzialmente reversibili, tra cui quelle anestesiologiche dovute alla terapia con farmaci attivi sulla coagulazione. L’analisi TEG pre-operatorio è in grado di rilevare la presenza di anticoagulanti e il rischio di sanguinamento prima dell’esecuzione del blocco neuroassiale; nel post-operatorio predice stati di ipercoagulabilità in tempi più rapidi ed in modo statisticamente significativo rispetto ai normali test della coagulazione. Dall’analisi dei nostri dati potremmo ipotizzare che i pazienti con MA > 65mm presentino un rischio tromboembolico post-operatorio aumentato, guidandoci nella tempistica di reintroduzione dei farmaci anticoagulanti o antiaggreganti. L’anestesia generale ha mostrato un’incidenza di complicanze (morbilità) maggiore rispetto alla tecnica neuroassiale che, quindi, è preferibile per i potenziali vantaggi in termini di necessità di minore invasività del monitoraggio intra e post-operatorio, di ridotta incidenza di emorragia intraoperatoria e di riduzione dell’incidenza di complicanze tromboemboliche, cardiologiche, respiratorie, di delirium e di minor insorgenza di dolore post-operatorio. Va chiaramente preso in considerazione il limite del nostro studio: il numero limitato dei pazienti presi in esame. Sarebbe utile arruolare un più ampio numero di pazienti in terapia con NOACs per valutare nel miglior modo il profilo di sicurezza nell’esecuzione del blocco neuroassiale. Da segnalare il mancato riscontro di eventi tromboembolici post-operatori clinicamente evidenti: sarebbe interessante valutare la presenza di TVP con ecodoppler nei pazienti nel periodo successivo alla dimissione.
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