L’obiettivo del progetto “Safe VEIN” (Safe Venipuncture simulation Environment for the Implementation of Nurse training curriculum) è creare un percorso di training in simulazione (Curriculum) per la formazione del personale infermieristico al fine di minimizzare gli errori nella pratica clinica quotidiana. In particolare, si vogliono fornire adeguate competenze in ambito ecografico per eseguire in autonomia una venopunzione corretta e operazioni di cannulazione intravenosa a vario grado di difficoltà.
Tali procedure sono difficili da padroneggiare e richiedono molta pratica per sviluppare un’adeguata coordinazione tra sonda/occhi/ago17. La creazione di un accesso vascolare è una delle procedure invasive più comunemente eseguite in Medicina ma può rivelarsi una procedura critica con gravi conseguenze per il paziente in caso di esecuzione scorretta26. Lo studente deve quindi essere adeguatamente educato alle indicazioni e alla gestione di tali procedure ma anche alle eventuali complicazioni associate.
La procedura di cannulazione vascolare può essere eseguita individuando il vaso attraverso l’identificazione di punti di riferimento anatomici oppure sotto guida ecografica27-30. Tuttavia la letteratura evidenzia come quest’ultima risulti essere più sicura riducendo non solo le complicazioni ma anche lo stress del paziente. Mancano però ancora linee guida di training strutturato e standardizzato31.
Nel progetto EndoCAS saranno utilizzati 2 simulatori: • Sonosim Ultrasound Training Solution;
• LOAPHSim.
Per creare un Curriculum di addestramento efficace sarà necessario:
• Testare entrambi i simulatori con livelli difficoltà variabile e identificare i parametri utili per la valutazione del livello di competenza raggiunto dallo studente che potrà accedere al modulo di training interventistico solo dopo aver superato con successo il modulo diagnostico;
• Collaudare il programma di training attraverso un Trial randomizzato con un gruppo sperimentale e un gruppo di controllo. Ecco una schematizzazione dell’iter di validazione:
75
1 Ogni studente sarà assegnato in modo casuale a ciascuno dei 2 gruppi;
2 I partecipanti di entrambi i gruppi saranno sottoposti a una sessione teorica con test finale per garantire il raggiungimento di un adeguato livello di conoscenza; 3 Dopo aver superato tale fase, gli studenti eseguiranno una volta ciascuno delle
prove selezionate in ambito ecografico su un manichino LOAPHsim a scopo diagnostico e interventistico. Questa operazione sarà utile per una valutazione basale (pre-test).
4 Successivamente i componenti del gruppo sperimentale saranno addestrati tramite le metodiche in simulazione, mentre il gruppo di controllo seguirà una formazione tradizionale.
5 Al termine di questa fase, i componenti di entrambi i gruppi ripeteranno le stesse prove svolte in fase pre-test (valutazione post-test).
6 Durante la valutazione finale i componenti di entrambi i gruppi eseguiranno parte di una procedura ecografica interventistica su un manichino. Durante la valutazione pre-test e post-test e durante la valutazione finale, verrà acquisito un video focalizzato sui movimenti manuali degli studenti e sarà valutato in cieco da due revisori indipendenti.
L’analisi dei risultati ottenuti sarà effettuata durante le fasi di test (pre-test, post-test, esame finale) per valutare la fattibilità e l’adeguatezza del Curriculum.
I risultati saranno ricavati da varie fonti: i questionari somministrati, i parametri prescelti nei simulatori, la valutazione dei video delle performance degli studenti. L’analisi finale dei dati sarà effettuata utilizzando software di analisi statistica come IBM SPSS e Microsoft Excel.
Il risultato atteso è quello di sviluppare un programma di training in grado di confermare le seguenti ipotesi:
• durante la fase pre-test, in relazione ai parametri selezionati, i medici esperti otterranno una valutazione superiore rispetto agli studenti con una differenza statisticamente significativa;
• durante la fase post-test, i partecipanti del gruppo sperimentale otterranno migliori risultati rispetto a quelli del gruppo di controllo con una differenza statisticamente significativa nei parametri selezionati;
76
• durante la fase post-test, i partecipanti con maggiore esperienza otterranno una migliore valutazione rispetto a quelli meno esperti con una differenza statisticamente significativa nei parametri selezionati;
• durante la prova finale, il gruppo sperimentale mostrerà un rendimento migliore rispetto a al gruppo di controllo con una differenza statisticamente significativa nei parametri selezionati.
All’avvio del progetto sarà importante effettuare un’attenta analisi dei rischi. Il rischio più probabile è dato dal fatto che il programma di training potrebbe rivelarsi insufficiente per un’adeguata preparazione dello studente alla pratica clinica. Per evitare ciò, durante la fase progettuale saranno effettuati dei test di verifica.
I partecipanti che completeranno con successo il programma di training acquisiranno un adeguato livello di padronanza e indipendenza. Tale risultato giustificherà l’adozione di questo programma di training come metodo per certificare il personale nell’utilizzo di tecniche di cannulazione vascolare sotto guida ecografica.
Il progetto “Safe VEIN” dimostrerà inoltre una riduzione significativa del tempo di apprendimento per raggiungere un’adeguata competenza clinica. Ciò significa che sarà possibile formare più persone in meno tempo con conseguente riduzione dei costi.
77
9
BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA1. Gargani L, Doveri M, D'Errico L, Frassi F, Bazzichi ML, Delle Sedie A, Scali MC, Monti S, Mondillo S, Bombardieri S, Caramella D, Picano E. Ultrasound lung comets in systemic sclerosis: a chest sonography hallmark of pulmonary interstitial fibrosis.
Rheumatology 2009; 48 (11): 1382-7.
2. Zhang L, Parrini S, Freschi C, Ferrari V, Condino S, Ferrari M, Caramella D. 3D ultrasound centerline tracking of abdominal vessels for endovascular navigation.
International journal of computer assisted radiology and surgery 2014; 9 (1): 127-35.
3. Luciano N, Baldini C, Tarantini G, Ferro F, Sernissi F, Varanini V, Donati V, Martini D, Mosca M, Caramella D, Bombardieri S. Ultrasonography of major salivary glands: a highly specific tool for distinguishing primary Sjogren's syndrome from undifferentiated connective tissue diseases. Rheumatology 2015; 54 (12): 2198-204.
4. Seymour NE, Gallagher AG, Roman SA, O'Brien MK, Bansal VK, Andersen DK, Satava RM. Virtual reality training improves operating room performance: results of a randomized, double-blinded study. Annals of surgery 2002; 236 (4): 458-63; discussion 63-4.
5. Grantcharov TP, Kristiansen VB, Bendix J, Bardram L, Rosenberg J, Funch-Jensen P. Randomized clinical trial of virtual reality simulation for laparoscopic skills training.
The British journal of surgery 2004; 91 (2): 146-50.
6. Al-Elq AH. Simulation-based medical teaching and learning. Journal of family &
community medicine 2010; 17 (1): 35-40.
7. Condino S, Carbone M, Ferrari V, Faggioni L, Peri A, Ferrari M, Mosca F. How to build patient-specific synthetic abdominal anatomies. An innovative approach from physical toward hybrid surgical simulators. The international journal of medical robotics
+ computer assisted surgery: MRCAS 2011; 7 (2): 202-13.
8. Baranauskas MB, Margarido CB, Panossian C, Silva ED, Campanella MA, Kimachi PP. Simulation of ultrasound-guided peripheral nerve block: learning curve of
78
CET-SMA/HSL Anesthesiology residents. Revista brasileira de anestesiologia 2008; 58 (2): 106-11.
9. Maul H, Scharf A, Baier P, Wustemann M, Gunter HH, Gebauer G, Sohn C. Ultrasound simulators: experience with the SonoTrainer and comparative review of other training systems. Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the
International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2004; 24 (5): 581-5.
10. Mendiratta-Lala M, Williams T, de Quadros N, Bonnett J, Mendiratta V. The use of a simulation center to improve resident proficiency in performing ultrasound-guided procedures. Academic radiology 2010; 17 (4): 535-40.
11. Francesconi M, Freschi C, Sinceri S, Carbone M, Cappelli C, Morelli L, Ferrari V, Ferrari M. New training methods based on mixed reality for interventional ultrasound: Design and validation. Conference proceedings: Annual International Conference of the
IEEE Engineering in Medicine and Biology Society IEEE Engineering in Medicine and Biology Society Annual Conference 2015; 2015: 5098-101.
12. Sidhu HS, Olubaniyi BO, Bhatnagar G, Shuen V, Dubbins P. Role of simulation- based education in ultrasound practice training. Journal of ultrasound in medicine: official
journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine 2012; 31 (5): 785-91.
13. Silva JP, Plescia T, Molina N, Tonelli AC, Langdorf M, Fox JC. Randomized study of effectiveness of computerized ultrasound simulators for an introductory course for residents in Brazil. Journal of educational evaluation for health professions 2016; 13: 16.
14. Wang MH, Dy F, Vu VK, Lim LG, Tayyab GU, Ratanachu-ek T, Samarasekera DN, Dhir V, Jin ZD, Kida M, Seo DW, Wang HP, Teoh A, Hawes R, Varadarajulu S, Yasuda K, Ho KY. Structured endoscopic ultrasonography (EUS) training program improved knowledge and skills of trainees: Results from the Asian EUS Group. Digestive
endoscopy: official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society 2015; 27
(6): 687-91.
79
16. EndoCAS. ENDOCAS EDUCATION. Training in Surgery through Simulation.
(http://www.endocas.unipi.it/education/09.2016).
17. Freschi C, Parrini S, Dinelli N, Ferrari M, Ferrari V. Hybrid simulation using mixed reality for interventional ultrasound imaging training. International journal of
computer assisted radiology and surgery 2015; 10 (7): 1109-15.
18. Pacioni A, Carbone M, Freschi C, Viglialoro R, Ferrari V, Ferrari M. Patient- specific ultrasound liver phantom: materials and fabrication method. International journal
of computer assisted radiology and surgery 2015; 10 (7): 1065-75.
19. Sinceri S, Carbone M, Marconi M, Moglia A, Ferrari M, Ferrari V. Basic Endovascular Skills Trainer: A surgical simulator for the training of novice practitioners of endovascular procedures. Conference proceedings: Annual International Conference of the
IEEE Engineering in Medicine and Biology Society IEEE Engineering in Medicine and Biology Society Annual Conference 2015; 2015: 5102-5.
20. Moglia A, Ferrari V, Morelli L, Melfi F, Ferrari M, Mosca F, Cuschieri A. Distribution of innate ability for surgery amongst medical students assessed by an advanced virtual reality surgical simulator. Surgical endoscopy 2014; 28 (6): 1830-7.
21. Moglia A, Ferrari V, Morelli L, Ferrari M, Mosca F, Cuschieri A. A Systematic Review of Virtual Reality Simulators for Robot-assisted Surgery. European urology 2016; 69(6): 1065-80.
22. Società Italiana di Pedagogia Medica. Le cinque pratiche a rischio d’inappropriatezza di cui i professionisti dovrebbero parlare.
http://www.slowmedicine.it/pdf/Pratiche/Scheda%20SIPEM%20.pdf (accessed 09.2016).
23. ABIM Foundation. Choosing wisely. http://www.choosingwisely.org/ (accessed 09.2016).
24. Chiarelli P, Lanata A, Carbone M, Domenici C. High frequency poroelastic waves in hydrogels. The Journal of the Acoustical Society of America 2010; 127 (3): 1197-207.
80
25. Ceh D, Peters TM, Chen ECS. Acoustic characterization of polyvinyl chloride and self-healing silicone as phantom materials. Progress in Biomedical Optics and Imaging- Proceedings of SPIE; 2015; 2015.
26. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization.
The New England journal of medicine 2003; 348 (12): 1123-33.
27. Milling TJ, Jr., Rose J, Briggs WM, Birkhahn R, Gaeta TJ, Bove JJ, Melniker LA. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: the Third Sonography Outcomes Assessment Program (SOAP- 3) Trial. Critical care medicine 2005; 33 (8): 1764-9.
28. Froehlich CD, Rigby MR, Rosenberg ES, Li R, Roerig PL, Easley KA, Stockwell JA. Ultrasound-guided central venous catheter placement decreases complications and decreases placement attempts compared with the landmark technique in patients in a pediatric intensive care unit. Critical care medicine 2009; 37 (3): 1090-6.
29. Ueda K, Puangsuvan S, Hove MA, Bayman EO. Ultrasound visual image-guided vs Doppler auditory-assisted radial artery cannulation in infants and small children by non- expert anaesthesiologists: a randomized prospective study. British journal of anaesthesia 2013; 110 (2): 281-6.
30. Weiner SG, Sarff AR, Esener DE, Shroff SD, Budhram GR, Switkowski KM, Mostofi MB, Barus RW, Coute RA, Darvish AH. Single-operator ultrasound-guided intravenous line placement by emergency nurses reduces the need for physician intervention in patients with difficult-to-establish intravenous access. The Journal of
emergency medicine 2013; 44 (3): 653-60.
31. Weiner MM, Geldard P, Mittnacht AJ. Ultrasound-guided vascular access: a comprehensive review. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia 2013; 27 (2): 345-60.