sarah lenders-valenti

Nel documento Contatti: Tel internet: (pagine 21-26)

FoU i Väst/GR har gjort en flervetenskaplig kunskapssammanställning av vad vi idag vet om varför sköra äldre vårdas på sjukhus i onödan, samt pekat på potentiella förbättringsmöjligheter och eventuella behov av mer forskning. Rapporten finns i sin helhet på webben1. Här följer sammanfattningen.

Syftet med denna kunskapsöversikt är presentera forskningsläget kring varför sköra äldre vårdas på sjukhus i onödan och peka på potentiella förbättringar av äldres vårdsituation. Det finns ett mycket stort antal publicerade vetenskapliga studier om slutenvård av sköra äldre. Kunskapsöversikten bygger därför på 118 översiktsartiklar och ett flertal myndighets- och forskningsrapporter istället för vetenskapliga originalstudier. Översiktsartiklarna har publicerats i internationella vetenskapliga tidskrifter mellan 2003 och 2013.

I litteraturen har en rad faktorer identifierats som antas kunna förklara varför sköra äldre slutenvårdas i onödan. Dessa kan grupperas i tre nivåer: individ-, organisations- och samhällsnivå.

Individnivå

Bland de individrelaterade faktorerna finns bland annat multisjuklighet, undernäring, förvirringstillstånd, depression och bristande följsamhet till ordinerad behandling.

• Multisjuklighet är en av de största riskfaktorerna för onödig slutenvård.

Individer över 65 år som lider av fyra eller fler kroniska sjukdomar löper 99 gånger så stor risk att slutenvårdas för en diagnos som definieras som undvikbar. Antalet tidigare slutenvårdstillfällen förutsäger risken för återinläggning på sjukhus bättre än måttet sjukdomsbörda

• Undernäring är starkt kopplad till multisjuklighet och slutenvård av sköra äldre. Den ökar risken för läkemedelsbiverkningar, trycksår, infektioner och andra vårdrelaterade skador. Det är ovanligt att sköra äldres risk för undernäring kartläggs eller att patienter med konstaterad undernäring remitteras till dietist. Studier som specifikt undersökt sambandet mellan undernäring och onödig slutenvård av sköra äldre saknas

• Förvirringstillstånd är vanliga bland sköra äldre och utgör en stor riskfaktor för slutenvård, återinläggningar och långa vårdtider. De misstolkas och feldiagnosticeras ofta inom slutenvården. Samband finns mellan förvirring och tidig hemgång vilket ökar risken för onödig slutenvård. De flesta förvirringstillstånd kan förebyggas genom korrekt förskrivning av läkemedel, behandling mot uttorkning och tidig mobilisering

• Det finns ett starkt samband mellan depression och omfattande vårdbehov efter utskrivning från slutenvård. Antidepressiva läkemedel ordineras ofta till äldre utan välgrundad depressionsdiagnos. För patienter över 80 år finns bara mycket begränsad dokumentation av behandling mot depression. Kunskap saknas ifall tidig diagnosticering

1Onödig slutenvård av sköra äldre. En kunskapsöversikt. Theresa Larsen, Hanna Falk, Angela Bångsbo. Fou i Väst Rapport 3:2013. http://www.grkom.se/fouivast under publikationer.

Analysrapport 2 23

och behandling av depression hos sköra äldre minskar förekomsten av onödig slutenvård

• Bristande följsamhet till ordinerad behandling är en vanlig orsak till att sköra äldre slutenvårdas i onödan. Mer än hälften av all bristande följsamhet beror på att patienten själv väljer att inte följa behandlingen.

Ett skäl är låg hälsokunskap. Tydliga instruktioner, system för påminnelse och uppföljning i hemmet kan förbättra följsamhet till ordinerad behandling.

Organisationsnivå

Bland de organisationsrelaterade faktorerna som påverkar förekomsten av onödig slutenvård bland sköra äldre finns bland annat vårdplanering, kontaktsjuksköterskor, personcentrerad vård, uppföljning i hemmet och geriatrisk rehabilitering.

Det verkar finnas samband mellan kvaliteten på vårdplanering och frekvensen av återinläggningar av sköra äldre. Individuellt anpassad vårdplanering ger nöjdare patienter. En effektiv vårdplaneringsprocess kan minska stress och oro för patienter, anhöriga och vårdpersonal samt göra arbetsbördan mer överblickbar och förutsägbar. Den kan kvalitetssäkras genom standardiserade metoder och checklistor. Kunskapsläget är däremot oklart om vilka effekter individuellt anpassad vårdplanering har för sköra äldre på vårdkostnader, vårdtidens längd, sjuklighet och dödlighet.

Ett tydligt samband finns mellan brister i vårdens övergångar och onödig slutenvård. Kontaktsjuksköterskor upplevs som positivt bland sköra äldre. Flera insatser samtidigt både före, under och efter en slutenvårdsepisod kan minska problem i vårdens övergångar. Det är dock oklart om sköra äldres vårdkonsumtion påverkas när vården från olika vårdgivare integreras och koordineras bättre, likaså om kontaktsjuksköterskor minskar förekomsten av onödig slutenvård bland sköra äldre. Forskningen visar på motstridiga resultat.

Belägg saknas för att tidig hemgång från sjukhus eller vård i hemmet av sköra äldre skulle vara kostnadseffektivare än slutenvård. Uppföljning via telefon eller video kan minska frekvensen av återinläggningar, men sköra äldre har ofta uteslutits från studier som undersökt detta. Ökad delaktighet i vårdprocessen genom personcentrerad vård kan medföra kortare vårdtider. Hälso- och sjukvårdens organisering omöjliggör dock ofta ett personcentrerat omhändertagande. Effekterna av personcentrerad vård av sköra äldre är fortfarande i stort sett okända.

Stöd finns för att systematiska bedömningar av funktionsnedsättning kan minska risken för onödig slutenvård av sköra äldre om vården kan möta de kartlagda behoven. Omfattande stöd finns för att geriatrisk rehabilitering, vård på geriatriska avdelningar och stöd av multiprofessionella geriatriska team i hemmet minskar risken för återinläggning, utskrivning till särskilt boende efter slutenvård, fallskador, vårdrelaterade skador, inadekvat läkemedelsbehandling och förvirring.

Kunskapen om läkemedelsbehandling av sköra äldre är begränsad, trots att denna grupp idag använder i genomsnitt 10 preparat per person. 50 procent av alla patienter över 65 år som vårdas på sjukhus har någon form av läkemedelsrelaterade problem och 46 procent följer inte given ordination. Flera insatser behövs för att lösa problem med äldres läkemedelsbehandling, till exempel bättre rutiner för informationshantering, hjälpmedel vid förskrivning och behandlingsuppföljning, distribution av läkemedel och patientundervisning. Det finns ett stort behov av fler

studier kring läkemedelsbehandling hos sköra äldre och åtgärdernas kostnadseffektivitet.

Samhällsnivå

Faktorerna på samhällsnivå handlar om hur hälso- och sjukvården planeras och organiseras, vilket har stor betydelse för slutenvård av sköra äldre. Den ekonomiska styrningen i sin nuvarande form fokuserar nästan uteslutande på enhetsspecifik resursoptimering.

Ingen enskild åtgärd kan lösa problemen

Det är problematiskt att fler och fler policys skapas för vården av sköra äldre, trots att det många gånger saknas evidens för att de leder till förbättringar för den äldre patienten eller optimalt utnyttjande av samhällets resurser. Många policybeslut grundar sig på erfarenheter från insatser för patienter från 18 års ålder med en diagnos och inte multisjuka, sköra äldre med komplexa och sammansatta vårdbehov. Det är långtifrån självklart att slutsatser från studier av yngre patienter även gäller för gruppen sköra äldre.

Ingen enskild åtgärd kan lösa problemen med onödig slutenvård av äldre. Flera åtgärder på olika nivåer behövs samtidigt, likaväl som bättre samordning mellan vårdgivare. All vård av äldre borde genomsyras av ett geriatriskt förhållningssätt där man har kunskap och förmåga att möta sköra äldres behov.

Analysrapport 2 25

Huvudinsikter från

lokalt analysarbete 2013

Företaget Health Navigator har tillsammans med över 40 kommuner och fem landsting/regioner tagit fram detaljerade analyser på individnivå för samtliga individer 65 år och över för indikatorerna undvikbar slutenvård och åter-inskrivningar 30 dagar. Analyserna baseras på en sammanlänkning av vårdstatistik från landstingens vårddatalager och vård- och omsorgsstatistik från kommunernas verksamhetssystem. Samtliga analyser genomfördes under 2013, och baseras på 2012 års data.

Det lokala analysarbetet i dessa landsting och kommuner under 2013 har gett en ökad förståelse för hur målgruppens vård- och omsorgskonsumtion ser ut och vilka utmaningar som finns när det gäller sammanhållen vård och omsorg. Arbetet har vidare gett ett antal övergripande insikter kring värdet av analysarbetet och hur det kan användas i ett fortsatt förbättringsarbete. Dessa kan sammanfattas i fem punkter:

1. Stor spridning i indikatorernas utfall mellan olika verksamheter

En utfallsanalys av indikatorerna ”Återinskrivning inom 30 dagar” och

”Undvikbar slutenvård” på verksamhetsnivå visar stora och tydliga skillnader mellan hur ofta patienter eller brukare inom olika verksamheter söker sjukhusvård. Detta gäller verksamheter inom såväl landsting som kommuner. Skillnaderna kan inte förklaras av variationer i förutsättningar såsom patienternas eller brukarnas ålder, vårdtyngd eller casemix, och inte heller geografisk placering, driftsform (privat eller offentlig) eller verksamhetens storlek kan förklara skillnaderna.

Detta indikerar att det finns en reell skillnad mellan olika verksamheters organisering och arbetssätt som avspeglar sig i hur väl de lyckas förebygga sjukhusvistelser.

2. Län som uppvisar höga nivåer av indikatorerna på aggregerad nivå, tenderar även ha en större spridning mellan olika verksamheters resultat

I de län som i en nationell jämförelse har en relativt hög andel vårdtillfällen som uppfyller kriterierna för ”Återinskrivning inom 30 dagar” eller ”Undvikbar slutenvård”, tenderar spridningen mellan olika

KAPITEL

3

verksamheters resultat vara betydligt större än i län som ligger lägre i den nationella statistiken. I de län som uppvisar den största spridningen har de verksamheter med störst förbättringspotential mer än fem gånger högre indikatorvärden jämfört med de som har minst potential. Om jämförelsen av spridning istället görs relativt länets medelvärde så har de med störst potential ungefär dubbelt så höga nivåer. Följaktligen finns den största potentialen till förbättring koncentrerad till ett begränsat antal verksamheter.

3. Tillgång till både kommun- och landstingsdata är nödvändig om kommuner och landsting ska kunna fokusera sitt för-bättringsarbete till rätt verksamheter inom rätt geografiskt område

För att kunna styra förbättringsarbetet till de verksamheter som har störst förbättringspotential krävs tillgång till både landstings- och kommundata. Dessutom krävs att landstingen och kommunerna förmår att analysera utfallet på individ- och verksamhetsnivå. Det är inte möjligt att identifiera verksamheterna med störst förbättringspotential enbart genom att analysera data från en huvudman: begränsas analyserna till endast data från landstinget, är det inte möjligt att identifiera vilka kommunala verksamheter som är överrepresenterade när det gäller omsorgsinsatser till individer som konsumerar mycket slutenvård. Analyseras endast kommundata är det inte möjligt att inkludera någon av indikatorerna i analysen, eftersom dessa förutsätter tillgång till data över slutenvårdskonsumtion.

Värdet av att identifiera de verksamheter med den största förbättringspotentialen är dock stora. Fokus på att åstadkomma resultat hos dessa kommer ge målgruppen, landsting och kommuner betydligt större effekt jämfört med ett förbättringsarbete som inte fokuseras utan fördelas mellan samtliga verksamheter.

4. Båda indikatorerna saknar målvärde, vilket gör att det blir ännu viktigare att mäta och följa upp spridningsmått mellan verksamheter inom ett landsting och/eller kommun

En svaghet med båda indikatorerna är att det inte är möjligt att definiera en önskad utfallsnivå för någon av dem. Orsaken till detta ligger i hur indikatorerna är definierade; det är varken möjligt eller önskvärt att undvika samtliga vårdtillfällen som uppfyller kraven för

”Återinskrivning inom 30 dagar” eller ”Undvikbar slutenvård. Detta gör att det heller inte är möjligt att sätta mål på verksamhetsnivå, och det blir därför än viktigare att analysera jämförbara verksamheter som har liknande förutsättningar men med olika utfall av indikatorerna, samt att studera och följa spridningen mellan olika verksamheter över tid.

Analysrapport 2 27

5. För att fungera som en katalysator till ett fortsatt förbättringsarbete, bör indikatorernas utfall presenteras på verksamhetsnivå för alla landsting och alla kommuner

För att kunna använda indikatorerna på ett effektivt sätt i ett förbättringsarbete, är det nödvändigt att följa upp och mäta dem på verksamhetsnivå, för att på så sätt få en bild över hur spridningen inom ett geografiskt område ser ut. En annan styrka med att presentera indikatorutfall på verksamhetsnivå är att detta stimulerar till diskussion kring vilka bakomliggande faktorer som driver skillnaden mellan olika verksamheters resultat, vilket är en bra utgångspunkt för fortsatt förbättringsarbete. I många fall leder dessa diskussioner till lokalt initierade och drivna förbättringsprojekt som kräver lite eller ingen central koordinering.

Beskrivning av målgruppen

Målgruppen för regeringens och SKLs överenskommelse ”Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre” 2 blir allt större och viktigare i och med att Sveriges befolkning blir äldre. Varje år ökar såväl antalet som andelen individer över 65 år. År 2000 var 1,5 miljoner individer, det vill säga cirka 17 procent av befolkningen, 65 år eller äldre, tolv år senare utgörs gruppen av drygt 1,8 miljoner individer motsvarande en andel på 19 procent3.

Befolkningen 65 år och över är inte en homogen grupp med likartade behov – snarare tvärt om. Ett mycket stort antal individer är friska, aktiva och en inte oansenlig andel förvärvsarbetar, samtidigt som det finns en grupp, framförallt bland de som uppnått en högre ålder, som är sjukare och som har ett betydligt större behov av vård och omsorg4.

Detta mönster blir tydligt vid en närmare analys av landstingens vårdinsatser.

Studeras den vård som produceras för individer över 65 år, så gäller genomgående att en stor del konsumeras av en liten grupp individer. Analyser visar att en procent av invånarna 65 år och över står för mellan 25 och 30 procent av de vårddagar som äldre konsumerar totalt, och 10 procent står för ungefär 80 till 90 procent (Figur 1).

Figur 1: En liten andel av den befolkningen över 65 står för en stor del av slutenvårdskonsumtionen (exempel från ett anonymiserat landsting)

2”Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013”, Socialdepartementet och SKL 3 Befolkningsstatistik från SCB, ”Folkmängd” och ”Äldre i befolkningen”, januari 2013

4 L. Fratiglioni, A. Marengoni, B. Meinow, and A. Karp, “Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år - En systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård,” Stockholm, 2010.

Andel av vårddagarna

Andel av invånare 65 år och äldre 1% av invånarna

25-30% av vårddagarna 10% av invånarna 80-90% av vårddagarna

Vårdkonsumtionen bland äldre är koncentrerad

100%

0%

50%

0% 50% 100%

Analysrapport 2 29

Detta innebär att det stora flertalet av individer över 65 år inte konsumerar någon slutenvård alls under ett år. Om samma analys görs för gruppen över 85 år, så är kurvan något flackare (Figur 2), men fortfarande är vårdkonsumtionen koncentrerad till ett begränsat antal individer. I gruppen över 85 år står en procent för individerna för ca 10 till 15 procent av målgruppens totala sluten-vårdskonsumtion, och 10 procent står för 60 till 80 procent.

Figur 2: Även bland befolkningen över 85 år står en liten andel av den befolkningen för en stor del av slutenvårdskonsumtionen, men koncentrationen är betydligt lägre (exempel från ett anonymiserat landsting)

Det är även intressant att göra en jämförelse av de individer som konsumerar allra mest slutenvård (den mest vårdkonsumeranade procenten av individerna), och jämföra gruppen med de övriga individer som konsumerar slutenvård. Resultaten från en sådan analys visas i figur 3.

Andel av invånare 85 år och äldre 1% av invånarna

10-15% av vårddagarna

10% av invånarna 60-70% av vårddagarna

Koncentrationen bland de som är över 85 år är lägre

100%

0%

50%

0% 50% 100%

Andel av vårddagarna

Figur 3: Individer med störst slutenvårdkonsumtion konsumerar även mer öppenvård (exempel från ett anonymiserat landsting)

Här är det tydligt att skillnaden i hur mycket öppenvård som konsumeras är relativt liten mellan grupperna. Den skillnad som finns utgörs av att antalet öppenvårdsbesök är något högre bland de individer som konsumerar mest slutenvård. I figur 4 har en analys gjorts på vilka diagnoser som är de vanligaste förekommande bland de mest vårdtunga individerna, och bland övriga slutenvårdskonsumenter. Resultatet visar att det inte finns någon större skillnad, utan att samma diagnoser återkommer hos båda grupperna.

Utifrån dessa analyser kan två observationer göras: det tycks inte som om individer som konsumerar mindre slutenvård, istället konsumerar mer öppenvård, utan snarare gäller det omvända förhållandet: ju mer slutenvård som konsumeras, desto mer öppenvård konsumeras. En andra observation är att det inte finns någon enskild diagnos som kan förklara skillnaden mellan grupperna.

Det som däremot framstår som mest utmärkande och gemensamt för individerna i den mest högkonsumerande gruppen är just mängden vård som konsumeras och det sätt som den konsumeras på.

De 1% mest vårdkonsumerande

individerna

Övriga individer med slutenvårdskonsumtion Antal

öppenvårds-besök (inkl.

primärvård) 21 16

Antal inskrivningar i

slutenvård 4 2

Totalt antal

slutenvårdsdygn 60 12

Individer med stor slutenvårdskonsumtion tenderar

även att konsumera mer öppenvård

Analysrapport 2 31 Figur 4: Bland de mest vårdkonsumerande individerna är diagnosbilden mycket lik den för

övriga slutenvårdskonsumenter (exempel från ett anonymiserat landsting)

På samma sätt som behovet av landstingets sjukvårdsinsatser varierar stort inom gruppen, varierar även behovet av kommunala omsorgsinsatser. Kommunernas insatser är koncentrerade till en relativt liten grupp individer. I de drygt 40 kommuner som ingått i analysarbetet, gäller att av alla individer 65 år och över bor endast 4 till 7 procent i särskilt boende någon gång under året, och mellan 10 och 20 procent får någon hemtjänstinsats5 (se figur 5).

Figur 5: I en genomsnittlig kommun har runt 20 procent av individerna över 65 år någon kommunal insats

5Resultat baserat på analysarbeten genomförda tillsammans Health Navigator i fem landsting och 40 kommuner

Samma diagnoser förekommer både bland de mest vård-konsumerande och bland övriga slutenvårdskonsumenter

I en genomsnittlig kommun har ca 20 procent av individerna över 65 år någon kommunal insats

Kommunala insatser för invånare över 65 år 100% = totalt antal individer 65 år och över

(80%) 10-20%

4-7%

Eget boende utan hemtjänst eller hemsjukvård Eget boende med hemtjänst eller hemsjukvård Särskilt boende

Eftersom behoven inom befolkningen 65 år och äldre skiljer sig mycket stort mellan olika individer, finns det anledning att göra en avgränsning av målgruppen.

Detta så att primärt de individerna med störst behov av vård och omsorg omfattas och att detaljerade analyser kan göras på subgruppen. Flera olika försök till sådana avgränsningar har gjorts, där ett exempel är Socialstyrelsens definition av ”Mest sjuka äldre”6. Denna definition syftar till att ringa in individer över 65 år som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Det finns två sätt att kvalificeras för definitionen: antingen genom ett

omfattande sjukvårdsbehov som primärt ligger inom landstingens ansvarsområde, eller genom stora omsorgsbehov som tillgodoses av kommunala huvudmän. 2012 fanns det uppskattningsvis runt 260 000 individer som uppfyller detta kriterium, vilket motsvarar 14 procent av landets invånare över 65 år (Figur 6).

Figur 6: Det är relativt få individer som både har stora behov av omsorg och sjukvård (exempel från ett anonymiserat landsting)

Styrkan med Socialstyrelsens definition av ”Mest sjuka äldre” är att det är möjligt att identifiera samtliga individer som uppfyller definitionen genom kvantitativ analys av vård- och omsorgsstatistik. Därmed är det även möjligt att göra aggregerade analyser för gruppen och följa dem över tid. För att göra en sådan analys krävs dock tillgång till statistik från både landsting och kommuner och sammanlänkning på individnivå av dessa båda dataset. Detta betyder att den praktiska tillämpningen av begreppet ”Mest sjuka äldre” blir begränsad, eftersom varken landsting eller kommun kan identifiera de individer som uppfyller kriterierna enbart genom att analysera den egna statistiken.

En annan svaghet med definitionen ”Mest sjuka äldre” är att analyser över tid visar att det är en hög omsättning bland individerna som uppfyllde kriterierna, då endast en tredjedel av individerna ingår i gruppen två år i rad7. I praktiken betyder

6

De mest sjuka äldre – avgränsning av gruppen”, Socialstyrelsen 2011

7 ”Bättre liv för sjuka äldre - Analysrapport 2013, sammanhållen vård och omsorg”, SKL 2013

Analysrapport 2 33

detta att landsting och kommuner har begränsat med tid att identifiera en liten grupp individer som får insatser av flera olika aktörer och att analyserna därför måste uppdateras med relativt täta intervall, kanske två-tre gånger per år. Ett sådant förfarande ställer stora krav på analyskapacitet och analysresurser.

Ett alternativt angreppssätt för att göra en avgränsning och beskriva den undergrupp av äldre som har störst behov av vård och extra stöd är det praktiska verktyg som kallas ”geriatrisk riskprofil”, GRP8. Syftet med verktyget är att vårdpersonal så tidigt som möjligt i kontakt med äldre patienter ska kunna identifiera de individer som löper förhöjd risk att inom den närmaste framtiden få ett ökat vårdbehov. Metoden används idag inom flera landsting. Verktyget består av en checklista med fem frågor (Figur 7) som vårdpersonal går igenom vid kontakt med den äldre, exempelvis vid inskrivning på sjukhus. Om svaret är ”ja” på tre eller fler av frågorna, klassas individen som en patient med förhöjd risk och extra insatser och/eller stöd bör då övervägas.

Figur 7: Frågor som ingår i bedömning enligt geriatrisk riskprofilering9

GRP är alltså primärt utformat som ett verktyg för riskbedömning och inte som ett beskrivningsverkyg för en målgrupp av vårdbehövande individer. Att använda det för att identifiera en grupp som är i stort behov av insatser innebär också flera svårigheter: eftersom GRP bygger på en subjektiv bedömning vid ett givet tillfälle, är

GRP är alltså primärt utformat som ett verktyg för riskbedömning och inte som ett beskrivningsverkyg för en målgrupp av vårdbehövande individer. Att använda det för att identifiera en grupp som är i stort behov av insatser innebär också flera svårigheter: eftersom GRP bygger på en subjektiv bedömning vid ett givet tillfälle, är

Nel documento Contatti: Tel internet: (pagine 21-26)

Documenti correlati