Sulla base della ricerca bibliografica condotta nel paragrafo precedente sono stati scelti gli indicatori candidati ad essere testati. Oltre alla scelta basata sul consenso registrato in letteratura ci si è anche orientati in particolar modo a favorire la fattibilità immaginando uno studio di validazione da condurre con approccio pragmatico e immaginando misure che siano facili da inserire nella pratica quotidiana tenendo anche conto del lavoro condotto dal GIVITI ormai dal 2002 che vede misurate routinariamente molte variabili. Le scelte effettuate e il relativo razionale possono essere riassunti come di seguito:
1. Mortalità: si è scelto di inserire la mortalità in UTI ed in Ospedale utilizzando preferibilmente la mortalità standardizzata (mortalità osservata/mortalità attesa) che certamente dipende da numerosi fattori non tutti direttamente controllati dagli infermieri. Si tratta però di uno degli indicatori maggiormente robusti e più volte citati in letteratura. E’ un indicatore che non deve essere letto ed interpretato da solo ma congiuntamente ad altri. Il legame con l’assistenza infermieristica non è esclusivo ma esistendo prove della relazione con la dotazione di personale, con le pratiche di prevenzione delle complicanze e delle infezioni non può essere trascurato. La morbilità non compare mai tra gli indicatori suggeriti in letteratura probabilmente anche a causa della grande variabilità di condizioni che risulterebbe difficile studiare.
2. Durata della degenza: altro indicatore di qualità complessivo o
multidisciplinare, è una spia del buon funzionamento di una UTI nel suo complesso e per tale ragione è stato inserito nel set di indicatori nonostante l’apparente scarso legame con l’infermieristica. Forte il consenso in letteratura sull’inclusione di questo indicatore.
3. Incidenza infezioni CVC correlate: legame alto con l’infermieristica per
questo indicatore che varia a seconda della gravità del paziente, del rispetto di misure di prevenzione in fase di inserimento, del periodo di permanenza del presidio. Il personale infermieristico rimane comunque quello che accede più frequentemente al dispositivo e che ne cura la gestione.
4. Incidenza polmoniti associate a ventilazione meccanica (VAP, Ventilation Associated Pneumonia): anche in questo caso il personale
infermieristico non controlla totalmente tutte le variabili o i fattori associati allo sviluppo di VAP ma una buona parte se si pensa che la maggioranza delle pratiche inserite nel bundle per la prevenzione delle VAP sono di competenza infermieristica (sollevamento del tronco, igiene del cavo orale, aspirazione delle secrezioni sottoglottiche, bronco aspirazione).
5. Incidenza delle infezioni delle vie urinarie: Rimanendo nel campo delle
infezioni si è scelto di inserire l’incidenza delle infezioni delle vie urinarie nel set di indicatori sebbene l’esclusività e la discrezionalità da parte del personale infermieristico delle attività di prevenzione è più bassa e spesso i criteri diagnostici non sono uniformi. Si tratta probabilmente di un indicatore più utile nelle aree non intensive dove la valutazione infermieristica e la corretta gestione sia diretta che effettuata da operatori di supporto sotto la guida e la supervisione infermieristica possono incidere maggiormente.
6. Durata della ventilazione meccanica: altro indicatore non puro che
riflette comunque il comportamento generale di una UTI. Potenzialmente, soprattutto in un’ottica futura, con l’introduzione di programmi di gestione della sedazione e dello svezzamento a gestione infermieristica questo indicatore potrebbe essere estremamente utile anche dal punto di vista infermieristico.
7. Soddisfazione dei familiari: nell’epoca caratterizzata da una spinta verso
l’umanizzazione delle cure non poteva mancare questo indicatore nonostante alcune intrinseche difficoltà di misurazione (richiede la presenza di strumenti validati) e nonostante la debolezza delle prove di efficacia a sostegno che sono però anche dovute al fatto che la ricerca in questo ambito è relativamente recente e prevalentemente di tipo qualitativo. Per meglio definire l’indicatore è necessario un supplemento di ricerca bibliografica per verificare l’esistenza di strumenti validati che possano essere introdotti nel contesto italiano. Si è invece scelto di non includere la soddisfazione dei pazienti perché a parità di legame con l’infermieristica e di debolezza delle prove a sostegno risulta più difficile da raccogliere.
8. Incidenza Ulcere da Pressione (UdP): si tratta di uno dei primi indicatori
riconosce un elevato rischio di UdP anche in conseguenza della complessità e gravità dei pazienti con un’incidenza che, sebbene in calo negli ultimi anni, rimane superiore rispetto a quella nelle normali unità di degenza. Analizzando la letteratura si nota che viene suggerito di includere la misurazione della sede e dello stadio secondo la classificazione EPUAP e NPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009) escludendo le lesioni al primo stadio che potrebbero essere legate alle fasi pre-UTI (ad esempio posizionamento per intervento chirurgico o posizionamento su dispositivi di immobilizzazione rigidi).
9. Rapporto infermieri pazienti: forte il consenso in letteratura anche di
stampo medico su questo indicatore che però viene misurato in maniera non uniforme. Ad esempio in alcuni casi viene confrontato semplicemente il rapporto infermieri pazienti mentre in altri casi viene misurato il carico di lavoro (peraltro con strumenti diversi) e calcolato il numero effettivo di ore per paziente oppure viene calcolata la differenza tra personale presente e personale necessario e messa in relazione con la mortalità o altri indicatori di risultato come l’incidenza di infezioni. Anche per questo indicatore è necessario un supplemento di ricerca bibliografica per individuare la metodica migliore di misurazione.
10. Clima lavorativo: su questo aspetto la letteratura è più debole ed inoltre
anche in questo caso esiste molta variabilità negli strumenti di misura adottati. A fronte di queste valutazioni si è comunque reputato utile inserire questo indicatore nel set da sperimentare e validare ritenendo il clima lavorativo un fattore favorente lo sviluppo della pratica professionale. Gli studi condotti in questo settore evidenziano un maggiore turnover laddove si registrano livelli più bassi di percezione del clima lavorativo ed emergono interessanti relazioni anche con gli esiti sebbene mai dimostrate in ambito intensivo. Utile un approfondimento di ricerca bibliografica per individuare uno strumento idoneo da applicare al contesto italiano.
11. Orari di accesso per i familiari: questo indicatore di struttura è
particolarmente attuale ed è potenzialmente molto utile se pensiamo alla progressiva trasformazione delle UTI in Italia che stanno liberalizzando progressivamente le modalità di accesso ai locali di cura. Misurare questo indicatore è relativamente semplice e combinandolo con altri risultati
potrebbe essere utile valutare l’impatto in maniera quantitativa ad esempio sulla percezione dei familiari che ad oggi è ancora poco studiata dal punto di vista quantitativo.
Il paragrafo successivo sarà dedicato a degli approfondimenti mirati di ricerca bibliografica tesi a individuare le migliori modalità di misurazione degli indicatori selezionati per poi poter procedere alla costruzione di un protocollo di ricerca che ne sperimenti validità ed utilità.
2.3 INTEGRAZIONE RICERCA BIBLIOGRAFICA PER GLI INDICATORI DI