La babesiosi è una zoonosi causata da protozoi del genere Babesia, appartenenti allo stesso Phylum (Apicomplexa) e alla stessa Classe (Aconoidasida) dei Plasmodi, capaci di parassitare le emazie dei mammiferi.
EZIOLOGIAETRASMISSIONE
Il genere Babesia comprende almeno 60 specie riconosciute più circa 300 Babesia spp. ancora senza un nome di specie (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/Taxonomy/Browser/wwwtax.cgi) che infettano animali selvatici e domestici. Particolarmente importante dal punto di vista economico è l’infezione nei bovini, ma numerosi altri animali possono essere infettati e fungere da serbatoio (cavalli, cani, gatti, cervi, roditori).
Nell’uomo sono state riconosciute come principale causa di babesiosi quattro specie: B. microti, B.
divergens, B. duncani, B. venatorum, ma sono segnalati anche rari casi causati da babesie geneticamente correlate come: B. crassa like, B. microti like, B. divergens like, B. bovis.
Viene trasmessa attraverso il morso di zecche tra le quali Ixodes scapularis negli USA, I. ricinus e I. dammini (sinonimo di I. scapularis) in Europa, I. persulcatus e I. ovatus in Asia. I. scapularis e I.
dammini possono trasmettere anche la malattia di Lyme (causata da Borrelia burdgorferi).
Occasionalmente può essere trasmessa anche con trasfusioni di sangue e trapianti di organo e raramente per via placentare al neonato.
EPIDEMIOLOGIA
La maggior parte dei casi al mondo si riscontra negli USA dove dal 2011 la babesiosi è malattia notificabile a livello nazionale. Sono segnalati circa 2.000 casi/anno principalmente da B. microti, nella parte orientale del Paese, e in misura molto minore (circa 20 casi) da B. duncani nella parte occidentale. Sono segnalati anche sporadici casi da B. divergens like.
In Europa la babesiosi umana è una malattia piuttosto rara; dopo il primo caso diagnosticato nel 1957 in ex Jugoslavia in un paziente splenectomizzato, a tutt’oggi sono stati segnalati circa 50 casi (Austria, Francia, Germania, Inghilterra, Irlanda, Italia, Norvegia, Polonia, Portogallo, Spagna, Svezia, Svizzera, Turchia), principalmente causati da B. divergens e, molto meno, da B. bovis. Sono segnalati anche sporadici casi da B. microti e B. venatorum.
In Asia (Corea del Sud, Giappone, Repubblica Popolare di Cina e Taiwan), le specie maggiormente coinvolte sono B. venatorum e B. crassa like.
Casi isolati di babesiosi umana sono stati riportati in Canada e Australia (B. microti), in Egitto, Mozambico, Sud Africa (Babesia spp.), in Messico, Cuba, Colombia e Brasile (Babesia spp.).
Infine un recente studio ha evidenziato una significativa presenza di anticorpi anti B. microti nella popolazione di un distretto della Tanzania.
In figura 9 viene illustrata la distribuzione mondiale della babesiosi.
CLINICA:cenni sui segni e sintomi e clinici
Le manifestazioni cliniche della babesiosi possono variare da forme asintomatiche a forme fulminanti con conseguente decesso a seconda della specie coinvolta e dello stato immunitario del paziente.
Nel paziente immunocompetente, nei casi sintomatici da B. microti, dopo un periodo di incubazione di 1-6 settimane dalla puntura della zecca si instaura un graduale stato di malessere e affaticamento
e quindi una combinazione di sintomi aggiuntivi, i più comuni dei quali sono febbre intermittente alta fino a 40° C, brividi, sudorazione, anoressia, mal di testa e mialgia.
Può essere presente splenomegalia e epatomegalia da lievi a moderate e gli esami ematologici evidenziano un’anemia emolitica da lieve a moderata, trombocitopenia, reticolocitosi e enzimi epatici elevati.
Quadri simili sembrano dare le infezioni da B. duncani negli USA e da B. venatorum in Europa.
La babesiosi grave più di frequente si manifesta nei pazienti immunocompromessi, in particolare quelli con età avanzata, prematurità neonatale, HIV/AIDS, tumori maligni, terapia immunosoppressiva o splenectomizzati.
In Europa, ove B. divergens è la forma più diffusa, la letalità può essere molto elevata (42%).
Figura 9. Distribuzione mondiale della babesiosi umana
Da: Krause PJ. Human babesiosis. 2019
TECNICHEDIAGNOSTICHE
Appare fondamentale la conoscenza della storia del paziente: viaggi effettuati, esposizione in aree di endemia o infestate da zecche, trasfusioni recenti, splenectomia, stato immunologico.
TECNICHE DIRETTE
La tecnica diagnostica di elezione è l’esame dello striscio sottile anche se è comunque consigliabile eseguire pure una goccia spessa.
Striscio sottile: vedi TECNICHE DIAGNOSTICHE della malaria.
Goccia spessa: vedi TECNICHE DIAGNOSTICHE della malaria.
Colorazione: vedi TECNICHE DIAGNOSTICHE della malaria.
Osservazione microscopica: vedi TECNICHE DIAGNOSTICHE della malaria.
Calcolo della parassitemia in relazione alle emazie: vedi TECNICHE DIAGNOSTICHE della malaria.
IDENTIFICAZIONE
Negli strisci sottili i trofozoiti sono all’interno delle emazie e possono apparire a forma di anello, di anello allungato, a racchetta, piriformi (da cui il nome di piroplasmi). Il citoplasma è vacuolato ed i parassiti possono avere una, due o quattro masse cromatiniche. Spesso sono presenti più trofozoiti nella stessa emazia in quanto si duplicano per gemmazione (forme a “8”), alcuni trofozoiti sono disposti a coppie formanti un angolo acuto. Gli stadi maturi hanno la forma a tetrade con la cromatina compatta e sono disposti a formare come una “Croce di Malta”.
È possibile anche trovare babesie in posizione extra eritrocitaria, spesso tra loro raggruppate.
La parassitemia è in genere elevata e varia a seconda della specie e dello stato immunitario del paziente; nei pazienti splenectomizzati infettati da B. divergens può raggiungere l’80%.
Figura 10. Trofozoiti di Babesia spp.
Da: Ord RL et al. Human Babesiosis: Pathogens, Prevalence, Diagnosis, and Treatment. 2015
Diagnosi differenziale con la malaria
Le forme ad anello delle babesie possono essere confuse con i trofozoiti ad anello di P. falciparum;
tuttavia la presenza di anelli pleomorfi (a goccia, allungati, a pera), le dimensioni (i trofozoiti di Babesia spp. sono più piccoli di quelli di P. falciparum), la disposizione (spesso a coppie e/o a tetradi: “Croce di Malta”) e l’assenza di altre forme del parassita (schizonti, gametociti) consentono di formulare una diagnosi. Le emazie parassitate non sono ingrandite, non hanno pigmento, non presentano granulazioni e molto spesso sono poliparassitate.
Diagnosi molecolare
La Real time PCR ha una sensibilità analitica (LOD) compresa tra 0,1 e 10 parassiti/µL e permette anche la speciazione. Dato l’estrema rarità della babesiosi in Europa la PCR è da ritenersi esame ad esclusivo appannaggio di Centri di Riferimento. L’approccio molecolare, specie con il sequenziamento, ha consentito di individuare nuove varianti e/o specie di Babesia in infezioni sia negli USA che in Europa.
In medicina veterinaria sono state messe a punto tecniche LAMP che hanno dimostrato buone sensibilità e specificità.
TECNICHE SIEROLOGICHE
Sono stati sviluppati numerosi test sierologici (ELISA, Immunoblot) sia per la medicina veterinaria sia per quella umana, ma tuttora il test di riferimento rimane l’Immunofluorescenza indiretta (IFA) con B. microti come antigene e che ha una sensibilità del 88-96% e una specificità del 90-100%.
Un singolo test IgG positivo per Babesia non è in grado di distinguere l'infezione attiva da quella passata, sebbene un titolo anticorpale 1:1024 o la presenza di IgM con titolo 1:64 sia significativo per un’infezione in atto.
1) Forma ad anello 2) Forma a “8”
3) Forma a “Croce di Malta”
Un incremento di quattro volte del titolo anticorpale nei sieri acuti e convalescenti conferma l’infezione da Babesia.
La cross-reattività con altre specie di Babesia è variabile, per cui in Europa (B. divergens), ma anche nell’ovest degli USA (B. duncani), sono possibili risultati falsi negativi.
Negli USA, negli Stati in cui è presente babesiosi, la sierologia è utilizzata per lo screening dei donatori di sangue.
REFERTAZIONE
Il laboratorio deve riferire l’esito dell’esame microscopico specificando:
1. la presenza o assenza di Babesia species;
2. l’indice di parassitemia.
ALGORITMODIAGNOSTICO
1. Eseguire striscio sottile e goccia spessa.
2. Se negativi refertare.
3. Se positivi procedere con l’identificazione di genere e con la quantificazione della parassitemia, quindi refertare.
4. In alternativa, se disponibile, come primo passo eseguire un test sierologico (o una PCR).
5. Se la sierologia (o PCR) è negativa refertare.
6. Se la sierologia (o PCR) è positiva eseguire striscio sottile e goccia spessa.
7. Se positivi procedere con l’iden\tificazione di genere e la quantificazione della parassitemia, quindi refertare.
Figura 11. Algoritmo diagnostico per la babesiosi