La diagnosi di cancro colorettale può essere posta sia al termine della valutazione di un paziente sintomatico che attraverso esami di screening in pazienti asintomatici. Nella maggior parte dei casi sono segni e sintomi clinici a condurre alla diagnosi definitiva. Un’ampia varietà di sintomi e segni addominali sono correlati al cancro del colon-retto. Tra questi: sanguinamento digestivo inferiore (melena, solitamente per i tumori del colon destro; sangue rosso vivo per i tumori del colon distale e del retto), presenza di sangue occulto nelle feci, dolore addominale, alterazione dell’alvo, nausea, vomito, distensione addominale, perdita di peso, astenia, anemia sideropenica.(123,124)
Per quanto una causa frequente di sanguinamento rettale sia la patologia emorroidaria, il riscontro di quest’ultima in un paziente con proctorragia non deve esimere dal compiere un’esame dell’intero colon alla ricerca di un’eventuale neoplasia, specie se il paziente è anziano(73).
I tumori del colon destro si manifestano più spesso con dolore addominale, sanguinamento cronico occulto fino all’anemia, calo ponderale, astenia e con una massa palpabile. Questo è dovuto al fatto che il colon destro ha un calibro maggiore rispetto al sinistro e il tumore, che si sviluppa come una massa polipoide, ha tutto il tempo di accrescersi rimanendo a lungo silente; l’ostruzione infatti a questo livello è rara e i sintomi sono tardivi e del tutto aspecifici.
I tumori della porzione sinistra invece tendono ad accrescersi anularmente producendo così alterazioni dell’alvo (alternanza di stipsi e diarrea), formazione di feci nastriformi, sanguinamenti occulti o sangue rosso vivo commisto alle feci (dovuto al traumatismo durante il passaggio del bolo fecale, aumentato anche dal fatto che il calibro del colon sinistro è minore), fino ad arrivare ad una sintomatologia ostruttiva vera e propria che si manifesta con dolore e distensione addominale e alvo chiuso al passaggio di feci e gas.
I tumori del retto si manifestano con proctorragia, alterazioni dell’alvo, modificazioni del calibro fecale (feci nastriformi), tenesmo e massa rettale palpabile.(74)
Le neoplasie maligne del colon possono esitare in una perforazione libera in cavità peritoneale con conseguente peritonite generalizzata oppure determinare perforazioni con peritoniti contenute e formazione di fistole. La perforazione può avvenire o nella sede del tumore primitivo per totale infiltrazione della parete intestinale o a monte di un’ostruzione serrata per dilatazione delle anse e in particolare a livello del cieco dove, in presenza di un’occlusione a valle e di una valvola ileo-cecale continente, si determina una spiccata distensione delle sue pareti fino alla conseguente perforazione che si manifesta con il quadro dell’addome acuto (intenso dolore addominale, febbre, addome intrattabile e presenza alla radiografia diretta dell’addome della caratteristica falce aerea sottodiaframmatica). La perforazione rappresenta una complicanza del tumore del colon-retto e costituisce un fattore prognostico negativo, non solo perché aumenta il rischio di diffusione delle cellule neoplastiche, ma anche per l’elevata mortalità associata alla conseguente peritonite. La sopravvivenza a cinque anni di un tumore che si presenta con perforazione si attesta infatti al 44% contro il 59% per i pazienti senza tale presentazione.(73,76)
Le altre due complicanze con cui può rendersi manifesto un tumore del colon- retto e che rappresentano ulteriori due fattori prognostici negativi sono l’emorragia e l’occlusione.
L’emorragia, caratteristica soprattutto dei tumori del retto, anche se in genere poco frequente, si presenta con grande perdita di sangue rosso vivo dal retto e conseguente anemizzazione acuta e ipovolemia del paziente (76). Questa complicanza è comunque ancora oggetto di discussione, perché se da un lato un tumore che si presenta con sanguinamento abbondante dà segno di sé più precocemente e quindi ciò dovrebbe rappresentare un fattore positivo; dall’altro sembra che un paziente fortemente anemizzato e ipovolemico e che quindi
necessità di trasfusioni di sangue in fase perioperatoria presenti un maggior tasso di recidive e una peggiore sopravvivenza libera da malattia rispetto ai pazienti che non necessitano di trasfusioni. Questi risultati sono però controversi, visto che altri studi hanno dimostrato che non vi è alcuna influenza negativa delle trasfusioni di sangue sulla sopravvivenza e sul tasso di recidive della neoplasia; probabilmente l’impatto negativo attribuito alle trasfusioni è dovuto ad altre variabili o alle patologie di base che rendono necessarie le trasfusioni stesse.(73,76,125)
L’altra complicanza con cui il tumore del colon-retto può esordire e che rappresenta, insieme alla perforazione, un sicuro fattore prognostico negativo, è l’occlusione intestinale. Essa è generalmente legata alla presenza di una grossa massa nel colon sinistro, nelle flessure o nel colon traverso e si manifesta con dolore di tipo crampiforme, distensione addominale, alvo chiuso alle feci e ai gas e presenza alla radiografia diretta dell’addome dei caratteristici livelli idroaerei. Un’ostruzione intestinale completa o parziale si realizza nel 2-16% dei casi di tumore colorettale. La presenza di ostruzione è un fattore prognostico negativo, tale che la sopravvivenza a cinque anni di un tumore che si presenti con sintomatologia ostruttiva si attesta al 31% contro il 59% per i pazienti senza tale presentazione. Bisogna anche ricordare che l’occlusione intestinale non è dovuta necessariamente ad una stenosi per accrescimento intraluminale della neoplasia, ma può essere anche secondaria ad un interessamento delle anse del tenue per diffusione locale della malattia o per carcinosi peritoneale (quadro ancor più grave per la presenza di multiple occlusioni intestinali).(73,76)
Per quanto riguarda il dolore addominale, abbiamo visto come questo possa variare da un dolore di tipo crampiforme, tipico di una subostruzione, ad un dolore ben più intenso e diffuso nei casi di perforazione con peritonite generalizzata. Questi però non sono gli unici casi in cui può presentarsi dolore; altre sindromi dolorose associate possono insorgere per il coinvolgimento del
pavimento pelvico da parte di una neoplasia rettale; inoltre un tumore rettale localmente avanzato può produrre una sindrome dolorosa neuropatica per l’interessamento dei nervi ischiatico e/o otturatorio.(73,76)
In ogni caso tutti i pazienti che presentano sintomi compatibili con la diagnosi di cancro colorettale devono essere sottoposti ad una pancolonscopia. Quest’ultimo esame permette la biopsia di eventuali neoformazioni nonché l’atto terapeutico di rimozione di eventuali polipi(83).
Tutti i pazienti con tumore ostruttivo in cui non sia possibile eseguire una pancolonscopia dovranno sottoporsi all’esame dell’intero colon non appena ciò sia possibile.
Nel 10-15% dei pazienti che giungono all’attenzione del medico con una malattia già metastatica segni e sintomi sono generalmente ben evidenti. Il dolore localizzato all’ipocondrio destro, specie se accompagnato da segni di epatomegalia o da una massa epatica palpabile, indica spesso la presenza di metastasi epatiche. Una febbre di origine sconosciuta può essere la manifestazione della malattia metastatica. I pazienti con un diffuso coinvolgimento epatico (spesso accompagnato da ittero e alterazione, agli esami ematochimici, dei parametri di funzionalità epatica) o con una carcinomatosi peritoneale possono manifestare ascite con segni di evidente distensione addominale o sintomi di sazietà precoce o di franca ostruzione.(73,76)