In seguito ad una prima essenziale classificazione basata sulla valutazione della creatininemia, il gruppo IRIS raccomanda, ove possibile, una sottostadiazione dei pazienti affetti da CKD mediante la misurazione della proteinuria (espressa come UPr/UCr) e della pressione arteriosa sistemica. L’esame di queste due variabili è vivamente consigliato perché eventuali loro alterazioni possono manifestarsi contemporaneamente o separatamente in qualsiasi stadio della CRF e perché, in Medicina Umana, entrambe, da tempo, sono note come indipendenti fattori di rischio per la rapida progressione del danno renale; è probabile che lo stesso avvenga anche per i pazienti veterinari.(15)
2.2.1 Misurazione della proteinuria
Il rapporto UPr/UCr costituisce un importante indicatore prognostico nei cani e nei gatti con IRC a patto, però, che sia accertata l’origine renale di un suo eventuale aumento e
che gli esami ematochimici attestino l’assenza di disprotidemia. Perciò, prima di procedere alla sottostadiazione della CKD proposta dall’IRIS, occorre escludere ogni causa prerenale o postrenale di proteinuria attraverso l’esecuzione di un esame completo delle urine che includa l’analisi microscopica del sedimento, onde scongiurare la presenza di fenomeni infiammatori e/o emorragici a carico delle basse vie urinarie.(7) Inoltre, essendo una proteinuria persistente certamente più indicativa di una proteinuria transitoria, si rende altrsesì necessario verificare la persistenza di elevati UPr/UCr in tre o più campioni di urina prelevati in un periodo di almeno due settimane.
La misurazione del rapporto UPr/UCr richiede l’impiego di test specifici, quali la prova turbidimetrica con acido sulfosalicilico o l’ERD® test (E.R.D.-Healt Screen).(15) Quest’ultimo rappresenta l’unico presidio oggi disponibile per la rilevazione, a mezzo di anticorpi monoclonali specie-specifici, della microalbuminuria nelle urine del cane e del gatto. Si tratta di un test semiquantitativo, rapido e facile da leggere, in grado di evidenziare l’insulto renale prima degli indici BUN/SC, in quanto dotato di elevata sensibilità e specificità nel rilevare la presenza di albuminuria derivante da processi infiammatori e infettivi o da malattie metaboliche e neoplastiche ancora non evidenti. Esso si configura, quindi, come un prezioso strumento per monitorare il trattamento, la gravità e la progressione del danno renale negli animali d’affezione, nonché per sottostadiare i pazienti con IRC secondo l’IRIS Staging System (17) (Tabella 2).
Tabella 2: Sottostadiazione IRIS dell’IRC canina e felina in funzione della proteinuria.(15)
Il riscontro di proteinuria (soggetti P e BP) è correlato al concomitante stadio di CKD: esso risulta tanto più rilevante quanto più avanzato è il grado della malattia e, dunque, quanto più marcato è il declino della GFR. Con il progredire dell’insufficienza renale, infatti, il meccanismo compensatorio dell’iperfiltrazione fa sì che, nei nefroni superstiti,
UPr/Ucr
Cane Gatto Sottostadio
<0,2 <0,2 Non proteinurici (NP)
0,2-0,5 0,2-0,4
Proteinurici borderline (BP); da rivalutare entro 2
mesi e riclassificare a seconda dei nuovi risultati.
41 il carico di proteine filtrate presentate ai tubuli vada aumentando; raggiunta, però, la massima capacità di riassorbimento tubulare, si verifica un incremento della perdita di proteine, non più recuperate, attraverso i nefroni intatti, con ulteriore riduzione della massa renale funzionante. Così, il sottostadio “Proteinurici” appare più significativo nello stadio III, anziché nello stadio I.
Tuttavia, quando la disfunzione renale è molto grave ed irrimediabilmente scompensata, anche la proteinuria può declinare divenendo, talvolta, meno frequente nei pazienti in fase III e IV.(15) (7)
I soggetti appartenenti ai sottostadi NP e BP, all’ERD® test sono classificati come “microalbuminurici”. Il significato prognostico della microalbuminuria (concentrazione urinaria di albumina variabile tra 1,0 e 3,0 mg/dL, dunque troppo bassa per essere rilevata con la metodica standard delle strisce reattive(10)) resta ancora da chiarire, perciò, in questi casi, l’IRIS raccomanda un monitoraggio continuo dei valori di UPr/UCr.(15)
2.2.2 Misurazione della pressione arteriosa sistemica
L’ipertensione arteriosa rappresenta la più frequente alterazione cardiovascolare e uno dei principali fattori di progressione dell’insufficienza renale cronica. Essa, infatti, non si ripercuote solo sui reni, aggravandone le lesioni, ma danneggia anche il cuore (ipertrofia ventricolare sinistra), l’occhio (ifema, retinopatia ipertensiva) e l’encefalo (torpore, letargia, convulsioni), dando luogo a segni extrarenali, più o meno evidenti, con aumento della morbilità. Il gruppo IRIS, pertanto, suggerisce di sottoporre a sistematico controllo della pressione arteriosa tutti i pazienti affetti da CKD e, sebbene nell’ambito del Consiglio non siano state concordate né definite le precise metodologie da adottare per la valutazione di questa variabile, esso raccomanda di procedere secondo tecniche standardizzate.(15)
Nella pratica clinica dei piccoli animali, la pressione arteriosa viene misurata attraverso metodi indiretti, quali il metodo oscillometrico, che consente di registrare i movimenti oscillatori della parete vasale, ed il metodo Doppler, maggiormente impiegato, che sfrutta l’omonimo segnale per l’auscultazione diretta del flusso sanguigno. La misurazione è effettuata preferibilmente in una sala tranquilla, lontano da fonti di rumore, dopo aver dato la possibilità all’animale, correttamente posizionato, di ambientarsi e di adattarsi alla situazione di contenimento. Di solito, si eseguono 7
rilevazioni pressorie e, scartati il valore massimo e minimo ottenuti sia per la pressione diastolica che per quella sistolica, la media dei valori rimasti viene considerata rappresentare la pressione diastolica e sistolica di quel determinato paziente.(18)
Per la raccolta di dati utili alla sottostadiazione, occorre ripetere la suddetta procedura, preferibilmente, in occasione di più visite cliniche dell’animale effettuate in giorni successivi, altrimenti, nel corso della stessa visita, con almeno 2 ore di intervallo tra una misurazione e l’altra.
I valori di pressione sanguigna così ottenuti permettono di classificare i cani e i gatti affetti da IRC in base al rischio di sviluppare danni a carico di organi bersaglio (rene, cuore, encefalo e occhio) e complicanze extrarenali (Tabella 3).
Tabella 3: Sottostadiazione dell’IRC in funzione della pressione arteriosa sistemica.(8) (15)
Pressione sistolica media (mmHg) Pressione diastolica media (mmHg) Esubero oltre il range di riferimento (mmHg) Sottostadio <150 <95 <10
Rischio minimo o assente di
lesioni a carico di organi bersaglio; scarse probabilità di evidenziare segni di complicazioni extrarenali.
150-159 95-99 10-20
Basso rischio di lesioni a
carico di organi bersaglio in presenza (c) o in assenza (nc) di evidenti complicazioni extrarenali.
160-179 110-119 20-40
Moderato rischio di lesioni a
carico di organi bersaglio in presenza (c) o in assenza (nc) di evidenti complicazioni extrarenali.
≥180 ≥120 ≥40
Alto rischio di lesioni a carico
di organi bersaglio in presenza (c) o in assenza (nc) di evidenti complicazioni extrarenali.
Come per la proteinuria, anche questa sottostadiazione dei cani e dei gatti con CKD richiede la dimostrazione della persistenza dei valori pressori all’interno di una particolare categoria, soprattutto laddove non emergano chiari segni clinici di lesioni
43 organiche extrarenali. Si procede, allora, a misurazioni seriali della pressione arteriosa sistemica da effettuare con la seguente cadenza temporale:
• 2 mesi in pazienti a rischio moderato (pressione sistolica=160-179 mmHg); • 1 o 2 settimane in pazienti a rischio alto (pressione sistolica≥ 180 mmHg). D’altronde, qualora siano già evidenti danni a carico degli organi bersaglio, non occorre attestare la persistenza dell’ipertensione, semmai diventa prioritario intraprendere immediatamente il trattamento ritenuto più opportuno per rallentare la progressione delle lesioni.(15)