Praticare una epidemiologia riflessiva significa contestualizzare nel più ampio scenario sociale le teorie, le ipotesi, i metodi, i risultati e i significati sociali della ricerca. L'attività di Consultazione, quindi, non ha potuto prescindere dall'analisi delle interazioni del team di lavoro non solo con i pazienti e gli operatori dei servizi, ma anche con il territorio del Distretto, con le sue caratteristiche sociali, economiche, politiche e storiche.
Il concetto stesso di Pianura Est, il suo valore simbolico, sottende processi e scelte della gestione del territorio e dei servizi sanitari intrisi di macro-processi e produttori di micro-politiche locali, di fattori determinanti e determinati, di cause ed effetti concreti sulla salute della popolazione.
Per questo motivo le storie cliniche dei pazienti sono state collocate nello spazio geografico, politico e storico in cui si sono realizzate, ricostruito utilizzando un approccio multi-disciplinare e multi-metodologico, attraverso informazioni quantitative (analisi di dati primari e secondari di banche dati socio-demografiche, rapporti di organizzazioni istituzionali e del tessuto sociale); qualitative (osservazione partecipante, diario di campo, colloqui con informatori chiave e interviste semi-strutturate) e processuali (interazione e trasformazione reciproche tra gruppo di lavoro e contesto).
Le storie dei pazienti afferiti al Centro di Consultazione sono, infatti, storie di interazioni, relazioni tra e con spazi e territori, servizi, individui, famiglie e gruppi, definite da forze e processi globali e locali che sono state analizzate attraverso il framework delle Micro-Macro integration183.
Per questo motivo è stata operata una approssimazione “per gradi” alle storie del Centro di Consultazione.
Una prima fase del lavoro è stata dedicata all'interpretazione e alla costruzione operativa del Distretto Socio-Sanitario di Pianura Est e delle connessioni con il contesto storico in cui si inserisce.
Successivamente sono state esplorate le percezioni e i vissuti dei migranti rispetto alla loro salute e ai servizi sanitari sul territorio stesso, le interazioni tra Distretto e Centro di Consultazione e, infine, sono state analizzate alcune delle storie di migranti che hanno avuto accesso al servizio.
Il materiale empirico raccolto viene di seguito presentato in questo stesso ordine nel tentativo di restituire in forma ordinata le riflessioni che hanno poi condotto all'analisi dei singoli casi di consultazione.
Il Sapere Medico come forza istituzionalizzante dello spazio geografico e l'epidemia di riforme sanitarie degli anni '90: Il distretto di Pianura Est.
“Per quale motivo 15 comuni della provincia bolognese diventano a un certo punto il distretto socio-sanitario Pianura Est?”.
È con questa domanda, di una collega antropologa, che si apre la discussione del gruppo di lavoro sulla valutazione di contesto del Centro di Consultazione.
183 Legge D., Gleeson D.H., Wright M. et Alii, Micro macro integration: Reframing primary healthcare practice and
Per rispondere a tale questione i medici di salute pubblica del gruppo hanno evidenziato due differenti livelli: uno tecnico-organizzativo e un altro politico-economico, legato ai processi globali.
Seguendo la linea di interpretazione tecnica, la più prossima al territorio, è sufficiente considerare le direttive regionali in merito all'organizzazione dei servizi:
“I Distretti rappresentano l’articolazione territoriale fondamentale dell’Azienda USL: la loro mission è di assicurare a tutti i cittadini l’accesso ottimale all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria, attraverso il coordinamento delle attività proprie e il raccordo con le articolazioni delle altre macro-gestioni aziendali che insistono sul territorio. Grazie ai distretti, i Comuni partecipano all'attività e alla definizione delle priorità di salute collaborando alla definizione e alla programmazione dei servizi sanitari e socio-sanitari necessari per rispondere ai bisogni di salute della popolazione, in stretta connessione con la direzione generale dell’Azienda USL e i Dipartimenti.
Inoltre, i Distretti:
• forniscono le prestazioni e le attività proprie del Servizio Sanitario in materia di prevenzione, diagnosi, terapia, riabilitazione e prestazioni socio-sanitarie
• assicurano l'accesso ottimale all'assistenza sanitaria primaria e dei servizi socio- sanitari
• promuovono l'integrazione tra i servizi territoriali e ospedalieri e la continuità assistenziale
• rappresentano i bisogni della popolazione del territorio e ne garantiscono il pieno ed efficace soddisfacimento, organizzando un sistema coerente di pianificazione e controllo attraverso il quale promuovere e monitorare le azioni necessarie al governo dei processi organizzativi e clinico-assistenziali”184
Nei distretti avviene l'integrazione tra servizi sociali e sanitari, delle istituzioni e del privato sociale, mediante l'elaborazione del Piano Zona, un documento programmatico con il quale i comuni associati, di intesa con l'Azienda USL, definiscono le politiche sociali e socio-sanitarie rivolte alla popolazione del territorio coincidente con il distretto sanitario, in maniera coerente con le linee di indirizzo regionali ed in accordo con la programmazione sanitaria, in particolare di livello distrettuale. Attraverso i Piani di Zona si punta a costruire un sistema integrato di interventi e servizi.
“Integrato, perché deve mettere in relazione servizi che si offrono in strutture, servizi domiciliari, servizi territoriali, misure economiche, prestazioni singole, iniziative non sistematiche, sia che siano rivolte alla singola persona sia alla famiglia. Integrato, perché deve coordinare politiche sociali, sanitarie, educative, formative, del lavoro, culturali, urbanistiche e abitative, e cioè: come, dove, e chi il sistema nel suo complesso assiste, si prende cura, riabilita, educa, forma, orienta e inserisce al lavoro, offre occasioni di cultura e di socialità, offre una città e un'abitazione vivibile e adeguata. Integrato, infine perché deve far collaborare e lavorare, in modo coordinato ed efficace per i cittadini, soggetti istituzionali e non, pubblici e privati.”185
184 Ausl di Bologna, I distretti: partecipazione e accesso. Da: http://www.ausl.bologna.it/asl-bologna/distretti
185 E-R, Sociale, Faq sui piani di zona, Da: http://sociale.regione.emilia-romagna.it/entra-in-regione/piano-sociale-e-
Dal punto di vista tecnico, quindi, l'esistenza del Distretto di Pianura Est è legata alla necessità di razionalizzare i servizi sociali e sanitari di una data area, connettendoli in modo da garantire il più possibile continuità e integrazione assistenziale agli utenti attraverso le direttive del Piano di Zona, che comprendono:
“Le modalità con cui va organizzato l'accesso ai servizi, per garantire equità e che sia effettivamente una rete, cioè che, ad esempio, un utente che ha bisogno di più servizi, o nel tempo deve usufruire di servizi diversi possa "muoversi" agevolmente guidato dai nodi della rete (accessi, responsabili della valutazione del caso, ...); I modi di coordinamento con le amministrazioni statali (la scuola, la giustizia, le carceri...)”
Inoltre:
“Gli obiettivi e le priorità d'intervento specifici della Zona, anche in ambito socio- sanitario, nel quadro di quelli definiti a livello regionale, sono i seguenti:
• Valorizzazione e sostegno delle responsabilità familiari e delle capacità genitoriali
• Rafforzare i diritti dei bambini e degli adolescenti
• Potenziare gli interventi di contrasto della povertà e dell´esclusione sociale • Sostegno della domiciliarità
• Prevenzione delle dipendenze
• Azioni per l´integrazione sociale degli immigrati • Gli strumenti e le risorse per raggiungere gli obiettivi;
• I modi in cui i cittadini partecipano al controllo di qualità dei servizi;
• Quale formazione di base e/o permanente occorre agli operatori della zona.”186
Tuttavia, il livello tecnico, da solo, non è in grado di spiegare come e perché questo modello organizzativo, uno tra i tanti, sia stato adottato in questo particolare momento storico e per rispondere a quali esigenze.
Il territorio dei comuni afferenti al distretto di Pianura Est è stato coinvolto, infatti, in una serie di trasformazioni ben più complesse ed indipendenti dalle dinamiche locali, che ne hanno trasformato i livelli organizzativi a prescindere dalle esigenze e dalle rappresentazioni locali del territorio. Senza volere entrare eccessivamente nello specifico, ma tracciando a grandi tratti la portata di queste trasformazioni, l'esistenza del concetto di Pinura Est dipende da alcuni macro-processi chiaramente identificabili:
La
costituzione italiana e il riconoscimento del diritto alla salute:
In forza ai processi storici e politici che segnano la fine della seconda guerra mondiale, la nascita del moderno sistema delle Nazioni Unite, la stesura della Dichiarazione Universale dei Diritti dell'Uomo, la creazione di una Agenzia specifica delle Nazioni Unite che si occupa della promozione e della protezione della Salute a livello globale, l'Organizzazione Mondiale della Sanità 186 Ibidem
(OMS), la Costituzione della Repubblica Italiana incorpora come stato membro delle Nazioni Unite i principi della Dichiarazione Universale. Nello specifico:
“Articolo 2: «La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale»; Articolo 3: «Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali. È compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale, che, limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e l’effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all’organizzazione politica, economica e sociale del Paese»;
Articolo 32: «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana». Articolo 38: «Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento e all’assistenza sociale. I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione volontaria. Gli inabili ed i minorati hanno diritto all’educazione e all’avviamento professionale. Ai compiti previsti in questo articolo provvedono organi ed istituti predisposti o integrati dallo Stato. L’assistenza privata è libera»”187.
Dunque la Costituzione Italiana sancisce alcuni principi frutto di processi globali maturati alla fine della seconda guerra mondiale; questi possiedono implicazioni fondamentali rispetto alla salute e all'accessibilità ai servizi per la popolazione. Gli effetti di questi processi diventano più consistenti con la nascita del Sistema Sanitario del 1978.
La
nascita del Sistema Sanitario:
La nascita del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) avviene attraverso la Legge 833 del 23 dicembre 1978 che rifacendosi all’art. 32 della Costituzione tutela il diritto alla salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività.
Al primo articolo della legge:
“1. (I principi).- La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività mediante il Servizio Sanitario Nazionale.”188
I principi del SSN sono:
• principio di universalità, secondo cui vengono garantite prestazioni sanitarie a tutti, senza distinzione di condizioni individuali, sociali e di reddito;
• principio di uguaglianza, in virtù del quale tutti, a parità di bisogno, hanno diritto alle medesime prestazioni;
187 La Costituzione delle Repubblica Italiana. Da: tp://www.governo.it/governo/costituzione/principi.htmlht
188 Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale. (G.U. n. 360 del 28 dicembre 1978). Da:
• principio di globalità, secondo il quale non viene presa in considerazione la malattia, bensì la persona in generale, implicando inevitabilmente il collegamento di tutti i servizi sanitari di prevenzione, cura e riabilitazione.
Il SSN ha come obiettivi il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni di assistenza socio-sanitaria del paese, da perseguire attraverso un'adeguata programmazione sanitaria e una coerente distribuzione delle risorse disponibili.
Dalla legge derivano alcuni principi che ritroveremo poi nei Piani di Zona: • globalità degli interventi in materia di prevenzione, cura e riabilitazione; • coordinamento tra interventi sociali e sanitari;
• continuità tra interventi delle istituzioni pubbliche e del privato sociale.189
Un'altra innovazione proveniente dalla riforma del '78 è l'introduzione delle Unità Sanitarie Locali (USL) come strumento per la gestione territoriale della salute. Le USL portano all'unificazione di numerosi enti razionalizzando l'offerta di servizi sul territorio; inoltre, occupandosi di cura e promozione della salute, diventano una risorsa concreta per l'organizzazione dei servizi di prevenzione. E' con la razionalizzazione dei servizi che nascono i Distretti Sanitari di Base.
Infine, rispetto al principio di uguaglianza e di decentramento delle responsabilità organizzative alle istituzioni locali, la gestione delle USL viene affidata ai comuni in quanto -quali organi elettivi- possano esercitare una funzione politica di tutela delle esigenze locali dei cittadini e di coinvolgimento diretto delle loro istanze nella dimensione organizzativa attraverso l'elezione democratica dei propri rappresentanti.
L’USL si configura come struttura operativa dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane composte dai seguenti organi:
• Assemblea generale, costituita dal Consiglio comunale, se l’ambito territoriale dell’USL coincide con quello del comune o di parte di esso, e dall’Assemblea generale dell’Associazione dei comuni, se l’ambito territoriale dell’USL corrisponde a quello complessivo dei comuni associati. A tale organo è affidato il compito di fissare il programma delle attività dell’USL;
• Comitato di gestione, eletto dall’Assemblea generale, e deputato a compiere tutti gli atti amministrativi dell’Unità sanitaria locale, con la possibilità di eleggere al suo interno un presidente con compiti di rappresentanza dell’USL;
• Collegio dei revisori, formato da tre membri (dei quali uno designato dal Ministero del tesoro e uno dalla Regione), con il compito di verificare la conformità degli atti dell’USL alle leggi.
In questa formulazione delle USL, la rappresentanza del territorio e delle sue necessità appare molto forte e sembra rispondere alle esigenze di coordinamento e controllo locale per cui sono state creati i Distretti Sanitari e i Piani di Zona.
Per comprendere l'evoluzione dell'organizzazione dei servizi sul territorio bisogna tenere in considerazione altri processi che avvengono in questi anni, sia locali che globali.
In primo luogo, la riforma sanitaria del '78, aumentando l'accessibilità dei servizi e universalizzandoli, comporta un aumento della spesa sanitaria e una costante crescita dei costi del sistema. La separazione dei poteri tra i centri di spesa e di finanziamento, inoltre, non rappresenta 189 Ibidem
un incentivo alla razionalizzazione degli interventi.
Infine, in mancanza di indicatori di efficacia e di standard assistenziali i decisori politici locali possono utilizzare l'offerta sovrabbondante di servizi e di presidi sanitari come strumento politico di consenso, causando allo stesso tempo un aumento incontrollato della spesa e un peggioramento della qualità dell'assistenza.
Gli
anni 80, le crisi economiche ed il cambio di paradigma: l ’ epidemia delle riforme sanitarie. Contemporaneamente all'adozione del Sistema Sanitario Nazionale sono in atto a livello globale una serie di cambiamenti politici profondi negli assetti delle relazioni internazionali e nei paradigmi sociali. Le numerose crisi petrolifere degli anni ’70-‘80 e i pesanti effetti negativi sull'economia dei paesi importatori di petrolio sono causa di una grave recessione economica su scala internazionale. Gli effetti della crisi si manifestano su diversi piani.
Sul piano politico la crisi economica favorisce l'espansione delle correnti conservatrici e liberiste. Il “liberismo radicale”, interpretato dalla cosiddetta Scuola di Chicago che fa riferimento al premio nobel per l'economia Milton Fridman, trova come migliori interpreti il primo ministro inglese Margaret Thatcher e il presidente degli Stati Uniti Ronald Reagan. Attraverso l'asse Inghilterra-Stati Uniti si espandono alcuni concetti che sono fortemente in contrasto con quelli ispiratori, ad esempio, del Sistema Sanitario Nazionale Italiano. Tra le altre si affermano le idee che i mercati siano i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza, che le società siano composte da individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali; e infine che il welfare state -di stampo liberaldemocratico o socialdemocratico, tendente a mitigare le disuguaglianze nella società- interferisca con il normale funzionamento del mercato e debba essere, dove esiste, eliminato. Secondo l’ideologia neo-liberista infatti, le disuguaglianze sono il necessario sotto-prodotto del buon funzionamento dell’economia e sono anche “giuste” perché rispondono al principio che se qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne deve uscire. Quindi le azioni del governo per correggere le “distorsioni” del mercato sono non solo inefficienti, ma anche ingiuste; e infatti il motto di R. Reagan era: “il governo non è mai la soluzione, il governo è il problema.”190
L'affermazione di una prospettiva economicista a sfavore di una politica legata al ruolo dello stato segna l'ingresso nella politica internazionale di organismi tecnici quali la Banca Mondiale, il Fondo Monetario Internazionale e, successivamente, l’Organizzazione Mondiale del Commercio. Questi organismi, in particolare la Banca Mondiale, vengono incaricati di gestire la crisi economica specialmente in relazione al forte indebitamento e al crollo delle economie dei paesi a basso indice di sviluppo e a basso reddito attraverso azioni di risanamento o “structural adjustment”, che prevedono drastici tagli alla spesa pubblica, inclusi i servizi sociali, la sanità e l'educazione. Gli effetti di questo cambio di paradigma non riguardano però i soli paesi a basso reddito, ma produrranno nell'ambito della salute quello che il professor Rudolf Klein ha definito una sorta di “epidemia planetaria di riforme dei sistemi sanitari” in senso mercantilista e liberista191.
190 Maciocco G., Politica, salute e sistemi sanitari. Le riforme dei sistemi sanitari nell'era della globalizzazione, Il
Pensiero Scientifico, Roma, 2009, p. 17.
191 Klein R., Big Bang Health Care Reform - Does It Work?: The Case of Britain's 1991 National Health Service
Il
Sistema Sanitario Nazionale e la crisi politica degli anni ‘ 90.
E' in questo contesto internazionale che l'Italia si trova ad affrontare la crisi politica del crollo della prima repubblica e la crisi economica. Per anni l'aumento della spesa sanitaria causata da una gestione locale spesso inoculata192 o improntata al guadagno politico, viene mantenuta a livello
centrale con l'aumento del debito pubblico e politiche di svalutazione monetaria193.
Con l'affacciarsi dell'unità economica europea, però, e con la prospettiva dell'introduzione dell'euro, vengono adottati dai paesi membri i “parametri di Maastricht”, che impongono ai vari stati dell'Unione la riduzione del debito pubblico quale condizione indispensabile per partecipare all'unione economico-monetaria e l'abbandono delle politiche monetarie come forma di sostegno dell'economia.
Con il crollo del sistema politico, la sfiducia dei cittadini nel sistema di rappresentanza e la nascita dei governi tecnici194, vengono intraprese misure di ristrutturazione del sistema sanitario basate su
criteri di tipo economico-efficientista, che mirano alla riduzione della spesa sanitaria e al contenimento dei costi. Ed è proprio la necessità di tagliare la spesa sanitaria e di privatizzare la sanità che porta all' “aziendalizzazione” del Sistema Sanitario con i Decreti Legislativi 502/92 e 517/93, rispettivamente durante i governi tecnici Amato e Dini, che modificano radicalmente la struttura delle USL, il loro legame con il territorio e la partecipazione della comunità locale alle scelte sanitarie, le forme di funzionamento, le modalità di erogazione delle prestazioni e le tipologie di finanziamento.
Le USL vengono trasformate in Aziende e vengono istituite le Aziende Ospedaliere Autonome: non più strumenti operativi dei Comuni singoli o associati, ma aziende regionali con propria personalità giuridica e autonomia organizzativa, amministrativa e patrimoniale, con obbligo di pareggio di bilancio, che vedono la funzione sanitaria separata da quella amministrativa, affidata ad una direzione di tipo manageriale. Le Aziende sono dirette da un Direttore Generale, nominato dalla Giunta Regionale, che ha un contratto quinquennale con il quale si impegna a perseguire gli obiettivi indicati dal Piano Sanitario Regionale e specificamente attribuiti alle singole Aziende Sanitarie. Il nuovo sistema di finanziamento dell’assistenza sanitaria è basato sulla remunerazione delle prestazioni effettuate, a tariffe predeterminate dalle Regioni.
I compiti di pianificazione in materia sanitaria vengono trasferiti infatti allo Stato mediante la redazione di un Piano Sanitario Nazionale triennale; lo Stato individua inoltre i "livelli uniformi di assistenza" sanitaria che debbono essere obbligatoriamente garantiti dal SSN ai cittadini aventi diritto e definisce annualmente, nel contesto delle leggi finanziarie, l’ammontare complessivo delle risorse attribuibili al finanziamento delle attività sanitarie; altre prestazioni sanitarie, non previste dai livelli uniformi di assistenza debbono essere eventualmente finanziate con risorse delle Regioni; a queste ultime sono attribuite funzioni rilevanti nel campo della programmazione sanitaria, nel finanziamento e nel controllo delle attività sanitarie gestite dalle Aziende, nel governo di attività di igiene pubblica anche in raccordo con la neo costituita ARPA (Azienda Regionale per la Protezione Ambientale).
Il comparto sanitario viene separato da quello socio-assistenziale e mentre le funzioni sanitarie sono