La prima fase del macro-processo del Piano nazionale della cronicità è quella della stratificazione e targeting della popolazione, fondamentale per
programmare e gestire efficacemente le cronicità ed i servizi necessari, nonché per una sanità/salute di iniziativa.
Fonte: Piano Nazionale della Cronicità
Il PNC mette in evidenza anche i rischi di questa fase, tra i quali: “La soluzione ideale dovrebbe essere un intervento strategico complessivo, mirato a tutte le principali problematiche della cronicità. Infatti, i piani d’azione su singoli problemi o su singole procedure amministrative/operative rischiano di creare una frammentazione tra i relativi sistemi informativi, che ne ridurrebbe
drasticamente l’efficacia. È necessario, inoltre, pur rispettando e valorizzando
le decisioni e le esperienze effettuate in contesti clinici e territoriali eterogenei,
garantire una coerenza tra i diversi sistemi informativi, da concordare nelle
sedi opportune in ambito nazionale”.
Diverse sono state le attività progettuali promosse nelle e dalle Regioni con
risorse economiche derivanti da bandi italiani o europei. Ad esempio:
ü Ares Puglia ha partecipato al progetto europeo di strategie di stratificazione4 : ASSEHS - Activation of Stratification Strategies and
4 https://www.sanita.puglia.it/web/pugliasalute/ricerca_det/-/journal_content/56/45631926/asseh
Results of the interventions on frail patients of Healthcare Services. Tra gli output del progetto una dashboard per gli standard utili a valutare le tecniche di stratificazione e facilitare i confronti critici e completi tra i diversi modelli di stratificazione del rischio.
ü A seguito del Piano Nazionale della Cronicità, viene approvato il progetto esecutivo del programma CCM 2017 dal titolo: Stratificazione del rischio di fragilità della popolazione: valutazione di impatto e analisi dei modelli organizzativi che ha visto coinvolte Emilia-Romagna (ente partner), Lombardia, Lazio e Campania. Nella descrizione
sintetica del progetto si scrive a chiare lettere che il progetto integra gli obiettivi del Piano Nazionale Cronicità del settembre 2016
supportando il processo di stratificazione della popolazione e la strutturazione di interventi di medicina di iniziativa, nonché fornendo evidenze cliniche ed economiche della efficacia di approcci di
prevenzione secondaria e population health management.
ü E ancora al livello nazionale si ricorda il progetto “Sostenere la sfida alla cronicità con il supporto ICT”, realizzato dal Ministero della Salute e finanziato dal PON Governance e Capacità Istituzionale 2014-2020,
con una dotazione iniziale di oltre 20 milioni di euro. Il progetto -
avviato nel dicembre 2016, con una durata complessiva di 81 mesi5 è stato poi rimodulato e tra le varie attività c’è quella del Gruppo di Lavoro 1 “Core model”6.
Tale Gruppo di Lavoro è stato istituito con l’obiettivo di costruire l’impianto di base del prototipo tramite il recepimento del modello
nazionale di stratificazione della popolazione che classifica gli individui
in base a diversi profili di consumo, oltre che tramite la proiezione delle dinamiche di tipo epidemiologico, demografico e degli stili di vita per simulare il fabbisogno di salute della popolazione in un orizzonte di medio-lungo termine. All’interno del Gruppo di Lavoro 1 è stato
costituito un sottogruppo operativo coordinato dalla FISM e composto da circa 25 società medico scientifiche, tra cui la Società Italiana di
5 https://ot11ot2.it/notizie/progetto-cronicita-la-tecnologia-applicata-alla-sanita-selezionati-17-esperti-a-supporto-del
6 https://ot11ot2.it/dfp-organismo-intermedio/progetti/analisi-dei-fattori-di-produzione-per-resilienza-e-sviluppo-del
Farmacologia, la Società Italiana di Diabetologia e la Società Italiana di Neurologia.
Stando ai dati della ricognizione della Cabina di Regia PNC del 2018, i programmi di stratificazione hanno visto coinvolte la maggior parte delle Regioni: quasi tutte hanno dichiarato di aver messo in moto azioni più o meno consolidate in tutte le Regioni, tranne la Calabria.
Il sistema di stratificazione consolidato, stando agli ultimi dati disponibili del Ministero della Salute è presente nelle Regioni Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna, PA Bolzano. La ricognizione di Salutequità ne mappa 8
(consolidate o avviate).
Analizzando più nel dettaglio i sistemi di stratificazione descritti da Lombardia, Emilia-Romagna, Veneto, Puglia, Umbria si rileva che le dimensioni sulle quali si va a definire il livello di bisogno e di risposta in termini di servizi è
differenziato: la componente sociale viene considerata ai fini della stratificazione in Lombardia; l’Emilia-Romagna considera l’ambiente geografico per calcolare il rischio; tutte ovviamente analizzano i bisogni strettamente sanitari.
E ancora la stratificazione ha esiti diversi: si va dai 4 livelli di rischio di
ricovero o decesso entro l’anno dell’Emilia-Romagna, ai 6 livelli di severità e 9 Stati di Salute dell’Umbria.
Tabella – Programmi di stratificazione presenti nelle Regioni
Regione Stratificazione della
cronicità Sistema utilizzato Finalità sistema stratificazione
Abruzzo in programma sviluppo/adozione di sistemi di stratificazione -Programmazione e attribuzione delle risorse - attivare e dimensionare i servizi
- organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
Basilicata -programmazione e
attribuzione delle risorse - attivare e dimensionare i servizi
- organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI Calabria -- -- -- Campania* in programma sviluppo/adozione di sistemi di stratificazione
Sistema proprio -programmazione e
attribuzione delle risorse - attivare e dimensionare i servizi
- organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
Emilia-Romagna Sistema attivato e
consolidato Sistema proprio - organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
Friuli-Venezia Giulia -programmazione e
attribuzione delle risorse - attivare e dimensionare i servizi
- organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e
supporto alla definizione del PAI Lazio in programma sviluppo/adozione di sistemi di stratificazione Sistema adottato
da altre Regioni -programmazione e attribuzione delle risorse - attivare e dimensionare i servizi
- organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
Liguria Sistema attivato e
consolidato Sistema confrontato con
quello di altre Regioni
-programmazione e attribuzione delle risorse - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
Lombardia Sistema attivato e
consolidato Sistema proprio -programmazione e attribuzione delle risorse
- attivare e dimensionare i servizi
- organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
Marche in programma
sviluppo/adozione di sistemi di
stratificazione (in collaborazione con Piemonte, Trento)
-programmazione e attribuzione delle risorse - attivare e dimensionare i servizi
- organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI Molise in programma sviluppo/adozione di sistemi di stratificazione Sistema brevettato -programmazione e attribuzione delle risorse - attivare e dimensionare i servizi
- organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
PA Bolzano Sistema attivato e consolidato
Sistema proprio e brevettato
-programmazione e attribuzione delle risorse - attivare e dimensionare i servizi
- organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
PA Trento in programma
sviluppo/adozione di sistemi di
stratificazione (in collaborazione con Piemonte, Marche)
-programmazione e attribuzione delle risorse - attivare e dimensionare i servizi
- organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI Piemonte in programma sviluppo/adozione di sistemi di stratificazione (in collaborazione con Marche e PA Trento) Sistema adottato
da altre Regioni -programmazione e attribuzione delle risorse - attivare e dimensionare i servizi
- organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
Puglia sperimentato in
ambiti territoriali significativi
Sistema proprio -programmazione e
attribuzione delle risorse - attivare e dimensionare i servizi
- previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
Sardegna -programmazione e
attribuzione delle risorse - attivare e dimensionare i servizi
- organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
Toscana Sistema attivato e
consolidato*** -programmazione e attribuzione delle risorse
- attivare e dimensionare i servizi
- previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
Umbria sperimentato in
ambiti territoriali significativi
Sistema
brevettato -programmazione e attribuzione delle risorse - attivare e dimensionare i servizi
- organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
Valle d’Aosta in programma
sviluppo/adozione di sistemi di
stratificazione
Sistema
brevettato -programmazione e attribuzione delle risorse - attivare e dimensionare i servizi
- organizzazione del lavoro - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
Veneto Sistema attivato e consolidato Sistema brevettato - previsioni di spesa - attività di prevenzione, medicina di iniziativa e supporto alla definizione del PAI
* DECRETO N. 83 DEL 31/10/2019 OGGETTO: Piano Regionale della Rete di Assistenza Sanitaria Territoriale 2019 – 2021 **La regione Sicilia ha una sezione del Sito dedicata ad Epidemiologia e prevenzione. Dichiara che l'utilizzo dei dati di mortalità rappresenta lo strumento più solido per la valutazione dello stato di salute e per la programmazione sanitaria. Si è dotata di una piattaforma informativa di mortalità nominativa (il Registro Nominativo delle Cause di Morte - ReNCaM) a copertura totale su tutto il territorio regionale. In costruzione la pagina con i dati epidemiologici regionali
***Si veda il sito ARS
Tabella – alcuni modelli di stratificazione a confronto Regione N. di livelli di
stratificazione Dimensioni-Variabili considerate Denominazione/classificazione di riferimento Lombardia 5 per bisogno
assistenziale Per la creazione di cluster omogenei: a) patologia cronica prevalente (codice CReG);
b) presenza o meno, ovvero quantità̀, di comorbilità, o fragilità di tipo sociosanitario associate a patologie croniche.
Per ciascun cluster sono elaborate le componenti dei consumi storici per i diversi ambiti:
ambulatoriale, ospedaliero e farmaceutico e prestazioni/servizi di tipo sociosanitario.
CReG
Emilia-Romagna 4 per rischio ricovero/mortali tà entro anno: basso,
moderato, alto, molto alto
- anagrafiche (sesso, età, ambiente geografico): pianura, collina montagna.
- accesso ai servizi (n. ricoveri, n. accessi in PS).
- diagnosi (MDC di ricovero, radio/chemio o dialisi amb, diagnosi per ADI)
- utilizzo di farmaci nell’anno -appropriatezza nell’utilizzo di farmaci (politerapia, farmaci inappropriati, interazione di farmaci) Risk-ER sviluppato in collaborazione con Jefferson University Veneto 6 livelli di complessità/mul timorbidità/risch io cui sono associate 6 categorie RUB (livello di utilizzo atteso delle risorse del paziente)
Johns Hopkins Adjusted Clinical Group (ACG)
Puglia La
sperimentazione Care Puglia prevede
Analisi dei data base
amministrativi per caratterizzare il profilo clinico-demografico, selezione dei soggetti con almeno
ANALISI LONGITUDINALE Realizzata in collaborazione con IRF Mario Negri
classificazione di rischio
compresa tra 0-5
una condizione di BPCO, scompenso cardiaco, diabete mellito, ipertensione arteriosa. Analisi delle prescrizioni farmaceutiche territoriali e dei farmaci a dispensazione
diretta/per conto è stata calcolato lo score del DDCI inducendo una stratificazione della popolazione al baseline. Il punteggio del DDCI è stato clusterizzato in 11 classi, coerentemente con quanto riportato in letteratura,
delineando coorti di popolazione con simile profilo di rischio
Utilizzo del Drug Derived Complexity Index (DDCI) quale proxy di gravità clinica, terminalità, ricorso e consumo di risorse sanitarie Umbria 6 livelli di severità (su 6 livelli), 9 status di Stato di salute
-Per ogni assistito individua i codici ICD-9 di patologia, raggruppati in 533 Episode Diagnostic Categories (EDCs) e in 37 Major Diagnostic Categories (MDCs) ordinate
gerarchicamente.
-Seleziona la Primary Chronic Disease (PCD) di un paziente, vale a dire la condizione cronica più significativa sotto trattamento attivo, in base a una gerarchia definita
- assegna un livello di severità ad ogni PCD indicativo di alto grado di difficoltà di trattamento e necessità di assistenza medica costante.
CLINICAL RISK GROUP CLASSIFICATION SYSTEM (CRG) – 3M
Fonte: Rielaborazione Salutequità su dati Ministero della Salute, Cabina di Regia cronicità, 2018 e desk reaserch
Tabella – Livelli di rischio per sistema di stratificazione Regione Livelli di rischio (da stratificazione)
Puglia a. Assenza di malattia – presenza fattori di rischio b. Basso rischio – fasi iniziali della patologia c. Rischio medio – patologia conclamata d. Rischio alto
e. Terminalità
Lombardia 1) fragilità̀ clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, assistenziale a domicilio
2) cronicità̀ polipatologica con prevalenti bisogni extra- ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/frequent users e fragilità sociosanitarie di grado moderato;
3) cronicità̀ in fase iniziale prevalentemente mono patologica e fragilità̀ sociosanitarie in fase iniziale a richiesta medio-bassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari/frequent users; 4) soggetti non cronici che usano i servizi in modo sporadico (prime visite);
5) soggetti che non usano i servizi, ma sono comunque potenziali utenti sporadici
Emilia-Romagna Basso (>6%) Moderato (6-14%) Alto (15-24%) Molto Alto (>25%)
Veneto 0 - in salute (né costi né diagnosi) RUB: nessun contatto
1 - sviluppo dei sintomi (costi senza diagnosi) RUB: utilizzatore sano
2 – singola patologia o condizione non complessa RUB: basso 3 – patologia singola complessa o patologie multiple RUB: moderato
4 – multimorbidità e complessità RUB: elevato
5 – terminalità RUB: molto elevato
Umbria 9. Condizione molto complessa
7. Malattia cronica dominante in tre o più organi 6. Malattia cronica significativa in due organi 5.Unica malattia cronica dominante o moderata 4.Malattia cronica minore in più organi
3.Unica malattia cronica minore 2.Storia di malattia acuta significativa
1. Soggetti senza diagnosi o senza diagnosi di malattia acuta significativa
Fonte: Rielaborazione Salutequità su dati Ministero della Salute, Cabina di Regia cronicità, 2018 e desk research