La memoria di lavoro visuospaziale (MLSV) riveste un ruolo importante in molti compiti cognitivi, per questo motivo un suo studio approfondito può essere un valido ausilio per l’approfondimento diagnostico di molti disturbi, così come per lo studio delle differenze individuali (D’Amico & Lipari, 2016). Sono diversi i compiti che vengono utilizzati per indagare questa abilità. Ad esempio, uno strumento creato per misurare la manipolazione attiva di uno stimolo e per analizzare le diverse componenti della MLSV è la batteria
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BVS-Corsi (Mammarella et al., 2008). In questa batteria sono presenti test che valutano la memoria visiva e spaziale in relazione a processi attivi e passivi e in particolare questi ultimi sono stati distinti in visivi, spaziali-sequenziali e spaziali-simultanei. Le funzioni di questa batteria sono molteplici: studiare l’evoluzione della MLSV in bambini appartenenti a età diverse e, per quanto riguarda l’ambito clinico, rilevare eventuali discrepanze tra le diverse componenti della memoria di lavoro visuospaziale. Infine, la batteria trova applicazione nella diagnosi del Disturbo NonVerbale o per meglio definire altri profili con cadute visuospaziali. La batteria BVS-Corsi (Mammarella et al., 2008) è costituita da diverse prove che si suddividono in due livelli: Prove di Primo Livello, che sono il Test di Corsi e lo Span di Cifre, e le Prove di Secondo Livello che si suddividono a loro volta in prove che valutano la MLSV attiva (3) e prove che valutano la MLSV passiva (9. Il Test di Corsi, il “Corsi block tapping task” (Corsi, 1972), inizialmente veniva impiegato per studiare la lateralizzazione cerebrale delle funzioni verbali e visuospaziali (Minler, 1971), successivamente è stato considerato come l’equivalente visuospaziale di un compito di span verbale (Cornoldi & Mammarella, 2005). Il test prevede che, utilizzando una tavoletta con nove blocchi (Figura 2.1), l’esaminatore tocchi in una sequenza sempre più complessa i blocchi e che il partecipante di volta in volta riproduca ciascuna sequenza. La sequenza può essere fatta riprodurre nello stesso ordine di presentazione oppure all’indietro (Corsi, 1972). Il numero massimo di posizioni che il partecipante è in grado di rievocare in maniera corretta corrisponde allo span visuospaziale.
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Figura 2.1- “Corsi block-tapping Test” (Corsi, 1972)
Un altro strumento ampliamente utilizzata per valutare la memoria di lavoro visuospaziale è la Figura Complessa di Rey (1967), già vista sopra (Paragrafo 2.2 x.x) che, oltre a prevedere un primo momento di copia dell’immagine che viene presentata, prevede un secondo momento in cui viene richiesto al partecipante di riprodurre la figura precedentemente vista.
Un altro test sviluppato per studiare la memoria spaziale è il Memory For Location 2 (Cossu, 1998). Si tratta di una prova per bambini dai tre ai sei anni e può essere somministrata con facilità anche a pazienti con deficit cognitivi dal momento che il test è breve e di facile somministrazione. Infatti, il compito del bambino è trovare il giocattolo che viene nascosto in uno dei sei bicchieri che gli vengono posizionati davanti. Uno schermo impedisce la vista delle tazzine per intervalli variabili (5, 10, 15 secondi) e il bambino di volta in volta deve trovare il giocattolo nascosto sotto la tazzina giusta.
31 2.6 La memoria di lavoro spaziale nell’autismo
Il ruolo della memoria di lavoro visuospaziale nei partecipanti con ASD ultimamente ha attirato l’attenzione di numerosi ricercatori, ma i risultati non sono ancora univoci (Gras-Vincendon et al., 2008; Zinke et al., 2010). Ciò potrebbe essere attribuito a variazioni dell'età, dell'intelligenza e al livello di gravità dei partecipanti con autismo (Gras-Vincendon et al., 2008).
Non si hanno ancora dei dati certi per ciò che riguarda la base neuroanatomica delle specificità della compromissione della memoria nell'autismo, ma studi postmortem e di risonanza magnetica strutturale hanno evidenziato anomalie in differenti regioni cerebrali, quali i lobi frontali, l’amigdala e il cervelletto (Sparks et al., 2002) . Deficit di memoria trovati in individui con autismo possono spiegare alcuni dei sintomi clinici (Danion et al., 2008). Studi successivi hanno ipotizzato che alla base del deficit della memoria di lavoro in partecipanti con ASD ci fosse una disconnessione funzionale dei circuiti della corteccia prefrontale dorsolaterale e della corteccia cingolata posteriore (Wang et al., 2017). “Poiché la WM è generalmente vista come un processo centrale in molte, se non in tutte le funzioni esecutive, concludiamo che è altamente plausibile che la WM svolga un ruolo di primo piano nei sintomi osservati nell'ASD. Ad oggi, tuttavia, gli studi cognitivi non sono riusciti a fornire prove conclusive sulla relazione tra il funzionamento (in particolare spaziale) della WM e i sintomi osservati negli adolescenti ad alto funzionamento con ASD” (Barendese, 2013, pp. 1-11)
Da uno studio condotto da Cardillo e colleghi (2018), che indagava la coesione percettiva degli stimoli e il dominio visuospaziale del compito proposto, emerse che i partecipanti con disturbo dello spettro autistico avevano avuto delle prestazioni paragonabili ai partecipanti con sviluppo tipico e, inoltre, avevano dimostrato una maggiore accuratezza
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quando le figure che dovevano essere rievocate erano caratterizzate da configurazioni globali anziché locali, come studi precedenti di letteratura riportavano (Caron et al., 2006;
Happè & Frith, 2006). Quindi, contrariamente a quanto atteso, i partecipanti ASD in questo compito non avevano privilegiato un’elaborazione locale per il dominio di memoria di lavoro visuospaziale, che invece è emersa in un altro tipo di compito, il disegno con cubi modificato, che indaga le abilità dei partecipanti nel dominio visuocostruttivo (Cardillo et al., 2018).
Nello studio sopra menzionato, Cardillo e colleghi (2018), incentrato sul test della Figura Complessa di Rey, i partecipanti con ASD hanno riportato prestazioni inferiori nella riproduzione a memoria della figura rispetto ai partecipanti con sviluppo tipico. Ciò induce a ipotizzare un deficit in questi partecipanti che potrebbe emergere quando i compiti sono più complessi e anche all’utilizzo di strategie di mediazione cognitiva non adatte per supportare la memoria (Williams et al., 2006), oppure ad una debolezza delle capacità di pianificazione e risoluzione dei problemi, oppure un deficit generalizzato nella memoria di lavoro (Alloway et al., 2009). Da risultati di numerosi studi, si può presupporre che la complessità delle informazioni da elaborare, piuttosto che il contenuto specifico delle informazioni da elaborare, possa svolgere un ruolo decisivo nella risoluzione di compiti di compiti di WM spaziali (Barendese et al., 2013). Gli stessi ricercatori (Barendese et al., 2013) sostengono quindi che il memory loading, ovvero il carico cognitivo, possa avere un ruolo centrale per spiegare le differenze delle prestazioni che vengono riportate da diversi studi. Numerose ricerche sostengono questa tesi, dimostrano le ridotte capacità di memoria di lavoro spaziale nell'autismo ed evidenziando che questi deficit sono significativi quando i compiti impongono richieste più pesanti alla memoria di lavoro (Gras-Vincendon et al., 2008). Tuttavia, altri studi, come quello
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condotto da Wang e colleghi (2017), non evidenziano un effetto significativo dovuto al carico cognitivo in compiti di memoria visuospaziale somministrati a partecipanti con ASDpartecipanti. Ci sono i risultati contrastanti sul Test di Corsi: infatti, gli studi di Ozonoff e Strayer (2001) riportavano che i partecipanti ASD avevano le stesse prestazioni dei partecipanti con sviluppo tipico, mentre studi successivi (Williams et al., 2005; Vertè et al., 2006) hanno riscontrato prestazioni più carenti nei partecipanti autistici piuttosto che nei partecipanti TD, sostenendo quindi l’ipotesi che il carico cognitivo influisce sulle prestazioni dei partecipanti con disturbo dello spettro autistico nei compiti di MLVS.
Oltre, quindi, al carico cognitivo, anche la coesione percettiva degli stimoli, la tipologia del compito che viene utilizzato e il dominio visuospaziale coinvolto influiscono sulle prestazioni dei partecipanti ASD (Cardillo et al., 2018).
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35 CAPITOLO 3
La Ricerca
3.1 L’obiettivo
Le abilità visuospaziali sono fondamentali per l’interazione con l’ambiente (Hegarty &
Waller, 2005; Jansen et al., 2010) e sono composte da diverse abilità, quali ad esempio, la percezione spaziale, la rotazione mentale e la visualizzazione spaziale (Linn &
Petersen, 1985). Un recentissimo studio di Cardillo et al. (2022) ha preso in esame le abilità visuospaziali e la memoria spaziale in ASD. Da questa ricerca emerge che i partecipanti con ASD avevano avuto prestazioni deficitarie nel Test della Figura di Rey (Rey, 1941, 1968) rispetto ai partecipanti con sviluppo tipico, mentre avevano ottenuto prestazioni simili in altre prove che coinvolgevano le medesime abilità.
L’obiettivo di questo studio è quello di confrontare le abilità visuospaziali e la memoria di lavoro tra i partecipanti con disturbo dello spettro dell’autismo (ASD) senza disabilità intellettiva e i partecipanti con sviluppo tipico (TD).
Si ipotizza che i risultati di questo studio saranno in linea con quelli ottenuti dalle recenti ricerche di Cardillo e colleghi (2022), ovvero che i partecipanti con ASD saranno meno accurati in entrambe le prove (copia e memoria) del test della Figura Complessa di Rey (Rey, 1941, 1968). Si ipotizza, invece, che nelle altre prove sperimentali i partecipanti del gruppo ASD avranno prestazioni simili a quelle dei partecipanti TD (Cardillo et al., 2022).
3.2 I partecipanti
Per questo studio sono stati reclutati dieci partecipanti: cinque con sviluppo tipico e cinque con diagnosi di disturbo dello spettro autistico senza disabilità intellettiva. I
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partecipanti sono tutti di genere maschile e hanno tutti un’età compresa tra i 12 e i 16 anni. In Tabella 3.1 sono riportate le caratteristiche principali del campione.
ASD TD
N (M:F) 5 (5:0) 5 (5:0)
Età in mesi: M (DS) 169.20 (17.60) 171.80 (2.59)
Tabella 3.1- Età e genere dei partecipanti di entrambi i gruppi
3.3 Il metodo
Il presente studio è stato articolato in due fasi:
1) fase di screening, in cui sono state somministrate alcune prove volte all’indagine del funzionamento cognitivo dei partecipanti e alla verifica della sintomatologia tipica dell’ASD unicamente nel gruppo clinico;
2) fase sperimentale, in cui sono state somministrate prove volte alla valutazione delle abilità visuospaziali e della memoria di lavoro (Tabella 3.2). Tutte le prove sono state somministrate individualmente.
Prove di screening Prove sperimentali
QI BREVE: Disegno con i cubi e
Vocabolario (WISC IV; Wechsler, 2012)
Figura Complessa di Rey (Rey, 1941, 1968)
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Autism Diagnostic Interview–
Revised (ADI-R; Rutter et al., 2005)
Developmental test of visual-motor
Integration (VMI, Beery & Buktenica, 2000)
Frecce (Nepsy-II; Korkman et al., 2011)
Test delle figure aggrovigliate (adattato da Mondini et al., 2011)
Tabella 3.2: Sintesi delle prove di screening e sperimentali somministrate
3.4 Gli strumenti
Di seguito verranno descritti nel dettaglio gli strumenti utilizzati per lo studio.
3.4.1 Gli strumenti di screening
- QI breve (Wechsler, 2012)
Il quoziente intellettivo (QI) totale in forma breve è stato calcolato somministrando le prove di Disegno con i cubi (DC) e Vocabolario (VC), tratti dalla Wechsler Intelligence Scale for Children-IV (WISC IV, Wechsler, 2012). Per ottenere tale misura sono stati sommati i punteggi ponderati dei subtest DC e VC e poi sono stati confrontati con le tabelle di riferimento e trasformati in punteggi standardizzati.
Nel dettaglio le due prove:
- Disegno con i Cubi
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La prova di Disegno con Cubi valuta l’abilità di analizzare degli stimoli visivi astratti, cogliendo le relazioni spaziali, il ragionamento non-verbale e l’intelligenza fluida, importanti perché poco influenzati dal livello educativo e culturale. Inoltre, esamina la capacità del soggetto di analizzare un problema, di avvalersi delle proprie abilità visuo-motorie e visuo-spaziali, di pianificare e trovare delle soluzioni. In questa prova il partecipante, mentre osserva il modello illustrato nel libretto degli stimoli, deve cercare di riprodurre, con alcuni cubetti che gli vengono forniti, lo stimolo target entro un limite di tempo specificato per ogni item, che varia da 30 a 120 secondi. I cubetti hanno tutti due facce rosse, due bianche e due sono bicolore (Figura 3.1). Gli item prevedono l’utilizzo di 2, 4 o 9 cubetti, che vengono forniti in relazione alla difficoltà crescente degli item da produrre.
Figura 3.1- Cubetti utilizzati per la prova Disegno con i cubi (Wechsler, 2012)
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Gli item totali della prova sono 14 e per ognuno di essi il punteggio viene attribuito in base alla correttezza della riproduzione e alla velocità d’esecuzione, per questo è necessario l’utilizzo di un cronometro. Per i primi tre item viene assegnato un punteggio tra 0 e 2 e per gli item dal 3 all’8 un punteggio da 0 a 4, così come gli item successivi, ma dall’item 9 al 14 in più sono previsti dei punteggi supplementari (da 4 a 7), assegnati in base alla velocità d’esecuzione. Si assegnano 0 punti nel caso in cui il bambino non sia in grado di comporre correttamente la figura o la compone correttamente ma superando i limiti di tempo concessi. La somministrazione avviene a partire dall’item appropriato in base all’età (item 1 per i bambini di 6-7 anni; item 3 per i bambini/ragazzi tra 8 e 16 anni).
Inoltre, è necessario prestare attenzione a due regole che caratterizzano la prova:
- Regola di interruzione: interrompere la prova dopo tre punteggi di 0 consecutivi;
- Regola di inversione: se il partecipante non ottiene un punteggio pieno in uno dei primi due item, vengono somministrati gli item precedenti in ordine inverso fino a quando il partecipante ottiene due punteggi pieni consecutivi.
Al termine della somministrazione si calcola il punteggio totale, definito punteggio grezzo. Per avere una misura standardizzata che permetta quindi di fare dei confronti con altri partecipanti, si deve trasformare il punteggio ottenuto in un punteggio ponderato.
Questo passaggio viene effettuato grazie alle tabelle, suddivise per età, che sono presenti nel Manuale.
- Vocabolario
La prova di Vocabolario misura le capacità del soggetto di formulare e di utilizzare i concetti verbali, cioè la capacità di ascoltare una richiesta e, recuperando nella memoria a lungo termine le informazioni precedentemente apprese, di richiamarle e d esprimere a parole una risposta.
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La prova di Vocabolario è composta da 36 item, tra i quali i primi quattro sono costituiti da figure e i restanti sono verbali (Figura 3.2). Quando vengono somministrati gli item figurati, si chiede al bambino di nominare le figure rappresentate, mentre durante la somministrazione degli item verbali viene richiesto di fornire una definizione di ognuna delle parole presenti sul libro, quanto più esaustiva possibile.
Figura 3.2- Esempi di stimoli della prova Vocabolario (Wechsler, 2012)
Per i primi 4 item si può assegnare un punteggio tra 0 e 1 in base alla correttezza o meno della risposta, mentre per tutti gli item successivi (dal 5 al 36) il punteggio varia da 0 a 2, assegnato in base alla completezza e accuratezza delle risposte. Gli item vengono somministrati in ordine crescente a partire da quello appropriato in base all’età del bambino: per i bambini di 6-8 la somministrazione inizia dall’item 5, per quelli tra i 9 e gli 11 anni dall’item 7, mentre per i ragazzini dai 12 ai 16 anni si inizia dall’item 9.
Durante la somministrazione bisogna prestare attenzione a due regole fondamentali:
- Regola di inversione: se il partecipante non ottiene un punteggio pieno in uno dei primi due item, occorre somministrare gli item precedenti in ordine inverso fino a quando
41 ottiene due punteggi pieni consecutivi;
- Regola di interruzione: la prova viene interrotta dopo cinque punteggi consecutivi di 0.
Anche in questo caso, come per la prova di Disegno con i Cubi, i punteggi grezzi devono essere trasformati in una misura standardizzata, ovvero i punteggi ponderati.
- Autism Diagnostic Interview- Revised (ADI-R. Rutter et al., 2005)
L’ADI-R è un’intervista semi-strutturata finalizzata ad ottenere informazioni riguardo alla presenza, ed eventualmente alla gravità, della sintomatologia dell’ASD (Rutter et al., 2005). Questa intervista è rivolta a genitori e educatori di individui con diagnosi o in verifica di un’eventuale presenza di ASD, dalla prima infanzia all’età adulta con un’età mentale superiore ai 18 mesi. Lo strumento richiede una formazione specifica per la somministrazione, motivo per cui è stato adattato e proposto alle famiglie sotto forma di un questionario composto da 41 item (Figura 3.3). Il questionario è stato realizzato basandosi sui criteri diagnostici stabiliti dall’ICD 10 (OMS, 1994). Gli item sono riferiti a 4 differenti scale:
A. Interazione sociale
B. Anomalie nella comunicazione C. Comportamenti ristretti e ripetitivi
D. Anomalie dello sviluppo evidenti prima dei 36 mesi
Ad ogni item viene attribuito un punteggio che varia da 0 a 2. Calcolata la somma per ogni area, attraverso un apposito algoritmo, queste vengono confrontate con dei cut-off.
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Figura 3.3- Esempi di item dell’ADI-R (Rutter et al., 2005)
3.4.2 Strumenti sperimentali
- La Figura Complessa di Rey (Rey, 1941, 1968)
Il test della figura complessa di Rey-Osterrieth (Rey-Osterrieth Complex Figure Test, ROCFT; Rey, 1941, 1968) è un test neuropsicologico classico, che ha il focus principale sulle abilità di organizzazione visuospaziale. Ai partecipanti viene chiesto di riprodurre una figura geometrica complessa (Figura 3.4) copiandola su un foglio bianco a mano libera. Quindi, dopo un intervallo di tre minuti, viene chiesto loro di riprodurlo a memoria su un altro foglio bianco.
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Figura 3.4- Figura Complessa di Rey (Rey, 1941, 1968)
Entrambe le fasi prevedono che il partecipante inizi la riproduzione con uno dei pastelli colorati che vengono messi a sua disposizione e poi, al momento dell’indicazione del somministratore, lo cambi continuando la produzione grafica. Questo passaggio può verificarsi diverse volte ed è utile per il somministratore, che nel frattempo riproduce su un proprio foglio ciò che sta facendo il partecipante, per capire qual è stato l’ordine di costruzione delle varie parti figura. Per aiutarsi ulteriormente, l’esaminatore associa, scrivendo sul proprio foglio, un numero a ogni elemento che man mano il partecipante riproduce.
Per il presente elaborato ci si è concentrati sul punteggio di accuratezza-, calcolato per entrambe le fasi (copia e memoria). A tal fine, si valuta ciascuno dei 18 elementi che compongono la figura con un punteggio che può essere 0, 0.5, 1 o 2, in base alla sua
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presenza, riproduzione accurata, posizionamento e orientamento corretti: se l'elemento viene disegnato con precisione e posizionato correttamente viene assegnato un punteggio di 2; 1 punto è dato se l'elemento è stato disegnato con precisione, ma posizionato in modo errato o se è disegnato in modo errato ma posizionato correttamente; se l'elemento è riconoscibile, ma non disegnato o posizionato correttamente, si assegna un punteggio di 0.5; infine, se l'elemento non viene riprodotto o non è riconoscibile non vengono assegnati punti. Su un range che va da 0 a 36 punti, maggiore è il punteggio ottenuto e migliore è la prestazione. Calcolato il punteggio grezzo, questo viene trasformato in punto z.
- Developmental Test of Visual-Motor Integration (VMI. Beery & Buktenica, 2000)
Il Developmental Test of Visual-Motor Integration (VMI) è un test che richiede al partecipante di copiare, con una matita sul foglio messo a disposizione dell’esaminatore, una sequenza di figure geometriche (Figura 3.5). È una prova costituita da 27 item e può essere somministrata in gruppo o individualmente. Si tratta di un test somministrabile dai bambini di tre anni fino all’età adulta. Il fine principale del VMI e dei due test supplementari è indagare le abilità visuo-motorie e indirizzare verso i necessari interventi per aiutare eventuali difficoltà.
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Figura 3.5- Esempi di item del VMI (Beery & Buktenica, 2000)
L’edizione del 2000 prevede, oltre alle caratteristiche sopramenzionate della prima edizione (1967), l’introduzione di due test supplementari, volti a indagare con più precisione le capacità di percezione visiva e di coordinazione motoria. Il VMI di Percezione Visiva è costituito dai 27 item presenti nel VMI e in questo caso i partecipanti devono riconoscere qual è, tra le figure presentate, l’unica uguale allo stimolo presente nel quadrato evidenziato (Figura 3.6). Per completare questo test i partecipanti hanno a disposizione tre minuti. Il VMI di Coordinazione motoria prevede che il partecipante tracci le forme stimolo con una matita sul foglio apposito senza uscire dai margini del percorso. Gli item anche in questo caso sono 27 e sono identici al VMI (Figura 3.7). In questa prova i partecipanti hanno a disposizione cinque minuti. Questo test è l’ultimo che deve essere somministrato, infatti prima deve essere proposto il VMI, successivamente il VMI visivo e infine questo.
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Figura 3.6- Esempi di stimoli del Test di Percezione Visiva (Beery & Buktenica, 2000)
Figura 3.7- Esempi di stimoli di VMI di Coordinazione Motoria (Beery & Buktenica, 2000)
Per poter rendere confrontabili i risultati del VMI con quelli dei test supplementari, le norme di tutti e tre i test sono basate sul sistema per la determinazione del punteggio usato originariamente per il VMI, quindi, un punto per ogni item corretto. Per il confronto, è necessaria la trasformazione dei punteggi grezzi in punteggi standard.
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- Frecce (Nepsy-II; Korkman, Kirk & Kemp, 2011)
La prova delle Frecce è una delle prove presenti nella batteria Nepsy-II (Korkman, Kirk
& Kemp, 2011). Questo test, composto da 21 item, valuta la capacità del bambino di valutare l’orientamento di alcune linee. Al partecipante, infatti, viene richiesto di guardare una serie di frecce collocate attorno a un bersaglio e di indicare la freccia o le frecce che puntano verso il centro dello stesso (Figura 3.8).
Figura 3.8- Esempio di item della prova Frecce (Korkman, Kirk & Kemp, 2011)
È un test che può essere somministrato a bambini e ragazzi dai 5 ai 16 anni e per ogni età c’è uno specifico item di partenza: per i bambini dai 5 agli 8 anni, dopo aver mostrato l’esempio 1, la somministrazione inizia dal primo item, mentre per quelli dai 9 ai 16 anni, dopo aver mostrato l’esempio 2, dall’item 5. Per i primi quattro item c’è solo una freccia che punta esattamente al centro, mentre per quelli successivi (5-21) al partecipante si
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chiede di individuare due frecce che puntano al centro del bersaglio.
Anche in questo caso, come nelle prove della WISC-IV (Wechsler, 2012), sopra presentate, bisogna prestare attenzione a due regole fondamentali:
Anche in questo caso, come nelle prove della WISC-IV (Wechsler, 2012), sopra presentate, bisogna prestare attenzione a due regole fondamentali: