STRUMENTI DI QUALITA’: LINEE GUIDA E PROCEDURE

3.1

Linee guida: origine e significato

“Linee guida” e “procedure” sono termini fra i più usati in ambito sanitario, specie negli ultimi anni; tutti ne abbiamo sentito parlare e molti fra noi hanno idee chiare sul loro scopo e utilizzo; trattandosi infatti di strumenti informativi per la pratica assistenziale, il solo parlarne o sentirne parlare non ha valore se non è seguito da una concreta applicazione. La concreta applicazione di linee guida e procedure trova significato nel termine implementare, che significa, per l’appunto, dare l’avvio ad una attività, renderla operante. Ci si pone, quindi, l’obiettivo di definire questi strumenti, descrivendo inoltre le principali motivazioni a sostegno del loro utilizzo, motivazioni che nascono da vantaggi su due fronti:

™ per gli operatori che le adottano,

™ per i pazienti assistiti con tali modalità.

La diffusione dei suddetti strumenti, sebbene in costante crescita, non è nelle varie volte né uniforme né ancora adeguata. Ed è proprio in quest’ottica che la formazione e l’aggiornamento professionale trovano il loro senso più compiuto: la formazione degli adulti, infatti, ha valore se e quando approda a risultati sul piano comportamentale, se ciò che si ascolta, si discute, si valuta diventa, oltre che bagaglio di conoscenza personale, competenza applicata nell’operatività.

Davanti a un problema qualsiasi nella vita quotidiana, e, in particolare, nell’ambiente sanitario-assistenziale, si ritrovano diverse posizioni, così schematizzabili:

da un lato vi è l’esperto, il maestro, che in base a una ricca esperienza sull’argomento, cerca di offrire il suo sapere ai “meno esperti”;

Questi ultimi possono assumere vari atteggiamenti:

¾ il pigro (utilizzatore acritico) - colui che non ha alcuna intenzione di affrontare il

problema e trova utile che qualcuno gli fornisca conclusioni pre-confezionate;

¾ il bastian contrario (controesperto) - colui che, in base alla sua esperienza, non

¾ il giapponese (utilizzatore scaltro) - colui che, partendo dalle raccomandazioni del

maestro cerca di migliorarle, o ottimizzarle nella propria realtà11.

Ma se gli esperti sono più d’uno, non sono d’accordo tra loro o sono di altre nazioni e di culture diverse dalla nostra, chi ascoltare? Questo problema si è presentato con grande attualità prima di tutto in ambito medico, in particolare oncologico, a causa della sempre crescente complessità delle soluzioni terapeutiche e della necessità di decentramento dell’assistenza per molte patologie, anche di natura complessa: sono stati compilati per questo i primi “protocolli”, per classificare con rigore le malattie tumorali, le modalità di attuazione delle cure, le scelte dei farmaci, le modalità di somministrazione etc...

I cambiamenti in atto nel sistema sanitario italiano (es. sistema di pagamento a prestazione o DRG, processo di accreditamento istituzionale) hanno trasportato questi documenti dal “laboratorio”(utilizzo da parte di studiosi e ricercatori), alla pratica quotidiana. La più notevole conseguenza di questa tendenza, è, per gli operatori, la possibilità di utilizzare questi strumenti come mezzi di valutazione della qualità dell’assistenza, quando si voglia confrontare il proprio operato con uno standard di riferimento.

Le linee guida si inseriscono, quindi, come il risultato di un processo che elabora “raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico per assistere professionisti e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche”12.

Gli obiettivi principali per la definizione di una linea guida sono:

¾ l’esigenza di cambiamento (introdurre nuovi comportamenti /tecniche/metodi

oppure incrementare/ridurre/far cessare comportamenti già consolidati)

¾ l’esigenza di ridurre la variabilità, spesso non giustificata, nel comportamento dei

professionisti.

Tre elementi devono essere tenuti in considerazione nella definizione delle linee guida:

1. la funzione di supporto decisionale tramite raccomandazioni su specifiche condizioni clinico-assistenziali,

2. lo sviluppo sistematico delle linee guida, attraverso la raccolta, l’esame, la valutazione delle conoscenze scientifiche,

3. il coinvolgimento dei pazienti nel processo di sviluppo e utilizzo delle linee guida.

11

BARONCIANI D., Origine e significato delle linee guida, Atti Convegno Nazionale CNAI, Marina di Massa, ottobre 2000.

12

Le linee guida hanno requisiti essenziali, tra cui possono menzionarsi:

™ la fondatezza ( cioè le raccomandazioni in esse contenute devono essere basate su quanto emerge dalla letteratura scientifica)

™ la forza delle raccomandazioni, e cioè la misura del grado con cui le diverse

indicazioni di comportamento sono sostenute da evidenze scientifiche di buona qualità; in sostanza, chi utilizza la linea guida deve sapere quanto sia sostenuta da studi scientifici e quanto dall’opinione di esperti; per questo motivo occorre “classificare”ciascuna raccomandazione. Esistono vari sistemi di classificazione delle raccomandazioni. Esse devono essere, inoltre, adattabili alle situazioni locali, anche in termini organizzativi e di risorse disponibili; e devono, infine, essere revisionate in modo sistematico.

Sembra ovvio che una linea guida possa essere tanto più efficace se la sua produzione è frutto del lavoro di chi dovrà utilizzarla, tanto meglio se scaturisce dal lavoro di un gruppo multidisciplinare;ciò però non sempre è possibile poiché la produzione di una linea guida spesso implica un dispendio eccessivo di tempo e di risorse umane (queste ultime in ambito sanitario sono quasi sempre inferiori alle reali necessità).

La soluzione può essere forse nell’acquisizione di linee guida di produzione “centrale” (autorevoli istituzioni a livello internazionale - nazionale) con adattamento a livello “locale” in fase di implementazione.

3.2

Linee Guida / Protocolli / Procedure

Quando ci si riferisce a tali termini spesso si incorre in equivoci, pertanto sembra conveniente enunciare le caratteristiche distintive tra questi strumenti. Il concetto di linea guida è univoco, ovvero vi è una totale coincidenza tra le definizioni proposte nell’ambito della cultura medica, di quella infermieristica, nella normativa nazionale di accreditamento, nella normativa di Certificazione Iso 9000/Vision200013. Le definizioni di Protocolli e Procedure invece non sono altrettanto univoche.

Consapevoli di queste difformità, ci si limita all’ambito infermieristico:

™ linee guida: consigli di condotta operativa; flessibili; valenza generale;

multidisciplinari ;

™ protocollo: modello formalizzato di comportamento professionale della cui

stesura sono responsabili gli operatori che lo utilizzano e che lo devono condividere con gli altri professionisti che con lui collaborano (attuando l’integrazione orizzontale). Consiste nella descrizione di una successione di azioni fisiche, mentali, verbali la cui inosservanza si ripercuote sul singolo professionista.

™ procedura: sequenza dettagliata di atti descritte in sequenza logica, che

compongono un’azione infermieristica- possono essere orientative o rigide/prescrittive.

Per esemplificare quanto detto si riporta l’elencazione dei Protocolli / Procedure previsti nella Sala Risveglio del Complesso Operatorio dell’Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli di Palermo.

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