Obiettivo dello studio EPIDEMIOLOGIA
La neurite vestibolare è una delle cause più frequente di vertigine dopo la VPPB dal momento che rappresenta il 3-10% delle diagnosi nelle cliniche specializzate per vertigini. Dati epidemiologici specifici sono però mancanti. Una stima della frequenza della neurite vestibolare nella popolazione generale viene dal Giappone ove la incidenza della malattia risulta di circa il 3.5 nuovi casi per 100.000 abitanti. Anche se non specificato, si può supporre che questo sia l'incidenza di 1 anno, ma è possibile che si tratti di una sottostima (79). Va considerato che l'incidenza in 1 anno di vertigine vestibolare è pari a 1,5%. Il documento citato rappresenta anche la più grande serie pubblicata di circa 600 casi di età compresa tra i 3 e gli 88 anni con un picco di distribuzione nell'età compresa tra 30 e 50. Non esiste una preponderanza femminile come in altri disturbi vestibolari, ma, al contrario, una predominanza maschile fino l'età di 40.
Di recente è stato pubblicato un nuovo lavoro in base al quale l’incidenza in un anno della neurite vestibolare varia dal 11.7 per 100000 del 2011 al 15.5 per 100000 del 2012 con un rapporto uomo donna di 1.1:1 e un età media di insorgenza della sintomatologia di 52,3 (range 20-86) (80).
40 Materiali e Metodi
Si tratta di uno studio prospettico basato sulla popolazione e condotto in due diverse città della Toscana, Siena e Grosseto rispettivamente dal Gennaio 2011 al Dicembre 2011 e dal Marzo 2014 al Febbraio 2015. Sono quindi stati analizzati due gruppi di pazienti. Il primo gruppo comprendeva 62 pazienti affetti da Neurite Vestibolare di cui 30 femmine e 32 maschi di età compresa tra i 21 e gli 80 anni afferiti presso l’Unità Operativa Complessa di Otorinolaringoiatria del Policlinico le Scotte, Università degli Studi di Siena. Di questi 29 erano residenti nel comune di Siena all’esordio della malattia.
Il secondo gruppo comprendeva 78 pazienti di cui 31 femmine e 47 maschi di età compresa tra i 21 e gli 87 anni afferiti presso l’ambulatorio di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale Misericordia di Grosseto. Di questi 52 erano residenti nel comune di Grosseto al momento dell’insorgenza della sintomatologia.
Tutti i pazienti sono stati visitati da un otoneurologo esperto (DN, MM, LS, SA) entro 24 ore dall’esordio della vertigine. La maggior parte veniva inviata presso il nostro ambulatorio sia direttamente dal Dipartimento di Emergenza-Urgenza, ove il paziente giungeva trasportato dall’ambulanza del 118 o con mezzi propri, sia con accesso diretto presso l’ambulatorio di vestibologia dell’AO senese inviati direttamente dal medico di medicina generale. In tutti i casi i pazienti venivano sottoposti a visita neurologica. Tutti i pazienti lamentavano una sensazione di rotazione dell’ambiante esacerbata da qualsiasi movimento del capo.
Ogni paziente è stato sottoposto ad anamnesi accurata, visita otoneurologica ed esame audiometrico tonale.
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La ricerca del nistagmo spontaneo e del nistagmo post HST e Vibrazione Mastoidea è stata effettuata rimuovendo la fissazione con l’ausilio degli Occhiali di Frenzel. L’Head Shaking Test è stato eseguito secondo la metodica descritta da Kamei (36). Il Test Impulsivo Rotatorio è stato condotto seguendo la metodica proposta da Halmagyi (26). Il Test Impulsivo Traslatorio è stato eseguito secondo la metodica di Ramat (34). Il test della vibrazione mastoidea è stato effettuato con un vibratore portatile (casa produttrice: Brookstone®), alimentato a batteria, ed una superficie di contatto circolare del diametro di 4 cm, ponendolo perpendicolarmente al piano cutaneo. Il peso del vibratore è di circa 400 grammi. La sua frequenza fondamentale varia da 60 a 120 Hz
La diagnosi di Neurite Vestibolare è stata effettuata secondo i seguenti criteri diagnostici::
- Vertigine acuta per almeno 24 ore con nausea e vomito
- Nistagmo spontaneo di tipo periferico, persistente, unidirezionale, con fase rapida diretta verso il lato sano, prevalentemente orizzontale-torsionale (possibile componente verticale in alto – upbeating), che segue la legge di Alexander ed è diminuito o inibito dalla fissazione visiva
- Squilibrio posturale statico e dinamico con deviazione/caduta verso il lato affetto (Past-pointing/Romberg)
- Assenza di altri segni e sintomi neurologici
- Test calorico patologico (paresi/paralisi canalare) e/o HIT patologico - Immagini cerebrali normali
- Assenza di ipoacusia (o assenza di variazioni audiologiche prima o durante l’episodio vertiginoso)
I suddetti criteri diagnostici consentono di individuare la Neurite Vestibolare superiore o totale. I VEMPs sono importanti per determinare le
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varianti della Neurite Vestibolare. In realtà non sono indispensabili per la diagnosi se la malattia si presenta nella sua forma tipica, superiore e totale. La Neurite Vestibolare inferiore costituisce una variante rara e la distinzione tra NV superiore e totale non ha una particolare importanza pratica, per cui è possibile effettuare diagnosi di neurite vestibolare “definita” nella maggior parte dei pazienti anche senza l’utilizzazione di esami più tra l’altro non agevoli da effettuare in acuto, quali appunto i VEMPs.
La esclusione di altre responsabilità neurologiche ed in particolare di lesioni acute tronco encefaliche o cerebellari era consentita, tra l’altro, dal follow-up: nessuno dei pazienti inclusi nello studio ha sviluppato, a breve e lungo termine, sintomi o segni attribuibili a malattie del SNC. Inoltre tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame TC nelle prime 24-48 ore dalla presentazione della sintomatologia e a RMN encefalo entro i primi tre mesi dall’esordio.
Quando la raccolta dei dati è stata completata, sono stati effettuati calcoli statistici per l’incidenza annuale. Il calcolo del tasso di incidenza è stato applicato a quei pazienti che, all’esordio dei sintomi, vivevano nel comune di Siena e di Grosseto. In base al censimento ISTAT 2014 la popolazione media nelle due città era di 54.126 abitanti nel comune di Siena e 81.536 abitanti nel comune di Grosseto. La popolazione di queste due città è sufficientemente stabile da consentire una corretta valutazione epidemiologica. La Unità di Otoneurologia di Siena ed il servizio di Vestibologia di Grosseto godono di una buona reputazione tra i pazienti, medici di medicina generale e del Pronto Soccorso per cui è molto improbabile che pazienti affetti da vertigine acuta vengano inviati altrove. I dati inerenti sesso, lato patologico ed età di esordio sono stati ricavati da tutti i pazienti con Neurite Vestibolare nello stesso anno di studio.
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I tassi di incidenza sono forniti in gruppi di 10 anni di età , che vanno da 20 fino a 89 anni di età per Siena e per Grosseto.
Risultati
Durante il periodo di studio è stata effettuata diagnosi di Neurite Vestibolare in 140 pazienti di cui 62 afferiti presso l’ambulatorio di vestibologia dell’UOC di Otorinolaringoiatria senese e 78 pazienti giunti presso l’ambulatorio di vestibologia della AO di Grosseto. Di questi 29 risiedevano nel comune di Siena e 52 nel comune di Grosseto al momento dell’osservazione.
Nel totale dei 140 pazienti affetti da Neurite Vestibolare il rapporto maschio femmina è stato di 1.29:1.
Non è stata evidenziata alcuna prevalenza di lato. Infatti in 72 dei 140 pazienti è stata diagnosticata una neurite Vestibolare destra (51,43%) e in 68 una Neurite Vestibolare sinistra (48,57%) (Figura 3).
Figura 3 Neurite vestibolare destra e sinistra
L’età media alla insorgenza della malattia è risultata di 56.94 (range 21-87) per Grosseto e 53.62 per Siena (range 21-80) anni. Nella figura 2 viene
NV dx 51% NV Sn
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illustrata la distribuzione dell’età di insorgenza per fasce di età. Per entrambi i gruppi di pazienti il maggior numero di casi si e riscontrato tra i 50-69 anni.
Figura 2 Numero dei casi espresso in percentuale per le diverse fasce d’età. Maggior picco tra i 50- 69 anni
L’incidenza media annuale nel comune di Siena è stata di 53,6 per 100.000 con un incidenza genere specifica di 60.2 per 100000 per i maschi e di 47,9 per 100000 per le femmine.
Nel comune di Grosseto l’incidenza è stata di 63,8 per 100000 con un’incidenza genere specifica di 33.6 per 100000 per i maschi e 23.31 per 100000 per le femmine.
L’incidenza annua aggiustata per età è riportata nella tabella 1. Il maggior picco di incidenza per entrambi i comuni si è verificata tra 40 e 80 anni.
Classi di età
N°casi Siena Incidenza/100000 N° casi Grosseto Incidenza/100000
20-29 1 1.84 5 6.13 30-39 4 7.39 5 6.13 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
45 40-49 6 11.08 9 11.03 50-59 4 7.39 12 14.71 60-69 6 11.08 10 12.26 70-79 7 12.93 9 11.03 80-89 1 1.84 2 2.45 Tot 29 53.55 52 63.74
Tabella 2. Incidenza della neurite vestibolare a Siena e Grosseto
La distribuzione dei nuovi casi di Neurite Vestibolare nei differenti mesi dell’anno e nelle diverse stagioni è rappresentata nelle figure 3 e 4. Per entrambi i gruppi di pazienti non è stata rilevata una distribuzione statisticamente significativa per i diversi mesi dell’anno (p>0.05) e per le diverse stagioni (p>0.05).
Figura 4. Distribuzione dei nuovi casi di NV nei differenti mesi dell'anno
0 2 4 6 8 10 12 14 16 Siena Grosseto
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Figura 5. Distribuzione dei nuovi casi di NV nelle differenti stagioni dell'anno
Conclusioni
Dal nostro studio emerge che la incidenza della Neurite Vestibolare nella popolazione di Siena e Grosseto varia rispettivamente da 54 a 64 per 100.000 abitanti per anno. Questi valori risultano molto più alti di quelli riportati in uno studio giapponese del 1993, in cui la incidenza risultava essere di 3.5 per 100.000 abitanti, ma che era stato effettuato tramite la compilazione di un questionario retrospettivo e non con uno studio prospettico sui pazienti visitati nella fase acuta. Il tasso di incidenza annuale da noi rilevato è anche considerevolmente più alto di quello riportato recentemente nella popolazione croata, in cui varia da 12 a 15 per 100.000 abitanti per anno (80). Il motivo di tale significativa differenza è probabilmente da attribuire a fattori demografici: Siena e Grosseto sono due piccole città, con popolazione stabile e con un solo Ospedale di riferimento per la popolazione, per cui è molto improbabile che pazienti
0 5 10 15 20 25 30
Inverno Primavera Estate Autunno
Siena Grosseto
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affetti da un grave episodio di vertigine non afferiscano alle strutture specializzate in vertigini. Da ribadire che le due principali affezioni da porre in diagnosi differenziale, infarto cerebellare e vertigine parossistica posizionale benigna del canale semicircolare laterale con pseudo nistagmo spontaneo, sono state attentamente considerate ed escluse. La prima mediante follow-up e imaging, nessuno dei pazienti inclusi nello studio avendo sviluppato, a breve e lungo termine, sintomi o segni attribuibili a malattie del SNC, la seconda dalle competenze e conoscenze dettagliate dell’otoneurologo.
Per quanto riguarda il lato affetto da NV, non sono emerse differenze significative, analogamente a quanto avviene nella Malattia di Menière e a differenza della VPPB in cui il lato destro risulta significativamente più colpito.
L’età media di insorgenza è risultata essere di 55 anni. Il periodo della vita maggiormente colpito risulta essere fra i 40 e 80 anni, essendo la NV molto rara al di sotto dei 20 anni. Tale distribuzione per fasce d’età sembra abbastanza simile a quella della VPPB e della Malattia di Menière.
Per quanto riguarda il genere i nostri dati sono in accordo con quelli di Adamec et al, ovvero non abbiamo rilevata una differenza significativa tra i due sessi salvo una lieve prevalenza del sesso maschile (56% circa) in analogia con la VPPB e Malattia di Menière e in contrapposizione alla Vertigine Emicranica, in cui il sesso femminile risulta considerevolmente più affetto.
Non si sono, infine, rilevate evidenze di stagionalità della Neurite Vestibolare, dato che potrebbe essere in contrasto con l’eziologia virale della stessa. Di contro, la maggiore incidenza della Neurite Vestibolare dopo i 50 anni potrebbe supportare una possibile eziologia vascolare o
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degenerativa. È infatti noto che pazienti di età superiore a 50 anni hanno maggior fattori di rischio vascolari.
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