DATA
ESAME
CTDI
DLP
09/03/2012 PET globale corporea (18F-FDG) Non vis. Non vis. 16/03/2012 CONSULENZA RADIOLOGICA
04/05/2012 PET globale corporea (18F-FDG) Non vis. Non vis. 06/05/2012 CONSULENZA RADIOLOGICA
22/10/2012 PET globale corporea (18F-FDG) Non vis. Non vis. 15/11/2012 CONSULENZA RADIOLOGICA
04/03/2013 TC addome completo senza e con mdc 30 841,50 04/03/2013 TC torace senza e con mdc
10/06/2013 TC torace 8 257,8
29/11/2013 PET globale corporea (18F-FDG) 2,47 456,27
09/12/2013 TC torace senza e con mdc 15,5 409,6
05/02/2014 PET globale corporea (18F-FDG) 5,44 532,18 10/02/2014 CONSULENZA RADIOLOGICA
08/05/2014 PET globale corporea (18F-FDG) 4,65 331,3 12/05/2014 CONSULENZA RADIOLOGICA
07/08/2014 TC torace 5,40 149,9
22/10/2014 PET globale corporea (18F-FDG) 2,86 459,68 12/01/2015 Angio TC dell’aorta addominale 161 2106,3
55 -Referto della consulenza effettuata il giorno 16/03/2012
Sono state esaminate le immagini TC basali acquisite durante l’esame PET del giorno 9/03/12 in paziente con osteosarcoma a livello della tibia prossimale sin.
Smart mA basso. La qualità dell’immagine non è diagnostica.
-Referto della consulenza effettuata il giorno 06/05/2012
Sono state esaminate le immagini TC basali acquisite durante l’esame PET del giorno 4/05/12 in paziente con osteosarcoma della tibia sn.
In ambito toracico non si documentano nodularità polmonari sospette. Non linfoadenomegalie a sede sovra o sottodiaframmatica. CVC con accesso succlavio dx e apice in VCS. Nei limiti consentiti dalla mancata introduzione del mdc e.v. non si rilevano alterazioni focali a carico degli organi parenchimatosi addominali. Non verasamento pleurico né peritoneale.
- Referto della consulenza effettuata il giorno 15/11/2012
Sono state prese in visione per consulenza le immagini TC basali dell’esame PET effettuato in data 22/10/2012. Quesito clinico: paziente con osteosarcoma della tibia sn, trattato chirurgicamente (maggio 2012).
In ambito toracico non si documentano nodularità polmonari sospette. Non tumefazioni linfonodali dimensionalmente significative in sede sovra o sottodiaframmatica. Nei limiti consentiti dalla presenza di artefatti da indurimento del fascio e dalla mancata somministrazione di mdc e.v. non si rilevano alterazioni focali a carico dei vari organi parenchimatosi addominali. Non versamento pleurico né peritoneale.
- Referto della consulenza effettuata il giorno 10/02/2014
Le immagini TC dell’esame PET-TC del 5-2-2014 sono state poste a confronto con il precedente controllo TC del 9 dicembre 2013.
56 La formazione pleurica disposta anteriormente all’arco posteriore della VI costa di sinistra ha dimensioni assiali massime di 20 x 37 mm (ex 8 x 14mm). L’ispessimento della pala superiore della scissura di sinistra misura 7,7 mm (ex 5 mm). Il nodulo alla base polmonare di sinistra misura 15 mm (ex 7 mm) e la focalità situata medialmente alla precedente misura 16 mm (ex 4 mm). La nodularità a morfologia allungata nel segmento anteriore del lobo superiore di destra, in sede subpleurica misura 13 mm (ex 7 mm). Sono inoltre comparse multiple nodularità parenchimali polmonari di dimensioni sub-centimetriche e aree di localizzato ispessimento della pleura parietale e scissurale. Si segnala aumento dimensionale di una lesione bollosa all’apice polmonare di sinistra che oggi ha diametro assiale massimo di 2 cm. Non alterazioni di nuova insorgenza in sede mediastinica o ascellare. Non versamento pleurico-pericardico.
- Referto della consulenza effettuata il giorno 12/05/2014
Sono state prese in visione per consulenza le immagini TC basali dell’esame TC-PET effettuato in data 8/05/14. Quesito clinico: in paziente con sarcoma della tibia sn, trattato chirurgicamente e con successiva CHT. Mts linfonodali in regione inguinale sinistra trattate chirurgicamente (ultimo intervento dicembre 2013).
Rispetto al precedente esame si segnala incremento dimensionale delle nodularità localizzate al segmento superiore della lingula, la maggiore anteriormente di circa 20 mm (ex 11 mm), al segmento anteriore del lobo superiore destro di 18 mm (ex 13 mm), al segmento posteriore nello stesso lobo di 11 mm (ex 7 mm), al segmento mediale del LM di 17 mm (ex 9 mm) e al segmento apico dorsale del LS di 9 mm (ex 4 mm). Incremento anche delle nodulazioni pleuriche descritte anteriormente all’arco posteriore della VI costa di sinistra di 45 x 20 mm (ex 20 x 37), a carico della pala superiore della grande scissura di sn la maggiore di 20x18 mm (ex 8x6) e della pala superiore della grande scissura di dx di 30x30 mm (ex 4 x5 mm). La lesione cavitata al segmento apico-dorsale del lobo superiore di sinistra oggi presenta componente solida omogenea di circa 20x19mm. Comparsa di nodularità con analoghe caratteristiche di secondarismo al segmento apicale e posteriore del lobo superiore destro di 5 e 4 mm. Stabilità numerica e dimensionale delle lesioni del lobo inferiore sn. PNX apicale e anteriore a sn con distanza massima del parenchima polmonare dalla parete toracica a livello del recesso cardio frenico anteriore sn di circa 13 mm. Limitata reazione pleurica a sinistra.
57 Paziente n.2
Sesso: M Data di nascita: --/05/1986
Patologia di base: Sarcoma di Ewing del femore distale.
TABELLA 5.2- Esami effettuati paziente n.2
DATA ESAME CTDI DLP
16/08/2012 TC torace 11,7 236,2
17/08/2012 PET globale corporea (con 18F-FDG) Non vis. Non vis. 15/11/2012 PET globale corporea (con 18F-FDG) Non vis. Non vis. 19/11/2012 CONSULENZA RADIOLOGICA
14/03/2013 PET globale corporea (con 18F-FDG) 2,81 487,58
19/03/2013 TC torace 14,4 348,7
19/06/2013 TC torace 12,5 326,7
22/10/2013 TC torace 12,3 275,9
23/10/2013 PET globale corporea (con 18F-FDG) 2,56 441,46 10/02/2014 PET globale corporea (con 18F-FDG) 2,38 439,84 11/02/2014 CONSULENZA RADIOLOGICA
29/05/2014 PET globale corporea (con 18F-FDG) 5,2 648,16 29/05/2014 CONSULENZA RADIOLOGICA
10/06/2014 CONSULENZA RADIOLOGICA
23/10/2014 PET globale corporea (con 18F-FDG) 3,02 408,69 12/01/2015 CONSULENZA RADIOLOGICA
08/11/2015 PET globale corporea (con 18F-FDG) 4 448,81
-Referto della consulenza effettuata il giorno 19/11/2012
Sono state prese in visione per consulenza le immagini TC basali dell’esame PET effettuato in data 15/11/2012. Quesito clinico: rivalutazione post-CHT (ultimo ciclo in
58 data 26/10/2012) in paziente con sarcoma di Ewing in femore distale dx con mts ossee e polmonari.
In ambito toracico non si documentano nodularità polmonari sospette. Non linfoadenomegalie in sede sovra o sottodiaframmatica. Nei limiti consentiti dalla mancata introduzione di MDC e.v. non si apprezzano significative alterazioni a carico dei vari organi parenchimatosi addominali. Non versamento pleuro pericardico né peritoneale. Nient’altro di rilevante da segnalare.
- Referto della consulenza effettuata il giorno 11/02/2014
Si esegue consulenza radiologica sulle immagini TC del torace a bassa risoluzione acquisite in corso di esame PET-TC eseguito in data 10/2/14 per rivalutazione post- CHT (terminata il 19 gennaio 2014).
Non si documentano lesioni focali polmonari con carattere di sospetto bilateralmente. Non tumefazioni linfonodali dimensionalmente significative in sede mediastinica o ascellare. Non versamento pleuro-pericardico.
- Referto consulenza effettuata il giorno 29/05/2014
Quesito clinico: controllo in paz con sarcoma di Ewing ginocchio destro con mts D12, polmone. Operato ginocchio, CT, RT, TMO. Fuori terapia da gennaio 2014. Si esegue consulenza radiologica sulle immagini TC del torace acquisite in corso di esame PET- TC eseguito nel giorno 29/5/2014.
Non si documentano distinte lesioni focali polmonari con carattere di secondarismo né versamento pleurico. Immodificato rispetto all’esame TC Torace del giorno 16/8/2012 il micronodulo subpleurico localizzato nel contesto del segmento posteriore del LSDx. Focalità osteolitica con orletto sclerotico si documenta sull’emisoma sinistro di D12, reperto noto ed invariato rispetto all’accertamento PET-TC 10/2/2014.
- Referto della consulenza effettuata il giorno 10/06/2014
Sono state prese in visione per consulenza le immagini TC basali dell’esame PET effettuato in data 29/05/2014. Quesito clinico: rivalutazione post CHT (terminata il 19 gennaio 2014) in paziente con sarcoma di Ewing al femore distale dx con mts
59 polmonari e ossee, trattato chirurgicamente (novembre 2012) e con RT (febbraio-marzo 2012 su D12).
Al controllo odierno non si documentano nodularità polmonari sospette. Micronodulo aspecifico sottomantellare al segmento laterale del lobo medio, immodificato. Nient’altro di rilevante da segnalare.
- Referto consulenza effettuata il giorno 12/01/ 2015
Sono state prese in visione per consulenza le immagini TC basali dell’esame PET effettuato in data 08/1/2015. Quesito clinico: rivalutazione post-CHT (ultimo ciclo in data 01.12.14) in paziente con sarcoma di Ewing al femore distale dx con mts polmonari e ossee.
Al controllo odierno, nella sede di captazione della PET, si conferma la presenza di nodularità intrascissurale a sinistra retrospettivamente incrementata rispetto al precedente controllo del 23/10/2014 che presenta diametri odierni di circa 11x7 (ex4x2mm). Comparsa di micronodulo di circa 4 mm a carico del LISn. I reperti appaiono suggestivi di localizzazione di malattia. Stabile il micronodulo aspecifico sottomantellare al segmento laterale del lobo medio. Invariati i restanti reperti.
60 Paziente n.3
Sesso: M Data di nascita: --/09/1988
Patologia di base: Sarcome di Ewing del ginocchio destro
DATA ESAME CTDI DLP
12/07/2013 TC dell’addome completo senza e con MDC Non vis. Non vis. 12/07/2013 TC del torace senza e con MDC Non vis. Non vis. 07/10/2013 PET globale corporea (con 18F-FDG) 2,87 495,87 11/10/2013 TC del torace senza e con MDC 23,5 551,20 11/02/2014 PET globale corporea (con 18F-FDG) 3,91 694,9 14/02/2014 CONSULENZA RADIOLOGICA
03/04/2014 PET globale corporea (con 18F-FDG) 2,93 541,19 06/05/2014 CONSULENZA RADIOLOGICA
03/07/2014 PET globale corporea (con 18F-FDG) 4,23 659 03/07/2014 CONSULENZA RADIOLOGICA
09/10/2014 PET globale corporea (con 18F-FDG) 3,4 586,37 09/10/2014 CONSULENZA RADIOLOGICA
22/01/2015 PET globale corporea (con 18F-FDG) 7,63 1406,7 26/01/2015 CONSULENZA RADIOLOGICA
TABELLA 5.3- Esami effettuati paziente n.3
-Referto della consulenza effettuata il giorno 14/02/2014
Si esegue consulenza radiologica sulle immagini TC, a bassa risoluzione ottenute in corso di esame PET-TC in data 11 febbraio 2014.
Nei confronti dell’ultimo precedente TC del torace eseguito 11 ottobre 2013, le immagini attuali non documentano alterazioni di nuova insorgenza. In particolare aspetto immodificato delle minute focalità polmonari in precedenza descritte a carico
61 del segmento laterobasale del lobo polmonare inferiore di sinistra e del segmento postero-basale del lobo inferiore di destra. Regolari le strutture mediastiniche. No cersamento pleurico.
- Referto della consulenza effettuata il giorno 06/05/2014
Si esegue consulenza radiologica sulle immagini TC, a bassa risoluzione ottenute in corso di esame PET-TC in data 3 aprile 2014.
Anche all’attuale controllo non si documentano alterazioni parenchimali polmonari di nuova insorgenza. Oggi si rileva aspetto maggiormente sfumato delle minute focalità polmonari in precedenza descritte a carico del segmento laterobasale del lobo polmonare inferiore di sinistra e del segmento postero-basale del lobo inferiore di destra. Regolari le strutture mediastiniche. Non versamento pleurico.
- Referto della consulenza effettuata il giorno 03/07/2014
Sono state prese in visione per consulenza le immagini TC basali dell’esame PET effettuato in data 3/07/14. Quesito clinico: valutazione dopo trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche periferiche, in paziente con sarcoma di Ewing del ginocchio dx trattato con impianto di megaprotesi nel 10/13 e con CHT (ultimo ciclo 11/01/14).
In ambito polmonare si segnalano multiple aree di aumentata densità parenchimale a tipo “vetro smerigliato” a distribuzione declive sottomantellare a carico di entrambi i LI più evidenti a sn e riferibili in prima ipotesi a fenomeni di stasi. Micronodulo mantellare aspecifico al segmento apicale del LI dx immodificato. Non alterazioni polmonari sospette per localizzazioni di malattia. Non linfoadenomegalie ilo-mediastiniche né versamento pleuro-pericardico. Nelle scansioni che comprendono l’addome si segnala ipotrofia del rene destro con marcato e irregolare assottigliamento della corticale.
- Referto della consulenza effettuata il giorno 09/10/2014
Sono state prese in visione per consulenza le immagini TC basali dell’esame PET effettuato in data odierna e si esegue confronto con un precedente del 3/07/14. Quesito clinico: valutazione dopo trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche
62 periferiche, in paziente con sarcoma di Ewing del ginocchio dx trattato con impianto di megaprotesi nel 10/13 e con CHT (ultimo ciclo 11/01/14).
Al controllo odierno risulta più evidente il micronodulo sottomantellare descritto a carico del segmento apicale del lobo superiore destro oggi di 5 mm (ex 4 mm) e si rileva inoltre la comparsa di tre micronodularità (3-5 mm) a distribuzione peribronchiale ramificata al segmento latero basale del LI sn di significato aspecifico. Risolte le aree di aumentata densità parenchimale sottomantellari a carico di entrambi i lobi inferiori. Non versamento pleuro-pericardico.
- Referto della consulenza effettuata il giorno 26/01/2015
Sono state prese in visione per consulenza le immagini TC basali dell’esame PET effettuato in data odierna e si esegue confronto con un precedente del 22/01/15. Paziente con sarcoma di Ewing del ginocchio dx trattato con impianto di megaprotesi (ottobren2013) e con CHT (ultimo ciclo 11/01/14) e con trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche periferiche.
Al controllo odierno si documenta incremento dimensionale delle nodularità a distribuzione peribronchiale ramificata descritte a carico del segmento latero-basale del lobo inferiore sinistro, le maggiori delle quali presentano diametro massimo di 9 e 7 mm. Lieve maggior evidenza di una nodularità posta in prossimità di una biforcazione subsegmentaria al segmento apicale del LI dx di 4 mm e comparsa di un piccolo consolidamento pseudonodulare parascissurale di 5 mm a carico dello stesso segmento. Stabile la micronodularità aspecifica subpleurica al segmento apicale del lobo superiore destro. Non linfoadenopatie mediastiniche né versamento pleuro-pericardico. Invariati i restanti reperti.
Conclusioni: i reperti descritti appaiono di non univoca interpretazione nel dubbio tra localizzazione secondaria di malattia ed evoluzione di processo flogistico infettivo e verranno discussi in sede di GOM il giorno 29 p.v..
63 Paziente n.4
Sesso: M Data di nascita: --/09/1988
Patologia di base: Fibrosarcoma toracico
- Referto della consulenza effettuata il giorno 24/10/2014
Sono state prese in visione per consulenza le immagini TC basali dell’esame PET effettuato in data 20/10/2014. Quesito clinico: rivalutazione post-CHT in paziente con fibrosarcoma toracico (VI-VIII costa sinistra), asportato chirurgicamente (Marzo 2013). Ripresa di malattia in sede pleuro-mediastinica sn in corrispondenza dell’apice polmonare, trattata chirurgicamente (Aprile 2014) e con CHT.
A carico del parenchima polmonare non si documentano nodularità sospette. Non tumefazioni mediastiniche né versamento pleuro-pericardico.
- Referto della consulenza effettuata il giorno 06/02/2015
Sono state prese in visione per consulenza le immagini TC basali dell’esame PET effettuato in data 29/01/2015 in paziente con fibrosarcoma toracico (VI-VIII costa sinistra), trattato chirurgicamente nel marzo 2013, con ripresa di malattia in sede pleuro- mediastinica sn in corrispondenza dell’apice polmonare, trattata chirurgicamente TABELLA 5.4- Esami effettuati dal paziente n.4
DATA ESAME CTDI DLP
18/12/2013 PET globale corporea (18F-FDG) 2,03 182,99 27/02/2014 PET globale corporea (18F-FDG) 1,83 178,3 20/10/2014 PET globale corporea (18F-FDG) 2,32 236,9 24/10/2014 CONSULENZA RADIOLOGICA
29/01/2015 PET globale corporea (18F-FDG) 1,94 244,1 06/02/2015 CONSULENZA RADIOLOGICA
64 (Aprile 2014), con RT locoregionale (Maggio-Settembre 2014) e con CHT(Maggio- Settembre 2014).
In ambito toracico a carico del segmento apicale del lobo superiore in corrispondenza degli esiti chirurgici si segnala la comparsa di un’area di aumentata densità parenchimale a tipo “vetro smerigliato” con associato ispessimento dei setti interlobulari, bronchiolectasie e irregolarità della pleura costale contigua, da riferire in prima ipotesi ad esiti postattinici. Concomita modesto ispessimento della porzione mediale della pala superiore della grande scissura sn. Non nodularità parenchimali sospette. Non versamento pleuro pericardico.
Come da accordi presi nel GOM del 2/02/15 si programma rivalutazione TC tra circa 40gg.
65
CAPITOLO 6
CONCLUSIONI
Come si evince dalle precedenti tabelle, i bambini-giovani adulti affetti da sarcomi sono sottoposti a uno stringente follow-up, che comporta un’esposizione massiva alle radiazioni ionizzanti. Questo si traduce in un alto rischio di sviluppare una seconda neoplasia radio-indotta, data anche la giovane età. Il protocollo attuato dalle UU.OO. di Radiodiagnostica 3, di Medicina Nucleare e di Oncoematologia pediatrica della A.O.U.P., permette di diminuire la dose complessiva somministrata e il numero di esami, senza inficiare l’accuratezza diagnostica.
Prima dell’attuazione di questo protocollo, infatti, il dato TC dell’esame TC-PET, necessario per correggere l’attenuazione e facilitare la localizzazione delle lesioni evidenziate dalla PET, non era utilizzato per la diagnosi o la rivalutazione di eventuale localizzazione polmonare a causa della scarsa qualità dell’immagine.
Grazie all’utilizzo di ASIR sulla macchina TC-PET in dotazione alla U.O. di Medicina Nucleare e ai moderni software di elaborazione delle immagini (Synapse 3D) in dotazione alla U.O. Radiodiagnostica 3, queste immagini possono adesso essere utilizzate per la ricerca/valutazione di secondarismi polmonari.
Questo permette di risparmiare ai pazienti un esame TC del distretto toracico, altrimenti necessario per completare il follow-up, senza ridurre l’accuratezza diagnostica.
Come si nota leggendo i referti riportati, solo in un caso le immagini non erano di qualità sufficiente a rispondere al quesito. Nei restanti, il radiologo è stato capace di descrivere nodularità di nuova insorgenza, paragonare dimensioni e aspetto di reperti con i precedenti esami (TC-PET o TC del torace eseguite convenzionalmente), orientarsi verso un’ipotesi diagnostica.
66 La seguente tabella riporta la dose che viene risparmiata a questi pazienti sostituendo la TC del torace prevista dal follow-up con la consulenza radiologica.
Il calcolo è effettuato prendendo come riferimento i livelli diagnostici di riferimento (LDR) elencati nel Decreto Legislativo 187/00. Secondo tali indicazioni il livello di riferimento per una TC torace è 650 DLP (mGy x cm).
Dalla tabella si evince che su un totale di 17 consulenze effettuate, in 16 casi è stato possibile effettuare rivalutazione di malattia. In un unico caso questo non è stato possibile per la scarsa qualità delle immagini.
Questo ha permesso di risparmiare un’ulteriore esposizione a radiazioni ionizzanti, diminuendo la probabilità di sviluppare un secondo tumore radioindotto.
Tutto ciò è reso possibile, oltre che dalle innovazioni tecnologiche descritte in questa tesi, alla stretta collaborazione del personale sanitario, medico e non, che si prende cura di questi pazienti. TABELLA 6.1- Conclusioni PAZIENTE CONSULENZE RADIOLOGICHE EFFETTUATE CONSULENZE RADIOLOGICHE DIAGNOSTICHE DOSE RISPARMIATA IN DLP Numero 1 5 4 2600 Numero 2 5 5 3250 Numero 3 5 5 3250 Numero 4 2 2 1240 Totale 17 16
67
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