Per quanto una cART efficace rappresenti la migliore strategia per il controllo e prevenzione delle I.O e dovrebbe
quindi essere iniziata il più precocemente possibile [AI] [5-8], è necessario tuttavia, in alcune IO AIDS-correlate,
usare particolari cautele, per il rischio di assistere a un peggioramento della IO stessa. Ciò è dovuto soprattutto al
possibile sviluppo della cosiddetta “sindrome da immunoricostituzione” (IRIS), che può complicare notevolmente la
gestione della IO o addirittura “smascherare” un’infezione latente, ponendo problemi di diagnostica differenziale.
Oltre a ciò, gli elementi che devono essere presi in considerazione per l’inizio della cART includono il grado di
immunosoppressione, la disponibilità di una terapia efficace per le IO, le interazioni farmacologiche e le tossicità
sovrapposte. In assenza di controindicazioni, la terapia antiretrovirale deve essere iniziata il più precocemente
possibile [AI] [8].
Gestione delle IO in cui è disponibile una terapia antimicrobica efficace
Le modalità di gestione delle IO nel paziente HIV+ sono state recentemente riviste [9,10]. Nella Tabella 1 viene
riportato per le principali IO il momento ottimale per l’inizio della cART, la terapia di prima scelta e la profilassi
primaria e secondaria. Il momento di inizio può variare in rapporto alla IO. (vedi anche specifica sezione per quanto
riguarda le raccomandazioni sulla terapia cART in corso di infezione cronica con AIDS e in corso di TB).
Tabella 1 – Indicazioni cART, terapia e profilassi delle IO.
INFEZIONE
OPPORTUNISTICA INIZIO cART PROFILASSI PRIMARIA (PRIMA SCELTA) TERAPIA SECONDARIA PROFILASSI BIBLIOGRAFICI RIFERIMENTI Polmonite da
P. jirovecii Entro dall’inizio della terapia 2 settimane anti-PCP [AI]
TMP/SMX forte 1 cpr/die [AI] TMP/SMX forte 2 cpr 3
volte/die [AI]
Nelle forme gravi (pO2<70 mmHg): TMP/SMX ev (15-20 mg
TMP/75 mg SMX/kg/die) ogni 6-8 ore [AI] +
prednisone
40 mg/2v/die per 5 giorni
TMP/SMX forte 1
Indicazione:
T CD4+ < 200 c/µL [AI] o candidosi oro-faringea [AII] o CD4+ <14% o storia di IO AIDS-correlate [BII]
N.B. Non necessaria nei
pazienti che assumono
pirimetamina/sulfadiazina per la toxoplasmosi [AII]
40 mg/die per 5 giorni 20 mg/die per 11 giorni (somministrare 30 min prima di TMP/SMX) [AI]
N.B. Si può passare alla tp. or. se miglioramento clinico [AI].
Durata:
Fino al raggiungimento di T CD4+ > 200 c/µL per 3 mesi in risposta alla cART [AI]
Durata:
21 giorni [AI] Durata: Fino al
raggiungimento di T CD4+ >200 c/mL per 3 mesi di cART [BII] N.B. Se l’episodio di PCP con T CD4+ > 200 c/µL, profilassi a vita [BIII] Considerare interruzione profilassi con T CD4+ tra 100 e 200 c/mL e viremia soppressa [CIII].
Toxoplasmosi cerebrale Entro 2-3 settimane dall’inizio della terapia anti-toxoplasmosi [CIII]
TMP-SMX forte per os 1
cpr/die [AI] Pirimetamina 200 mg/die 1° giorno,
quindi 50 mg/die (< 60 kg) o 75 mg/die (> 60 kg) per os [AI] + Acido folinico (10-25 mg/die) + Sulfadiazina 1000 mg/die (< 60 kg) o 1500 mg/die (p> 60 kg) ogni 6 ore per os [AI]
+ desametasone se effetto massa [BIII]
N.B. Somministrare anti-convulsivanti solo se storia di convulsioni. Pirimetamina per os 25-50 mg/die + Sulfadiazina per os 500-1000 mg x 4 die + Ac. folinico [AI]
[5,9,10]
Indicazione:
Se sierologia IgG positiva per
Toxoplasma, pazienti con
linfociti T CD4+ < 100 c/µL [AII]
Durata:
minimo 6 settimane [BII] Durata: Fino a T CD4+ >200/µL per almeno 6 mesi di terapia cART [BI] in assenza di segni clinici e radiologici di toxo-plasmosi cerebrale Durata: Fino a T CD4+ > 200 c/µL per almeno 3 mesi Malattia da
Cytomegalovirus Dopo 2 settimane e non oltre dall’inizio della terapia anti-CMV [AIII] Alto rischio di IRIS per la retinite
Alto rischio di IRU
(immune recovery
uveitiis). Il trattamento della IRU prevede la
terapia anti-CMV
associata a
corticosteroidi perioculari o sistemici [BIII]
La profilassi primaria nei pazienti con T CD4+ < 100 c/µL e CMV-DNA rilevabile nel plasma inizialmente proposta come pre-emptive therapy non è cost-effective nel prevenire le malattie d’organo da CMV [AI]
Induzione:
Ganciclovir 5 mg/kg ev
ogni 12 ore per 14-21 giorni [AI] (da preferire nella esofagite e nella polmonite da CMV) o
Valganciclovir 900 mg
per os ogni 12 ore [AI]
Per le lesioni retiniche
con rischio immediato di perdita del visus: Iniezioni intravitreali di ganciclovir (2mg) in 1-4 dosi per 7-10 giorni [AIII] + valganciclovir 900 mg ogni 12 ore [AI]
Per l’encefalite:
Associare foscarnet 90
Valganciclovir 900
mg/ die per os [AI] Utile solo nella retinite
mg/kg ogni 8 ore [CIII]
Mantenimento: Valganciclovir 900 mg/
die per os [AI]
Durata: Induzione:
14-21 giorni (retinite) 42 giorni (esofagite) fino a risoluzione del
quadro neurologico (encefalite) Mantenimento: vedi profilassi secondaria Durata: da 3 a 6 mesi con T CD4 + >100 c/µL [AII] Da valutare in base all’esame del fundus oculi Riprendere se T CD4+ < 100 c/µL N.B. Alla sospensione del mantenimento eseguire (esame fundus oculi ogni 3 mesi nel primo anno e poi ogni anno [AIII]
Candidosi oro-esofagea Nessuan indicazione a ritardare la terapia cART [CIII]
Non raccomandata per il rischio
di resistenze agli azolici Fluconazolo 100 mg/die (c. orale)
200-400 mg/die (c. esofagea) Fluconazolo 100 mg/3 v. sett. (c. orale) 100 mg/die (c. esofagea) [9,10] Durata: 7-14 giorni (c. orale) 14 -21 giorni(c.esofagea) Indicazione: Solo se episodi ricorrenti e gravi
Leishmaniosi viscerale Nessuna indicazione a ritardare la terapia cART [CIII] AmfotericinaB liposomiale (4 mg/kg die al giorno 1–5, 10, 17, 24, 31, 38) [AII] AmfotericinaB liposomiale 4 mg/kg
ogni 2–4 settimane [AI]
[10]
Durata:
E’ dibattuto se
sospendere a T CD4+ > 200-350 c/µL per 3-6 mesi o proseguire per indefinitamente.
Istoplasmosi Nessuna indicazione a ritardare la terapia cART [CIII]
Itraconazolo 200 mg/die
nei paesi ad alta endemia [BI] Induzione: Amfotericina B liposomiale (3.0 mg/Kg/die) [AI] Mantenimento: itraconazolo 200 per os ogni 8 ore per 3 giorni e poi 200 mg ogni 12 ore /die [AI]
Terapia soppressiva oltre i 12 mesi :
Itraconazolo 200 mg/die [AIII] per i pazienti con forme disseminate severe o neurologiche. [10,14] Durata: Fino al raggiungimento di T CD4+ >150 c/µL per 6 mesi di cART [BIII] Durata : Induzione: minimo 2 settimane, 4-6 (forme meningee) Mantenimento: 12 mesi e T CD4+ >150 c/µL con 6 mesi di cART e negativizzazione antigene sierico e emocolture negative Durata: Fino al raggiungimento di T CD4+ t >150 c/µL per 6 mesi di cART [BIII]
Infezione da MAC Dopo 2 settimane, ma non oltre 4 settimane dall’inizio della terapia antimicobatterica [CIII]
Alto rischio di IRIS
FANS (anti-infiammatori non steroidei) possono essere utilizzati per
controllare sintomi
moderati-gravi riferibili alla IRIS in corso di cART [CIII]
In caso di mancata risposta ai FANS: ciclo di terapia con steroidi (es. prednisone 20-40 mg/die per 4-8 settimane)
[CIII]
Azitromicina cpr 1200 mg 1
volta la settimana [AI] o
claritromicina cpr 500 mg ogni
12 ore [AI] o
azitromicina cpr 600 mg 2
volte la settimana [BIII]
Claritromicina 500 mg
ogni 12 ore [AI] +
etambutolo 15 mg/kg
[AI]+
rifabutina 300 mg/die
come terzo farmaco (se T CD4+ < 50 c/µL, alta carica batterica o senza la possibilità di cART efficace) N.B. aggiustare il dosaggio se interazioni farmacologiche [CI] effettuare la sensibilità ai macrolidi del ceppo di MAC
Devono essere usati gli stessi farmaci e gli stessi regimi
terapeutici della
terapia di I scelta
[9,10,15]
Indicazione:
Se T CD4+ <50 c/µL dopo aver escluso una infezione in atto da micobatteri[AI]
Durata:
12 mesi Durata: Fino ad un anno e
quando si ottiene un recupero stabile dei T CD4+ > 100 c/µL per almeno 6 mesi [BII] N.B. La profilassi secondaria deve essere ripresa se i linfociti T CD4+ scendono a < 100 c/µL [AIII] Durata: Fino a T CD4+ >200 c/µL per >3 mesi in risposta alla cART [AI]
Criptococcosi Dopo 4-5 settimane dall’inizio della terapia di induzione antimicotica [AI]
Alto rischio di IRIS
La profilassi con azolici non è
raccomandata perché associata all’insorgenza di resistenza [CIII] Induzione Amfotericina B liposomiale ev 4-6 mg/kg/die + flucitosina 25 mg/kg per os x 4/die [AII] N.B. ripetute rachicentesi o shunt liquorali possono rendersi necessari per l’ipertensione endocranica [BIII] Consolidamento: Fluconazolo 400 mg/die per os Fluconazolo 200 mg/die per os [AI] [16-18] Durata: Induzione: continuare
per almeno 2 settimane dal miglioramento clinico e sterilizzazione liquorale Consolidamento: 8 settimane [AI] Durata: fino a T CD4+ ≥200 c/µL per ≥ 6 mesi [BII]