4.5 Discussione
In base all’analisi dei dati, il trattamento che ha determinato maggior stabilità emodinamica è stato il tramadolo a 2 mg/kg. Gli altri trattamenti hanno provocato variazioni cardiovascolari intraoperatorie ma comunque transitorie e non riferibili a nocicezione. I trattamenti con metadone hanno determinato riduzione dei valori di pressione arteriosa, in particolar modo nel gruppo trattato con metadone a 0,3 mg/kg, in cui l’aumento di frequenza cardiaca nella parte finale dell’intervento potrebbe essere una risposta fisiologica all’ipotensione. Sebbene siano stati registrati effetti bradicardizzanti del metadone nel gatto (Ferreira et al., 2011), non sono noti effetti ipotensivi anche in studi effettuati sul cane (Monteiro et al.,2008). È possibile che la riduzione dei valori di pressione arteriosa in G4 sia maggiormente legata alla somministrazione di propofol (Ponte & Sadler, 1989).
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Per quanto riguarda la funzione respiratoria, in entrambi i gruppi trattati con metadone è stata registrata un’importante riduzione della FR in risposta alla somministrazione del farmaco. Essendo il metadone un µ-agonista, la depressione respiratoria è giustificata dalla sua interazione coi recettori µ2 (Fonda, 2009). Questa riduzione non ha comunque influito sulla ventilazione polmonare in quanto i valori di EtCO2 sono rimasti inalterati per tutto il tempo dell'anestesia. Nonostante questa repentina riduzione di FR nei gruppi trattati con metadone, i valori dei quattro gruppi nel periodo intraoperatorio sono stati simili ed a livelli fisiologici.
L’analgesia intraoperatoria è stata garantita da entrambi i trattamenti analgesici poiché le variazioni dei parametri fisiologici associati a nocicezione sono state limitate e transitorie. Da uno studio effettuato sul gatto utilizzando metadone (Ferreira, 2011), il metadone somministrato per via orale transmucosale raggiungerebbe il picco di concentrazione plasmatica a 2 ore dalla somministrazione, contro i 10 minuti della somministrazione per via endovenosa. A dispetto della più bassa concentrazione plasmatica, effetti antinocicettivi importanti sarebbero stati rilevati anche a 10 minuti dalla somministrazione per via orale transmucosale. Sulla base di questi dati, possiamo dedurre che il picco di concentrazione dopo somministrazione per via intramuscolare potrebbe essere simile a quello studiato da Ferreira, e che gli effetti analgesici non ne sarebbero influenzati in maniera importante. Dunque sebbene il tempo trascorso tra somministrazione del metadone ed inizio della chirurgia sia stato talvolta di soli 15 minuti, l’azione analgesica non dovrebbe esser stata alterata. In uno studio effettuato da Pypendop nel 2009, il picco di concentrazione plasmatica del tramadolo si avrebbe dopo un’ora dalla somministrazione di 4 mg/kg per via orale e sarebbe equivalente a circa 500 ng/ml. Poiché la minor concentrazione plasmatica associata a terapia
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analgesica nell’uomo sarebbe di 10 ng/ml (Lehman et al., 1990), questo potrebbe suggerire che un effetto analgesico apprezzabile nel gatto dopo somministrazione per via intramuscolare sia raggiungibile ben prima di 60 minuti dalla somministrazione. Nel nostro studio il tempo trascorso tra somministrazione del tramadolo ed inizio chirurgia è comunque inferiore a questo riferimento, ma considerando i lievi effetti cardiovascolari e respiratori nel periodo intraoperatorio, è possibile dedurre che l’efficacia analgesica del tramadolo abbia inizio molto prima del raggiungimento del picco di concentrazione plasmatica.
Il mantenimento dell’anestesia è stato effettuato con dosaggi minori nel gruppo trattato con tramadolo a 2 mg/kg ma in tutti i gruppi il dosaggio medio utilizzato nel periodo intraoperatorio è stato simile ed omogeneo, interamente nel range di 0,5-1 mg/kg. Il gruppo trattato con metadone 0,2 mg/kg ha richiesto dosaggi leggermente superiori alla media nella fase pre- operatoria. Nel gatto gli oppioidi, subito dopo la somministrazione, possono avere effetti sedativi lievi se non assenti confrontati a quelli ottenuti nel cane agli stessi dosaggi (Dobromylskyj, 1993; Mollenhoff et al., 2005; Rohrer et al., 2004; Maiante et al., 2009; Monteiro et al., 2009).
Il risveglio è stato migliore nei pazienti che hanno ricevuto trattamenti a dosaggi maggiori, ottenendo punteggi più bassi alla prima valutazione del dolore tramite scala di Melbourne. Il gruppo che ha ricevuto analgesia con metadone a 0,3 mg/kg ha dato il punteggio migliore anche nella valutazione a T60. Alcuni pazienti trattati con metadone hanno manifestato euforia e midriasi a T30, segni generalmente associati all’uso di oppioidi nel gatto (Gaumann et al., 1988) e spesso ritrovati in pazienti premedicati proprio con metadone (Roherer Bley et al., 2004). Uno dei pazienti trattati con metadone 0,2 mg/kg ha ricevuto analgesia complementare postoperatoria poiché i valori
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fisiologici risultavano aumentati. Un paziente di G4 presentava scialorrea poco dopo T60. Questo, in seguito alla somministrazione di metoclopramide (Plasil) per via sottocutanea, ha mostrato evidenti segni di disforia con vocalizzazioni persistenti, midriasi, agitazione all’interno del ricovero e fotofobia. Queste modificazioni non sono state prese in considerazione ai fini dello studio poiché si sono manifestate oltre i termini per la valutazione del dolore a T60. Il proprietario ha riferito la persistenza dei sintomi fino a sei ore dopo la chirurgia, dunque compatibilmente con la durata di azione del metadone. È possibile che questi sintomi non siano stati rilevati in tempi utili poiché, prima dell’iniezione di metoclopramide, le interazioni con il paziente non avevano suscitato reazioni importanti.
Un paziente trattato con tramadolo a 2 mg/kg ha ricevuto analgesia complementare dopo valutazione a T30. Il metabolita M1 del tramadolo è il maggior responsabile degli effetti analgesici del farmaco (Engaard et al., 2006). I gatti non solo hanno minor produzione di questo metabolita rispetto al cane, ma c’è un’ampia diversità tra le varie razze ed individui (Brondani et al.,2008), per cui l’effetto analgesico del tramadolo nel gatto può essere molto variabile. La scala del dolore dell’Università di Melbourne si è rivelata limitata ai fini di una valutazione razionale nel gatto poiché dà maggior peso alle alterazioni fisiologiche piuttosto che a quelle comportamentali. Il dolore può causare aumento della frequenza cardiaca, respiratoria e della pressione arteriosa ma queste variabili fisiologiche sono anche alterate da paura e stress (Mathews, 1996). Inoltre questa scala non è stata validata nel gatto (Mich & Hellyer, 2008). All’inizio di questo studio clinico, scale multimodali di valutazione del dolore specifiche per la specie felina non erano ancora state definite.
In base al questionario compilabile in ambiente casalingo, i gruppi trattati con metadone hanno avuto la minor percentuale di modificazioni
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comportamentali dopo due giorni dall’intervento. Il trattamento con
tramadolo ha determinato variazioni comunque contenute del
comportamento. Il trattamento con metadone a 0,2 mg/kg, ha avuto il maggior punteggio in assoluto il primo giorno. Il valore di questi dati deve essere ponderato con attenzione poiché una valutazione del comportamento da parte del proprietario può essere influenzata dalla componente emotivo- affettiva. Sebbene l’ambiente familiare preclude la possibilità di alterazioni fisiologiche da stress e paura, la valutazione risultante potrebbe essere troppo soggettiva per poter trarre delle conclusioni razionali.
In generale i risultati di questo studio possono non rispecchiare i valori di una popolazione felina più ampia poiché dipendono da un numero limitato di casi clinici. Ad esempio nella pratica clinica il metadone viene comunemente usato in premedicazione nel gatto ma è molto meno frequente che si verifichino casi di disforia. Inoltre è difficile valutare l’efficacia del tramadolo in base alla variabilità di razza, poiché i pazienti coinvolti in questo studio erano prevalentemente di razza Comune Europea.
4.6 Conclusione
La somministrazione di tramadolo a 2 o 3 mg/kg e metadone a 0,2 o 0,3 mg/kg ha permesso di ottenere un buon piano analgesico negli interventi di ovariectomia preventiva in gatti sani premedicati con medetomidina 30 mcg/kg, ketamina 3 mg/kg e midazolam 0,2 mg/kg. Il dosaggio inferiore di tramadolo ha procurato maggior stabilità emodinamica rispetto agli altri trattamenti, con mantenimento dell’anestesia a dosaggi più contenuti di propofol. I trattamenti con metadone si sono rivelati efficaci nel garantire
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analgesia più duratura e ripristino dei comportamenti ed abitudini normali in minor tempo.
Anche se questo studio ha fornito indicazioni cliniche importanti su questi due trattamenti, è necessario effettuare ulteriori studi sfruttando metodiche più all’avanguardia di valutazione del dolore postoperatorio nel gatto. L’applicazione sperimentale di un questionario compilabile in ambiente casalingo lascia dubbi sulla validità dell’interpretazione di certi comportamenti. Un simile questionario andrebbe perfezionato con l’utilizzo di parametri più oggettivi e la ricerca di valori standard a cui i proprietari potrebbero fare riferimento.
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