TPIO DI
OTTIMIZZAZIONE SCOPI ALTRI POTENZIALI VANTAGGI POTENZIALI SVANTAGGI RACCOMANDAZIONE (FORZA/EVIDENZA) BIBLIOGRAFICI RIFERIMENTI Da NRTI
timidinici o ddI a TDF o ABC (a)
Ridurre lipoatrofia e altre tossicità, ridurre numero somministrazioni e compresse. Minore tossicità mitocondriale, maggiore compattezza, maggiore aderenza. Possibile tossicità cardiovascolare (ABC), tossicità renale e ossea (TDF).
Da ABC a TDF
(b) Per tossicità specifica. Persistente risposta virologica, miglior profilo
lipidico.
Maggior numero di eventi avversi e di sospensioni terapeutiche, incremento della creatinina; osso non valutato.
[BI] [11, 12]
Da TDF ad ABC
(c) Per tossicità specifica. Minor costo diretto. Non valutato impatto su osso, rene, cuore e profilo lipidico;
non si può escludere una tossicità cardiovascolare di ABC.
[BII] [13, 14]
Da EFV a NVP
(d) Per tossicità specifica. Migliore impatto sui lipidi, migliore penetrazione SNC,
riduzione tossicità neurologica.
Tossicità cutanea ed epatica nel breve termine, mancanza di co-formulazione.
[BI] [15]
Da LPV/r a ATV/r
o DRV/r QD (e) Per tossicità specifica. Minore impatto su lipidi e disturbi gastroenterici; ridotto numero di compresse e somministrazioni.
Mancanza di co-formulazione con RTV; iperbilirunibemia
con ATV. [AI]
[16-18]
Da DRV/r BID a
QD (f) Semplificazione. Ridotto numero di compresse e di somministrazioni e riduzione tossicità lipidica. Da evitare se mutazioni di resistenza a DRV/r, ma da favorire in assenza di mutazioni di resistenza a DRV/r (anche per ridurre i costi della terapia).
[AI] [19]
Da ATV/r a ATV
(g) Per tossicità specifica. Riduzione iperbilirubinemia, modesta riduzione lipidi. Non indicato in scheda tecnica in Italia, più bassa barriera genetica, non indicato con TDF e anti-acidi.
[CII] [20, 21]
(a) = Il beneficio di questa strategia è stato provato da diversi studi randomizzati [1-4] e osservazionali [5- 6]. In particolare, il miglioramento della lipoatrofia è risultato più significativo nei pazienti che avevano effettuato un trattamento di minore durata con analoghi timidinici, a dimostrazione dell’importanza di uno switch precoce allo scopo di ridurre l’impatto della lipodistrofia. Alcuni studi randomizzati hanno confrontato diverse strategie di switch degli NRTI. Nello studio RAVE i pazienti randomizzati a TDF hanno mostrato un miglioramento più cospicuo di colesterolo totale e LDL ed un recupero del grasso agli arti sovrapponibile tra TDF e ABC [7]. Nello studio BICOMBO i pazienti randomizzati a ABC/3TC hanno mostrato un maggiore aumento di colesterolo totale e LDL, dei CD4+ ed una maggiore percentuale di fallimenti virologici a 48 settimane, rispetto a quelli randomizzati a TDF/FTC [8]. Nello studio STEAL (96 settimane), nel quale i pazienti venivano selezionati sulla base della negatività di HLA-B*5701, i soggetti randomizzati a TDF/FTC presentavano un rischio di rebound virologico equivalente a quello dei soggetti randomizzati a ABC/3TC, tuttavia gli eventi non-AIDS gravi (soprattutto cardiovascolari) erano più frequenti con ABC/3TC, mentre i pazienti in TDF/FTC presentavano una densità minerale ossea significativamente inferiore [9]. Un altro studio ha confermato una miglior performance dell’associazione ABC/3TC rispetto a TDF/FTC in termini di turn over osseo e di demineralizzazione ossea [10].
(b) = In un RCT sulla semplificazione da ABC a TDF in presenza di una simile risposta virologica si è assistito ad un netto miglioramento del profilo lipidico a fronte di un peggioramento del filtrato glomerulare nei pazienti in terapia con TDF. Lo studio SWIFT ha invece evidenziato un minor numero di fallimenti virologici nei pazienti in terapia con TDF, il miglioramento del profilo lipidico e dei fattori di rischio cardiovascolari a fronte del peggioramento della funzione renale in entrambi i gruppi ma in particolare nei pazienti trattati con TDF.
(c) = In un analisi retrospettiva di 225 pazienti adulti canadesi durante la semplificazione da TDF a ABC si è assistito al mantenimento della risposta virologica ed al miglioramento della funzione renale sia in pazienti trattati con atazanavir che con altri farmaci. In un lavoro spagnolo su strategie farmacologiche di risparmio economico la semplificazione ad ABC è stata ritenuta una scelta valida.
(d) = Un piccolo RCT francese – Sirocco Study – ha dimostrato nello switch da EFV a NVP il miglioramento del profilo lipidico e degli eventi avversi del SNC a fronte della persistente risposta virologica. Uno studio farmacocinetico su 15 pazienti consiglia la semplificazione da EFV a NVP al dosaggio di 200 mg BID già nei primi 14 gg di terapia per raggiungere più rapidamente la concentrazione terapeutica del farmaco.
(e) = Studio SWAN, da IP con o senza ritonavir ad ATV o ATV/r se associato a TDF; studio ATAZPI, da LPV/r a ATV/r; studio ARIES, da ATV/r +ABC/3TC ad ATV+ABC/3TC. Switch da LPV/r a DRV/r valutato solo in studio non controllato su 13 pazienti; il razionale e i risultati attesi provengono principalmente dagli studi di confronto fra LPV/r e DRV/r QD nei pazienti naïve. In generale, gli studi di switch da LPV/r ad altro IP/r documentano il mantenimento della soppressione virologica e, globalmente, un miglioramento della tollerabilità del regime (anche se il cambio di un farmaco comporta inevitabilmente il rischio di nuova tossicità specifica). (f) = In pazienti pretrattati senza mutazioni di resistenza al DRV, l’impiego di DRV/r 800/100 mg QD si è rivelato non-inferiore ed associato a minore impatto lipidico rispetto all’impiego di DRV/r 600/100 mg BID (studio ODIN): pertanto, in questa popolazione di pazienti, lo switch da DRV/r 600/100 BID a DRV/r 800/100 QD è consigliato, purché i precedenti test di resistenza non abbiano rivelato la presenza di mutazioni maggiori di resistenza al DRV.
(g) = Indicato nei pazienti con intolleranza a ritonavir. Atazanavir senza ritonavir non è previsto dalla scheda tecnica in Italia; non è consigliato in caso di co-somministrazione di tenofovir o farmaci anti-acidi. In questo caso, se è necessario per tossicità sospendere il ritonavir, la concentrazione plasmatica di atazanavir deve essere periodicamente verificata mediante TDM (vedi sezione specifica).
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