TECNICHE INTRACAPSULAR

Le tecniche intrarticolari si propongono il ripristino della stabilità articolare attraverso la ricostruzione del legamento crociato craniale con innesti di tessuto o protesi sintetiche. La prima tecnica fu proposta da Paatsama negli anni 50 e prevedeva la sostituzione del crociato tramite l’impiego di una striscia di fascia lata inserita in fori praticati nell’epifisi distale del femore e nell’ epifisi prossimale della tibia, seguendo il decorso anatomico del legamento ( Fig.27) (Martini,2003 )In seguito sono state proposte numerose tecniche, che prevedevano l’utilizzo di innesti di tessuto autologo inserito attraverso l’articolazione a mimare il percorso del LCC. ma senza l’uso di tunnel attraverso il femore e la tibia, tra cui la “over the top “ e l” under and over “.

Alcuni autori propongono, inoltre, l’utilizzo di protesi allografa Turtel,2003 ) o di poliestere.(Rooster,2001)

Figura 27: Rappresentazione schematica della tecnica proposta da Paatsama con

7.1.1 TECNICA “ OVER THE TOP “

Il paziente è posto in decubito dorsale, si pratica un’incisione curvilinea dalla porzione cranio-mediale della metà distale del femore alla parte distale della rotula. Si prosegue nell’incisione incrociando il legamento patellare e proseguendo lateralmente a questo, lungo la porzione prossimale della tibia. Dopo aver scontinuato il tessuto sottocutaneo dal legamento rotuleo, si incide quest’ultimo per tutta la sua lunghezza, tra il terzo mediale ed il terzo medio, e si continua l’incisione prossimalmente nella fascia lata. Si pratica, poi, l’osteotomia della parte cranio-mediale della rotula, facendo attenzione a non fratturala; a questo punto, si isola una striscia di tessuto dato dal terzo mediale del legamento rotuleo col frammento di osso e da un porzione di fascia lata di uguale lunghezza. Dopo aver praticato un’artrotomia mediale si ispeziona l’articolazione, si rimuovono i frammenti del legamento lesionato e del menisco mediale eventualmente danneggiato, e si provvede ad un lavaggio articolare.

La rotula viene lussata lateralmente; successivamente si pratica un’ incisione tra la fabella laterale ed il femore e si inserisce un forcipe ricurvo che passa tra i condili femorali, finchè non se ne scorge la punta dalla parte craniale dell’articolazione. Dopo aver afferrato con il forcipe la porzione libera dell’innesto, lo si fa passare attraverso l’articolazione fino alla porzione superiore del condilo laterale (Shire,1993 ); flettere ed estendere l’articolazione durante questa manovra può aiutare il passaggio del lembo di tessuto.(Newton,1985 ) Con il ginocchio in estensione si mette in tensione l’innesto fino a che non viene eliminato il movimento craniale della tibia, e si fissa il suo capo libero al condilo laterale del femore con una sutura a punti staccati . Dopo aver riposizionato la rotula si esegue, infine, la sutura di capsula articolare, fascia lata, tessuto sottocutaneo e cute. ( Fig. 28 ) (Shires,1993 )

Figura 28. a)Ostetomia del terzo mediale della rotula. b) Creazione di un frammento

libero di rotula.c) Dissezione di un lembo di tessuto composto da una porzione di fascia lata e di legamento rotuleo. d)Passaggio del lembo attraverso l’articolazione.e) Sutura dell’ innesto alcondilo laterale del femore(.Arnoczky, 1981 )

7.1.2 TECNICA “ UNDER AND OVER “

Il paziente in decubito dorsale, si pratica un’incisione cutanea parapatellare dalla metà distale del femore alla cresta tibiale. I tessuti sottocutanei vengono scontinuati dalla fascia sottostante per poter evidenziare il tendine rotuleo, inciso successivamente con la lama del bisturi separando il suo terzo laterale dal mediano. A questo punto con delle forbici di Mayo si ricava un lembo di tessuto estendendo l’incisione attorno al margine laterale della rotula e, prossimalmente, alla fascia lata, fino alla metà distale del femore per poi ridiscendere, parallelamente a questa, fino alla cresta tibiale.La capsula articolare viene aperta con un’incisione curvilinea tra il vasto laterale ed il bicipite femorale; a questo livello può essere reperita l’arteria genicolare caudale, la cui recisione accidentale può avvenire metre si espone la fabella laterale; se si verifica questa evenienza bisogna ricorrere alla legatura del vaso. Dopo aver provveduto all’ispezione delle superfici articolari, alla rimozione dei frammenti del legamento crociato craniale ed al lavaggio articolare, si inserisce attraverso lo spazio intercondiloideo, sotto il legamento intermeniscale, un forcipe ricurvo col quale si afferra il capo libero dell’innesto e lo si fa passare attraverso il tunnel appena formato, avendo cura di non torcerlo. Successivamente si inserisce il forcipe dietro la fabella laterale e lo si fa scorrere dentro l’articolazione, fino a scorgerne la punta nello spazio intercondiloideo; dopo aver preso il capo del lembo, lo si fa passare all’interno dell’articolazione ed in un’incisione, eseguita precedentemente, tra la fabella laterale ed il condilo ipsilaterale del femore. Una volta messo in tensione l’innesto fino ad eliminare lo spostamento craniale della tibia, lo si fissa con un filo in materiale riassorbibile monofilamento, ad una vite e ad una rondella inserite nell’epifisi distale del femore a livello prossimale del margine trocleare laterale. (Shires,1993 ) Le tecniche fino ad ora descritte nel corso degli anni sono state oggetto di varie modifiche volte a semplificare i passaggi in cui possono essere riscontrati i maggiori problemi. E stato inoltre condotto uno studio che ha evidenziato l’importanza della tensione iniziale dell’impianto, poiché sembra influire in modo sostanziale sulla trasformazione stutturale dell’innesto per la sua nuova funzione. (Martuni, 2003 )