All’ingresso nella nostra terapia intensiva, il nuovo paziente viene accolto in una apposita stanza dotata di monitor. Generalmente, il medico di guardia , dopo aver stabilizzato le funzioni vitali del paziente, carica sul database del reparto l’anagrafica del paziente (precedentemente registrato sul database dell’ospedale attraverso il pronto soccorso), inserendo nome, cognome , data di nascita, e numero del posto letto che corrisponde alla sala accoglienza. A questo punto, al paziente verrà assegnato un numero identificativo (ID) , e partirà la registrazione dei parametri vitali acquisiti dal monitor.(foto n. 5)
foto 5
Quando poi il paziente ha terminato le procedure di routine dell’accoglienza di un paziente in terapia intensiva, viene trasferito nel suo box, e di conseguenza si procederà al cambio del numero di posto letto nel database, in maniera da avere in continuo la registrazione dei parametri.
Successivamente viene aperta la pagina di diario clinico del medico di guardia e quella infermieristica.
All’ingresso viene raccolta l’anamnesi sia medica che infermieristica, e viene trascritta nelle apposite pagine dedicate (vedi foto n 6)
foto 6
Il medico di guardia prescrive la terapia, compilando gli appositi campi nel foglio elettronico , e l’infermiere del turno provvederà a “smarcarla” ogni qual volta viene somministrata.(foto 7)
foto 7
Nel foglio di terapia vi sono anche dei campi “procedure nursing” compilati dagli infermieri, nonché la parte dedicata alla sezione della registrazione non solo dell’apporto idrico (già inserite nei campi terapia) ma anche delle uscite identificate dalle voci di diuresi oraria, ristagno gastrico, liquidi dai drenaggi, perspiratio, che ogni infermiere inserisce durante il proprio turno di lavoro . In questo modo ogni 24 ore il bilancio idrico del paziente viene calcolato automaticamente e resta in memoria per tutta la durata del ricovero.
La scheda “nutrizione parenterale” comprende lo schema nutrizionale prescritte giornalmente dal medico di guardia.
Alla voce “procedure” si trova una scheda ,compilata indifferentemente da tutto lo staff della terapia intensiva, in cui vengono annotate le procedure effettuate al paziente inserendo il nome dell’operatore che le ha eseguite, la data di esecuzione, nonché le eventuali complicazioni accorse durante l’esecuzione della tecnica (vedi foto n. 8) .
foto 8
Alla voce “esami di laboratorio” vengono visualizzati gli esami provenienti dal database centrale e trascritti dal personale. Gli EGA vengono automaticamente inviati dall’emogasanalizzatore e si visualizzano nella videata “emogasanalisi” , come descritto nel precedente capitolo.
Gli infermieri, oltre alla consegne verbali, scrivono un proprio diario del turno trascorso, accessibile alla lettura da tutti. ( vedi figura 3,4 )
Infine esiste un foglio di dimissione compilata dal medico di guardia. Se il paziente viene trasferito in un altro reparto, tutta la documentazione elettronica viene stampata su un supporto cartaceo.
Tutto lo staff della terapia ha un suo nome utente e una password per salvaguardare la privacy.
L’uso di una Rete peer-to-peer, avendo cura di distribuire i carichi di lavoro, permette di iniziare un’informatizzazione con costi molto contenuti.
Inoltre, questa tipologia di Rete consente di installare i computer in punti strategici nei locali di una UTIR, permettendo al personale di non perdere il controllo dei pazienti durante l’uso del computer. I computer sono installati su piani di lavoro di fronte ai box pazienti: il personale, anche lavorando al computer, non perde il contatto visivo con il paziente.
L’applicazione della nuova cartella totalmente informatizzata, è avvenuta gradualmente nella nostra realtà lavorativa.
Inizialmente lavoravamo in maniera “combinata”: parte del lavoro veniva registrato nella cartella computerizzata e la parte della registrazione dei parametri vitali veniva scritta su un supporto cartaceo. Successivamente si è passati all’utilizzo esclusivo della cartella informatizzata.
L’accettazione ed il gradimento da parte dello staff infermieristico è stato favorevole e semplice, in parte aiutati dall’utilizzo dei computer anche per poter consultare internet.
I nuovi infermieri che accedono al nostro reparto mediamente impiegano circa 15-20 giorni per addestrarsi all’uso della cartella informatizzata (in accordo con le pubblicazioni americane sul training necessario per l’utilizzo di un nuovo strumento).
CONCLUSIONI
Un sistema computerizzato permette di avere una cartella più leggibile, completa ed affidabile del paziente diminuendo il tempo necessario per la documentazione cartacea, spesso fonte di errori umani.
Un buon sistema informatico si caratterizza per la capacità di rendere disponibile tutta e solo l’informazione saliente, dove e quando si rende necessaria nella pratica clinica, utilizzando i modi di presentazione più idonei ad esaltarne il contenuto informativo. Tale disponibilità deve essere concessa a tutti coloro che possono averne titolo, mediante sistemi di controllo che ne garantiscano un’utilizzazione cosciente e giustificata. La cartella infermieristica dovrà adattarsi alle specifiche caratteristiche delle singole unità operative che la utilizzeranno. E’ di pertinenza dell’equipe infermieristica stabilire, attraverso l’analisi dei bisogni assistenziali, la tipologia e la quantità di informazioni che devono far parte del documento informatizzato.
In terapia intensiva, l’uso del computer anche nell’acquisizione dei parametri emodinamici aumenta il tempo dedicato dagli infermieri alle cure del paziente, migliorando la qualità del reparto. Inoltre consente anche ai medici di avere una visione più completa dell’andamento temporale delle variazioni delle condizioni del paziente, permettendo così uno standard di cure migliori.
L’introduzione del computer in terapia intensiva non aggrava il lavoro degli infermieri , ma lo snellisce e lo finalizza alla cura del paziente. Ci auspichiamo quindi un sempre maggiore utilizzo del computer in tutti i reparti ospedalieri.
BIBLIOGRAFIA
1. -Rivista dell’ANIN: “Linee guida per la progettazione e la
stesura della cartella clinica infermieristica” .Neu 3/96.
2. Yura H, e Walsh MB:” Il processo di nursing”. Edizione Sorbona. Milano 1992).
3. Fumagalli E. ,Lamboglia E., et al: “La cartella clinica
informatizzata. Uno strumento per la pianificazione dell’assistenza infermieristicae la misurazione del carico di lavoro.”1998.
4. Manara D.F.:” Il Modello delle prestazioni infermieristiche e la
risposta personalizzata agli aspetti culturali dell’Assistenza infermieristica”, tesi di diploma SUDI, a.a. 1992/1993.
5. Helleso R, Ruland C.M.: ”Developing a module for nursing
documentation integrated in the electronic patient record” Journal
of clinical N Gordon M: “Nursing diagnoses: process and application” , New York, 1987, McGraw- Hill Book Co.
6. Gordon M: “Nursing diagnoses: process and application” , New York, 1987, McGraw- Hill Book Co.
7. Gordon M.: “Manuale delle diagnosi infermieristiche “, EdiSES 1992.
8. Associazione americana NANDA (www.nanda.org).
9. Stud Helth Techonol Inform: ”Nursing documentation with NANDA and NIC in a comprensive HIS/EPR system” 206; 122:1009”.
10.Agostini S., Ricciarello E., Fredduzzi L., Angioni C.: “Interessi medico-legali nell’esame della cartella clinica”. Ed. Uni. Romane 2002.
11.Dick R, Steen E.B. : “Computer-based patient record: an
essential techonology for Health care”, CPRI- Computer-based Patient Record Institute. National Accademy Press, Washington
D.C. 1991.
12.A. rossi- mori: “Manuale informatica medica — cap 16bis.
13.Rivista mensile dei FateBeneFratelli della Provincia Romana: Vita ospedaliera; n. 12, 200- 4.
14.Tornvall, et all: “Electronic Nursing Documentation in Primari
Health Care”.Scand. J. Sci 2004, 18 ; 310-317.
15.Moody et al:” Electronics Health records documentation In
Nursing: Nurse’s perception, Attitudes et preferences”. C.I.N. 22
16.Kossman SP: “Perception of impact of electronics Health records
on nurses’ work”.Stud health tecnol. Inform 2006; 337-41.
17.Lanza V., Criterio G, Beretta L., Ciulla M.:” L’Anestesista
rianimatore e internet”. Ed. Sprinter ,Milano 1998.
18.Fumagalli E., Lamboglia E., Magon G., Motta P.C.:” La cartella
infermieristica informatizzata”, Edizioni Medico Scientifiche,
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