Terapia farmacologica

L'attenzione per le terapie farmacologiche somministrabili in gravidanza per la cura di disturbi psichiatrici è notevolmente aumentata in questi ultimi anni.

Ad oggi, la Food and Drugs Administration non ha approvato l'uso di antidepressivi in gravidanza, mentre ha enfatizzato l'importanza di stabilire i rischi di una psicopatologia non trattata e i benefici, invece, di un trattamento farmacologico, tenendo presenti i possibili effetti teratogeni della terapia.

Appare comunque evidente la necessità di un approccio farmacologico in caso di manifestazioni cliniche rilevanti.

Nonostante la depressione durante la gravidanza affligga il 10-20% delle donne (Evans et al, 2001; Marcus et al, 2003), solo una minoranza di esse riceve un trattamento farmacologico, sebbene negli ultimi anni si sia osservato un incremento dell'uso di antidepressivi, soprattutto SSRI. Studi recenti indicano che il tasso di recidiva di depressione maggiore in gravidanza vari dal 43% al 68% in caso di interruzione del trattamento (Cooper et al, 2007): una maggior incidenza di depressione e ansia durante la gravidanza sarebbero poi potenzialmente correlabili ad

frequenza di parti prematuri, di distress fetale o di alterazioni comportamentali (Wisner et al, 2000). Una brusca interruzione di un trattamento antidepressivo, inoltre, correla con un più elevato rischio di depressione post partum (Stowe et al, 1995) e di ricorrenza di malattia nelle successive fasi della vita (Cooper et al, 1995).

Allo stesso tempo, studi recenti hanno sottolineato la possibile teratogenicità dei farmaci antidepressivi, l'incremento del rischio di aborto correlato al loro utilizzo, così come il loro possibile effetto lesivo sullo sviluppo neuro-cognitivo del bambino.

Ecco perché una attenta valutazione rischio-beneficio è d'obbligo.

La tendenza attuale è di inviare al trattamento farmacologico soltanto le donne che presentano una patologia depressiva grave, essendo invece indicata per i casi di depressione lieve una terapia non farmacologica, consistente in un supporto psicoterapeutico, una psicoterapia cognitiva o una terapia comportamentistica.

L'eventuale terapia farmacologica si basa sulla somministrazione di antidepressivi, rimanendo fedeli alle linee guida internazionali.

Sono ad oggi disponibili diverse classi di antidepressivi: i farmaci correntemente più utilizzati sono gli inibitori del re-uptake della serotonina (SSRI) e gli antidepressivi triciclici. A orientare la scelta iniziale saranno soprattutto una precedente e documentata responsività a un farmaco specifico o una storia familiare di precedente responsività a una data classe di farmaci.

5.1.1 SSRI

Gli SSRI sono attualmente la classe di antidepressivi maggiormente utilizzata. Le molecole più largamente impiegate sono la sertralina, la fluoxetina, il citalopram e la paroxetina.

Il largo utilizzo di questi farmaci è giustificato dal loro profilo di sicurezza, che rimane elevato: il rischio di malformazioni congenite a seguito dell'esposizione agli SSRI rimane basso (2-3%) (Simon et al, 2002; Addis et al, 2000) e comunque similare al tasso nei non esposti. Uno studio retrospettivo recente ha messo in evidenza un possibile incremento del rischio di malformazioni cardio-vascolari a seguito dell'esposizione alla paroxetina: questo dato si riferirebbe, tuttavia, solo all'esposizione durante il primo trimestre. Tali dati sono stati comunque rivalutati ed è stato proposto che possano essere correlati a un effetto dose-risposta.

È stato anche suggerita una possibile associazione tra l'esposizione agli SSRI entro la ventesima settimana di gestazione e la presenza di ipertensione polmonare alla nascita (Chambers et al, 2006).

5.1.2 Antidepressivi triciclici

La nortriptilina e la desipramina hanno dato risultati soddisfacenti per quanto concerne il loro utilizzo in gravidanza.

Rispetto agli SSRI, hanno una minore tendenza a provocare ipotensione ortostatica, xerostomia e costipazione.

Il loro livello di sicurezza è simile a quello degli SSRI.

Sono invece contrastanti i dati relativi alla tossicità neonatale. Se in uno studio del 2003 (Hendrick et al), il rischio di anomalie fetali risultava non dissimile a quello dei non esposti, due studi più recenti (Simon et al, 2002; Källen et al, 2004) suggeriscono un rischio più elevato, correlato all'esposizione, di parto pretermine, basso peso alla nascita e altre problematiche di minor conto. Tale ambiguità dei dati è valida anche per gli SSRI.

5.1.3 Problematiche particolari durante l'allattamento

I farmaci assunti nel post partum passano in diverse concentrazioni nel latte.

Non sembrano esserci particolari rischi correlati all'utilizzo di antidepressivi durante l'allattamento; tuttavia, gli studi in merito sono scarsi.

I farmaci maggiormente impiegati durante l'allattamento, per il loro profilo di sicurezza, sono gli SSRI. In particolare, basandosi sui dati in nostro possesso, per il numero relativamente basso di casi di tossicità, la paroxetina e la sertralina sono le molecole da preferirsi (Misri et al, 2002; Wisner et al, 2002; Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2002; Gjerdingen, 2003).

La fluoxetina non è, in genere, la molecola elettiva nelle prime fasi del post partum, a causa degli effetti negativi riportati nel neonato (Gjerdingen, 2003; Winans, 2001). Non sembra tuttavia necessario interrompere l'allattamento, qualora la fluoxetina risulti l'unica molecola

somministrabile. Se la fluoxetina è stata utilizzata durante il periodo della gravidanza, la sua sostituzione con un altro SSRI subito dopo il parto è una valida opzione.

L'uso di fluoxetina può riprendere al quarto mese di vita del bambino, essendo che le funzioni endocrine ed escretive sono maggiormente sviluppate a quest'età.

Anche il citalopram e la fluvoxamina devono essere utilizzate con cautela durante l'allattamento.

Gli antidepressivi triciclici vengono somministrati durante l'allattamento quando non sia possibile ricorrere agli SSRI. Tra le molecole più sicure di questa classe di farmaci è da indicare la nortriptilina.

In generale, sarebbe sempre da somministrare la minima dose efficace, da assumersi in un'unica dose giornaliera, prima del riposo più lungo del neonato; la poppata dovrebbe avvenire sempre prima dell'assunzione del farmaco, al fine di minimizzare il passaggio di quest'ultimo nel latte (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2002).