Materiali e metod
Grafico 11. Tipo di impegno d’organo
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DISCUSSIONE
Le vasculiti primitive sistemiche sono patologie che possono esordire con sintomi acuti e impegno d’organo severo, la diagnosi precoce e la terapia immediata sono fondamentali per la sopravvivenza del paziente e per ridurre al minimo la disabilità nel lungo termine. L’anamnesi dettagliata e mirata a cercare indizi potenzialmente diagnostici è fondamentale per arrivare tempestivamente alla diagnosi. Molti pazienti analizzati nella fase I già in anamnesi avevano caratteristiche che potevano essere suggestive di patologia vasculitica.
Dai dati raccolti nella fase I è emerso che delle 28 diagnosi di vasculite, diagnosticate dal 1997 ad oggi, 13 sono state effettuate negli ultimi due anni. Questo dato può essere ricondotto al fatto che proprio in questi ultimi due anni si è lavorato per raggiungere una maggior sensibilizzazione dei medici di medicina d’urgenza verso questo tipo di emergenze immunologiche. Questo è potuto accadere anche grazie allo svolgimento di incontri clinici mirati a far conoscere queste patologie. Un medico di medicina d’urgenza che conosce le vasculiti e soprattutto le caratteristiche anamnestiche, cliniche, laboratoristiche e strumentali con cui si presentano potrà porre un sospetto precoce e a sua volta sensibilizzare i medici che avranno in cura il paziente successivamente, al fine di arrivare tempestivamente alla diagnosi e alla terapia. La fase II dello studio mette in evidenza come spesso, nonostante la presenza di dati clinico-anamnestici e laboratoristici fortemente suggestivi di una possibile vasculite primitiva, questa sia ancora sotto-diagnosticata perché ancora troppo poco conosciuta. Il tasso di diagnosi mancate è ancora troppo alto perché sia accettabile in patologie con così alta severità. Il ruolo della presenza di un medico immunoallergologo in Pronto Soccorso o una più ampia cultura medica possono fare la differenza sulla sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti con vasculite.
Dai dati raccolti e analizzati è emerso che le vasculiti ANCA associate sono la tipologia di vasculite primitiva con esordio acuto, più frequentemente diagnostica (in particolare la EGPA e la MPA). Questi dati sono in sintonia con quanto descritto in letteratura. Le vasculiti ANCA associate si presentano in Pronto soccorso soprattutto per dispnea secondaria a impegno polmonare o cardiaco, o per dolore addominale. Spesso il quadro addominale è rappresentato da un vero e proprio “addome acuto” secondario a interessamento intestinale di tipo ischemico. Il dolore addominale è risultato essere la manifestazione d’esordio tipica delle PAN. In tutti i pazienti giunti in Pronto soccorso per disturbi riconducibili a impegno renale è stata documentata
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la presenza di glomerulonefrite da vasculite ANCA associata. I casi in cui la glomerulonefrite era secondaria a MPA presentavano più frequentemente persistenza dell’ipercreatininemia alla dimissione, ma la ridotta funzione renale non ha richiesto il supporto dialitico.
Alcuni pazienti hanno presentato esordio più severo caratterizzato da impegno multiorgano e questi erano per la maggior parte affetti da vasculite ANCA associata. In particolare le presentazioni cliniche più severe come lo shock cardiogeno, la DAH, la sindrome polmonare renale e l’addome acuto con ischemia intestinale e necessità di intervento chirurgico erano secondari a EGPA o MPA. Le vasculiti ANCA associate sono state anche quelle che hanno presentato con maggiore frequenza un ulteriore peggioramento durante il ricovero per impegno di nuovi organi, spesso anche con pericolo di vita per il paziente (aritmie, alveolite emorragica..). Le vasculiti ANCA associate proprio per la severità della presentazione e del decorso clinico, sono state quelle che più frequentemente hanno necessitato di ricovero in terapia intensiva, di ventilazione meccanica e infusione di vasopressori, di intervento chirurgico d’urgenza e di trattamenti invasivi in urgenza (posizionamento di pacemaker, drenaggio toracico). Per questo motivo è importante che anche il medico di terapia intensiva conosca e sappia riconoscere queste patologie in modo da attivare precocemente lo specialista e iniziare tempestivamente il trattamento immunosoppressivo specifico.
Per quanto riguarda l’esecuzione di biopsia ai fini diagnostici, solo un terzo dei pazienti è stato sottoposto a tale procedura. Questo perché innanzitutto molti pazienti presentavano un quadro clinico talmente severo e con impegno sistemico multiorgano, che già di per sé appariva suggestivo di patologia vasculitica. Infatti un paziente con interessamento multiorgano all’esordio e/o peggioramento clinico durante il periodo di osservazione con impegno di ulteriori nuovi organi, deve indurre nel clinico il sospetto di una vasculite primitiva. La presentazione clinica caratteristica, la positività anticorpale presente nella maggior parte dei pazienti con AAV, le indagini strumentali risultate diagnostiche in tutti i casi di vasculite dei grossi e medi vasi e di quelle primitive del sistema nervoso centrale, hanno permesso di porre diagnosi senza sottoporre il paziente ad indagini invasive.
Proprio per la severità di malattia, la vasculite ANCA associata è risultata la vasculite in cui è stato necessario con maggior frequenza iniziare un trattamento con boli di steroidi e CFX. Questo regime terapeutico è stata inoltre eseguito in tutti i pazienti con diagnosi di arterite di Takayasu.
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L’inizio della terapia con CFX è risultato piuttosto tardivo rispetto alla diagnosi, questo è riconducibile nella maggior parte dei casi alla presenza di complicanze infettive intercorrenti, e presenti soprattutto nei pazienti ricoverati in terapia intensiva.
Per quanto riguarda gli score prognostici (APACHE II, SAPS II e FFS), i valori più alti registrati, e dunque quelli a maggior rischio di mortalità, appartenevano a pazienti con vasculite ANCA associata. Nel follow-up le vasculiti con maggiori riacutizzazioni e più frequentemente attive a 2 anni risultavano essere ANCA associate, in particolare EGPA.
I risultati ottenuti che pongono le vasculiti ANCA associate al primo posto come frequenza di accesso al Pronto Soccorso, esordio più severo e che necessita di terapie più aggressive, sono effettivamente in linea con i dati in letteratura, ma questo in parte è anche dovuto al fatto che nella nostra casistica sono di gran lunga le più rappresentate e questo influenza significativamente l’analisi statistica generale comprendente tutte le tipologie di vasculite.
Il nostro studio ha alcuni limiti: innanzitutto perché i risultati possono essere stati influenzati da un'analisi di tipo retrospettiva. Inoltre si tratta di patologie rare, a bassa incidenza e prevalenza, con presentazione clinica eterogenea, per cui i dati ottenuti sono ancora troppo pochi per giungere a risultati statisticamente significativi. Lo studio raccoglie la casistica di un unico centro (pazienti con diagnosi posta all'interno dell'AOUP) e questo incide ulteriormente sul numero relativamente basso di pazienti analizzati. Sarebbe necessario condurre uno studio multicentrico per aumentare il campione di pazienti da analizzare e giungere a risultati più rilevanti. D’altro canto avere una casistica relativa ad un unico centro permette di avere dati più omogenei in termini di approccio diagnostico-terapeutico dei pazienti.
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CONCLUSIONI
Le vasculiti primitive possono esordire con manifestazioni acute e pericolose per la vita che necessitano di una diagnosi precoce e di un trattamento tempestivo, spesso anche attraverso ricovero in terapia intensiva. Conoscere queste patologie, e saperle riconoscere precocemente è fondamentale. E’ possibile porne il sospetto già in Pronto soccorso mediante un’anamnesi mirata e dettagliata, analizzando le caratteristiche della presentazione clinica e i referti laboratoristici e strumentali. Il riscontro già al Pronto Soccorso di indizi anamnestici già potenzialmente diagnostici (come la storia di asma, poliposi nasali, cardiomiopatia..), di impegno multiorgano e di alterazioni degli esami di laboratorio (eosinofilia, anemia infiammatoria, rialzo degli indici di flogosi..) può permettere di porre un primo sospetto e indirizzare il paziente verso il corretto iter diagnostico-terapeutico, migliorandone la probabilità di sopravvivenza e limitandone al minimo il danno d'organo. La diagnosi definitiva deriva dall'attenta raccolta di tutti i clinici, laboratoristici, strumentali ed istologici ed è volta ad escludere soprattutto diagnosi alternative in cui la terapia immunosoppressiva potrebbe risultare dannosa (cause infettive e neoplastiche). Le vasculiti con esordio più severo, impegno multiorgano e necessità di terapia intensiva e immunosoppressiva più aggressiva risultano essere le vasculiti dei piccoli vasi ANCA associate, in particolare la granulomatosi eosinofila con poliangioite e la poliangioite microscopica. Questi dati collimano con quanto riportato in letteratura, ma potrebbero essere influenzati anche dal fatto che queste tipologie di vasculiti sono anche le più frequentemente diagnosticate nella nostra. L’esecuzione di uno studio a più ampio raggio permetterebbe di aumentare il campione di pazienti da analizzare e giungere a risultati più incisivi.
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