I tipi di ultrafiltrazione sono molti, dipendenti dal tipo di paziente o dalla sua patologia, dagli accessi venosi o arteriosi disponibili, dal risultato che si vuole raggiungere.
Alcune , come la CAVH, si basano sul valore di pressione arteriosa e non necessitano di una pompa peristaltica, altre, come la CVVH, basano il movimento del sangue nel circuito si di un supporto meccanico.
Ci sono ad esempio, le tecniche cosiddette miste come la CVVHDF che fondono i benefici dell’emofiltrazione veno-venosa continua con i risultati di una emodialisi.
Inoltre, quando si parla di una ultrafiltrazione, o di una emodialisi in genere, altri fattori risultano importanti,se non determinanti al fine di raggiungere l’obbiettivo preposto. Ad esempio gli accessi vascolari (buon flusso, facilità di medicazione, buona tollerabilità). Il filtro ( Buona biocompatibilità, alta filtrazione, struttura solida, etc), l’utilizzo di apparecchiature (facilità d’uso, possibilità di programmi multipli, riscaldatore inserito, etc).
TERAPIE INTERMITTENTI
DIALISI INTERMITTENTE
DIALISI INTERMITTENTE PERITONEALE EMOFILTRAZIONE INTERMITTENTE
IHD IPD IHF
TERAPIE CONTINUEE
DIALISI CONTINUA PERITONEALE AMBULATORIALE DIALISI PERITONEALE CONTINUA CICLICA
ULTRAFILTRAZIONE LENTA CONTINUA
EMOFILTRAZIONE ARTEROVENOSA CONTINUA EMOFILTRAZIONE VENOVENOSA CONTINUA EMODIALISI ARTEROVENOSA CONTINUA EMODIALISI VENOVENOSA CONTINUA
EMODIAFILTRAZIONE ARTEROVENOSA CONTINUA EMODIAFILTRAZIONE VENOVENOSA CONTINUA
CAPD CCPD SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF
L’utilizzo di una pompa peristaltica permette inoltre l’utilizzo della terapia continua anche con pazienti compromessi dal punto di vista circolatorio, ovviamente con piccole aggiunte e migliorie tecniche del circuito.
Nella tabella seguente vi è una vista generale delle varie metodiche con le loro caratteristiche.
SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF PD
ACCESSO AV AV VV AV VV AV VV PERIT. FILTR.(ml/h) 100 600 1000 300 300 600 800 500 POMPA NO NO SI NO SI NO SI NO FLUSSO DIAL LT(H 0 0 0 1.0 1.0 1.0 1.0 2.0 FLUSSO RICAMBIO LT/DIE 0 12 21.6 4.8 4.8 12 16.8 0 SEMPLICITA’ 1 2 4 3 4 3 4 3
SCUF:
La SCUF, a differenza della CAVH e della CVVH, non prevede soluzione di reinfusione ed è finalizzata esclusivamente alla rimozione di liquidi in condizioni di sovraccarico di volume. I trattamenti sostitutivi di durata inferiore alle 12 ore sono stati classificati come Extended Daily Dialysis (EDD) o Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED) e sono caratterizzate dall’impiego di apparecchiature di dialisi convenzionali operanti con flussi ematici e del bagno dialisi ridotti. Queste metodiche rappresentano un compromesso tra l’emodialisi intermittente e la CRRT e sono finalizzate ad ottenere un’adeguata efficienza depurativa, a fronte di una elevata tollerabilità emodinamica.
CAVH
La CAVH, è una tecnica che non necessita di materiale complesso, è semplice da eseguire e può pertanto essere utilizzata da equipe senza esperienze precedenti con le tecniche depurative extrarenali, o in caso d’indisponibilità d’apparecchi d’emofiltrazione veno-venosa per la presenza di più pazienti in trattamento emofiltrativo. La CAVH che sfrutta la pressione arteriosa del paziente come “motore” del circuito, consiste di una cannula arteriosa, un circuito venoso, un filtro, un sistema di raccolta dell’ultrafiltrato, un circuito venoso e una cannula venosa. Il circuito è dotato anche di un sistema per l’anticoagulazione.
La CAVH, in quanto regolata dalla pressione arteriosa del paziente, non permette, in caso di gravi ipotensioni, la rimozione di grosse quantità di soluti; il volume orario di filtrato ottenibile con tale metodica, nonostante l’elevata permeabilità dei filtri disponibili, non si rivela sufficiente nel trattamento di malati settici e ipercatabolici. L’incostante flusso plasmatico attraverso il filtro richiede, inoltre, una generosa anticoagulazione per minimizzare la formazione di coaguli nel circuito. Il ricorso ad un accesso arterioso di grosso calibro, necessario per assicurare un flusso ematico di circa 50 ml/min, impone nella CAVH il posizionamento di grosse cannule arteriose (soprattutto femorali) con gli evidenti rischi di ematomi, emorragie, laceramenti vascolari, trombosi
CVVH
L’emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH) è un trattamento extracorporeo mediante il quale fluidi, elettroliti e soluti vengono rimossi dall’organismo grazie ad un trasporto di tipo convettivo. Si tratta di un trattamento continuo sviluppato, come tecnica, dall’emofiltrazione (HF); si differenzia principalmente per il fatto che lo scambio di liquidi e la rimozione dei soluti avviene in tempi più lunghi, utilizzando flussi più bassi.
La buona tolleranza emodinamica rappresenta il principale vantaggio di questo trattamento; per contro i limiti di questa tecnica sono rappresentati dalla bassa efficienza del sistema, quando i tempi di trattamento sono brevi, e da inconvenienti che possono verificarsi in rapporto alla circolazione extracorporea, dall’accesso vascolare all’utilizzo o meno di anticoagulanti.
Quando il sangue scorre nell’emofiltro il gradiente di pressione idraulica ai 2 lati della membrana provoca il passaggio di acqua plasmatica attraversa la membrana trascinando con sé i soluti da rimuovere (fenomeno del “solvent drag”). La rimozione dei vari soluti è funzione del loro “sieving coefficient” cioè del rapporto fra la loro concentrazione nell’acqua plasmatica rispetto alla concentrazione nel sangue (grossolanamente è funzione del peso molecolare della sostanza in oggetto). L’ultrafiltrato in eccesso è sostituito da una soluzione sterile di elettroliti e tamponi; la differenza tra quanto viene sottratto
e quanto restituito con le sacche di reinfusione determina la sottrazione del peso netto.
Il liquido di sostituzione può essere infuso sia nella linea arteriosa che giunge al filtro (pre-diluizione), sia alla linea venosa che lascia il filtro (post- diluizione). In questo secondo caso, quando la rimozione dei liquidi è elevata, il sangue nell’emofiltro può diventare molto concentrato. Se a questo problema sommiamo il fatto che alcuni pz. hanno un ematocrito elevato di base (>35%, valore elevato relativo alla tipologia dei pazienti con IRC), il filtro può andare più facilmente incontro a fenomeni di “impaccamento” (globuli rossi e proteine). Questo problema può essere risolto diluendo il sangue in entrata al filtro, cioè con una pre-diluizione. In questo caso il filtro risulta più facilmente preservato da fenomeni coagulativi che ne riducono l’efficienza. Un altro fattore che ha un impatto importante sulla qualità del trattamento è rappresentato dal problema del deposito dello strato proteico sulle pareti dei capillari in cui scorre il sangue all’interno del filtro, che riduce ulteriormente la capacità di filtrazione (di acqua) e di depurazione (di soluti) dello stesso.
Lo svantaggio, nel caso della pre-diluizione, è rappresentato dal fatto che il sangue in ingresso al filtro è diluito dalla presenza del liquido di reinfusione; di conseguenza la concentrazione delle sostanze removibili è inferiore e quindi la loro presenza nell’ultrafiltrato più bassa.
La maggior parte dei pazienti per cui si decide di impiegare un trattamento emodialitico continuo sono malati generalmente instabili dal punto di vista emodinamico. Questi pazienti necessitano talora di una rimozione di grandi quantità di liquidi in eccesso per refrattarietà alla terapia diuretica in alte dosi; talaltra esiste la necessità di impostare un’alimentazione parenterale in soggetti aurici
CAVHDF
L’emodiafiltrazione artero venosa continua è sempre una metodica di CRRT in cui il circuito è modificato aggiungendo un flusso lento di dialisato controcorrente a livello del filtro.
In questo caso entrano in gioco diversi fenomeni fisici spiegati in precedenza. L’ultrafiltrazione è ottenuta con il metodo della convezione e bilanciato con il liquido di replacement, questo al fine di ottenere la perdita di peso.
Per marcare ulteriormente la perdita di soluti si usa il metodo diffusivi- convettivo.
CVVHDF
L’emodiafiltrazione veno-venosa continua presenta delle caratteristiche peculiari simili alla precedente, l’unica differenza sta nell’utilizzo di una pompa peristaltica per far circolare il sangue e negli accessi vascolari di uscita e di rientro che sono veno-venosi.
CAVHD
L’emodialisi artero venosa continua è una tecnica di crrt dove il circuito extracorporeo è caratterizzato da un flusso lento, controcorrente di dialisato all’interno del filtro.
Il sangue esce dal paziente tramite un’arteria, si muove all’interno del circuito grazie alla pressione sanguigna e rientra in una vena.
La rimozione dei soluti avviene quasi esclusivamente per via diffusiva ed il liquido di reinfusione è di modesta entità.
CVVHD
Nell’emodialisi veno-venosa continua vi è un flusso di dialisato controcorrente lento nel filtro di dialisi.
Il sangue circola grazie ad una pompa, e gli accessi vascolari del paziente sono entrambi venosi.
La reintegrazione con liquido di infusione è modesta, se non addirittura assente. La clearance dei soluti avviene per via diffusiva.
Ovviamente c’è da aggiungere che la quantità di soluti rimossi è strettamente dipendente dal tipo di membrana utilizzata.
Infatti se viene utilizzata una membrana cellulosica a bassa permeabilità, i soluti sono completamente eliminati per via diffusiva, e la quantità di ultrafiltrato rappresenta la perdita di peso del paziente.
Nel caso si utilizzi invece una membrana sintetica ad alta capacità diffusiva, le metodiche di passaggio dei soluti è lievemente diversa; intervengono altri fenomeni fisici (diffusione/convezione) ed è obbligatorio l’utilizzo di un liquido di reintegro.