Trasformazioni nel finanziamento e nell’erogazione del servizio

I problemi del sistema sanitario cinese sono riconducibili alle politiche di riforma economica varate sul finire degli anni ‘70. Queste ultime smembrarono l’economia socialista, decretando la fine di un modello di sanità basato sul finanziamento diretto da parte delle strutture produttive statali e collettive, e sulla gratuità delle prestazioni sanitarie di base.

Con la fine della Rivoluzione culturale, nel 1976, iniziarono due anni turbolenti, che si conclusero con la svolta decisa al terzo Plenum dell’XI Comitato Centrale (CC) del Partito Comunista Cinese (PCC) dell’ottobre 1978. Questa svolta avvenne in maniera graduale e sotto la guida del PCC. Come sostiene Giovanni Arrighi “è una convinzione diffusa che la Repubblica Popolare Cinese attragga i capitali stranieri principalmente grazie alle sue grandi riserve di manodopera a buon mercato, ma non è così, dato che il mondo è pieno di serbatoi di forza-lavoro […] la Cina attira i capitali soprattutto in termini di salute, istruzione e margini di autonomia”.53

La Cina trasformò rapidamente la sua economia di pianificazione sociale e ne preferì una orientata all’apertura del mercato. Questo principio venne applicato anche al sistema sanitario. Il sistema sanitario che prima era a pianificazione centralizzata, venne sostituito da un sistema basato sul mercato, dove i finanziamenti non erano più pubblici ma privati. Il finanziamento, passò da un metodo flessibile di rimborso a un metodo basato su sovvenzioni governative alle regioni. L’importo sempre maggiore di queste sovvenzioni ai diversi settori della sanità era spesso molto inferiore alle effettive spese correnti (personale, strumentazione, manutenzione, infrastrutture, etc), così le diverse giurisdizioni erano incoraggiate ad usare ogni mezzoper generare risorse atte a garantire il servizio sanitario; anche il surplus di queste sovvenzioni veniva trattenuto. I professionisti del settore erano quindi motivati ad incrementare l’offerta di cure mediche per avere guadagni maggiori, e venivano anche imposti prezzi altissimi per l’uso di apparecchiature mediche dalla tecnologia avanzata.54

Nel frattempo, la Cina aveva raggiunto una notevole crescita agricola e industriale. Dal 1978, il PIL era cresciuto ad un tasso medio annuo del 10%, il PIL agricolo al 5,2%, e la produzione industriale rurale al 31%.55 _{La comunità mondiale era stata colpita positivamente dai risultati della Cina per}

quanto riguarda la riduzione della povertà assoluta. Le stime del governo sull'incidenza della povertà

53 _{Arrighi, Giovanni. Adam Smith a Pechino, Feltrinelli, Milano 2007, p. 169.}

54 _{Jin Ma, Mingshan Lu e Hude Quan, „From a National, Centrally Planned Health System to a System based on the}

Market‟, Health Affairs, 27, n°4 luglio/agosto 2008, content.healthaffairs.org p. 938-939

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assoluta dimostrano un calo significativo di 270 milioni di persone nel 1978, a circa 60 milioni di persone nel 1997. Il numero dei poveri delle zone rurali è sceso da circa 1/3 del totale della popolazione rurale nel 1978, a circa 1/20 alla fine del 1998.56 _{Molte persone credevano o speravano}

che, con questo tipo di crescita economica e di aumento del reddito, la popolazione rurale in Cina avrebbe potuto essere sempre più in grado di pagare direttamente le spese mediche o di appoggiarsi all'assicurazione sanitaria.

Il primo evento negli anni 80 è stata la scomparsa delle comuni agricole con la scomparsa dello Schema Medico Cooperativo e la perdita dell'accesso gratuito alle cure in campagna.

Nelle zone urbane, l’economia di mercato portò la scomparsa delle imprese di proprietà statale e la ristrutturazione dell’amministrazione pubblica, i cui dipendenti godevano rispettivamente dello Schema di Assicurazione sul Lavoro. Il governo, al posto dei sistemi assicurativi LIS e GIS, aveva creato due nuovi programmi che offrivano una copertura ai dipendenti delle aziende: Schema di Assicurazione sul Lavoro (SAL) e dello Schema di Assicurazione Governativo (SAG). Questi schemi vennero uniti e si creò il nuovo sistema assicurativo urbano Medical Savings Account MSA, il quale riuniva sia i dipendenti pubblici che i dipendenti privati.57 _{I datori di lavoro fornivano ai dipendenti}

una somma mensile fissa per i servizi sanitari di base, mentre i dipendenti erano responsabili dei costi rimanenti; questo schema non offriva ai lavoratori una copertura assicurativa totale e non copriva la famiglia del dipendente.

Per quanto riguarda i sistemi di assicurazione collettiva, essi erano legati al sistema produttivo precedente, per cui declinarono insieme a esso. La decollettivizzazione della produzione agricola comportò la fine dello Schema Medico Cooperativo, il quale copriva tutti gli appartenenti alla cooperative agricole. Con la fine delle cooperative agricole, finì anche lo Schema Medico Cooperativo58_{; nelle zone rurali le spese mediche dovevano essere quindi pagate con finanziamenti}

privati. Anche i ‘medici scalzi’ iniziarono a chiedere un pagamento per ogni prestazione.59 _Mentre

negli anni Settanta esso copriva il 70% dei residenti rurali, a metà anni Novanta la percentuale era sotto il 10%. A partire dal 1985 agli ospedali venne data una sostanziale autonomia finanziaria, si

56 _{China. Ministry of Agriculture. China agricultural development report 2000. Beijing: Agricultural Press, 2000, p. 38} 57 _{Jin Ma, Mingshan Lu e Hude Quan, „From a National, Centrally Planned Health System to a System based on the}

Market‟, Health Affairs, 27, n°4 luglio/agosto 2008, content.healthaffairs.org, p. 940

58 _{Jin Ma, Mingshan Lu e Hude Quan, „From a National, Centrally Planned Health System to a System based on the}

Market‟, Health Affairs, 27, n°4 luglio/agosto 2008, content.healthaffairs.org p. 938-939

59 _{Casarsa, Federica. La sanità in Cina, tante ombre e qualche luce in fondo al tunnel, articolo 19 ottobre 2010,}

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permise così di trattenere i profitti compiuti in seguito all’introduzione di tariffe per i vari servizi; e nel 1989 si permise ai medici di lavorare in privato.

2.2 Conseguenze delle trasformazioni, in termini di accesso alla salute e interessi delle