Trattamento chirurgico

Abbiamo già sottolineato l'esclusiva potenzialità curativa della chirurgia e la necessità della sua esecuzione in centri dedicati ad alto volume al fine di ridurre la morbilità e la mortalità associate alla pancreasectomia. Quando eseguita in centri specializzati, la sopravvivenza mediana dopo intervento chirurgico varia da 15 a 19 mesi, e attualmente la sopravvivenza a 5 anni dall’intervento è approssimativamente del 20%.106 _Fattori

prognostici associati ad una migliore sopravvivenza dopo pancreasectomia sono: margini di resezione negativi (R0), assenza di metastasi linfonodali, diametro del tumore < 2 cm o comunque neoplasia confinata a livello pancreatico, tumore ben differenziato (G1).107, 108 109

Assumendo l'istmo come discrimine tra la parte destra e sinistra dell'organo si distinguono resezioni totali e parziali. Il tipo e l'estensione della resezione dipendono dalla dimensione e dalla sede della neoplasia. Se alla laparotomia il tumore viene considerato non resecabile o per estensione locale o per la presenza di metastasi a distanza, è mandatorio eseguire una biopsia/prelievo citologico per ottenere una diagnosi patologica di adenocarcinoma, a meno che la neoplasia non sia stata già tipizzata in precedenza. L'obiettivo deve essere quello di ottenere una resezione “oncologicamente radicale” associata ad un' adeguata linfoadenectomia.

L'intervento di scelta per il trattamento delle lesioni della testa e del processo uncinato è la duodenocefalopancreasectomia, che consiste nell'asportazione “en bloc” di testa del pancreas/processo uncinato, duodeno, via biliare principale, colecisti e prima ansa digiunale. Il pancreas viene sezionato all'istmo o al corpo prossimale (duodenocefalopancreasectomia allargata) mentre la via biliare viene sezionata al di

sopra dell'inserzione del cistico (dotto epatico comune).

La duodenocefalopancreasectomia può essere associata ad antrectomia (resezione secondo Whipple) o preservazione del piloro, proposta da Longmire e Traverso. L'antrectomia deve essere eseguita in caso d'infiltrazione neoplastica del bulbo duodenale e del piloro. La preservazione del piloro ha un più prolungato tempo di canalizzazione e non è del tutto chiaro se mantenendo l'integrità anatomo-funzionale dello stomaco la funzione gastro-intestinale tragga un beneficio rispetto all'intervento di Whipple, a cui seguono viceversa tutte le complicanze associate a gastrectomia parziale, quali malassorbimento e sviluppo di Dumping syndrome. Certamente l'intervento di Traverso è associato ad una riduzione dei tempi operatori, del sanguinamento intraoperatorio e della necessità di trasfusioni. Le due procedure sono però comparabili sia in termini oncologici, che di mortalità e morbilità postoperatoria (rischio di fistole, infezione della ferita chirurgica, emorragie, deiscenza dell'anastomosi pancreaticodigiunale).110, 111

Il tempo demolitivo prosegue con un'accurata dissezione delle strutture vascolari. La linfoadenectomia deve comprendere le stazioni peripancreatiche, inclusi i linfonodi dell'arteria epatica, retrocoledocici e retroportali.112, 113 _{In passato alcuni gruppi chirurgici}

hanno eseguito linfoadenectomie estese con asportazione del tessuto compreso tra l'ilo del rene destro ed il margine laterale dell'aorta, ed il tessuto compreso tra asse venoso porto-mesenterico e l'origine dell'arteria mesenterica superiore. Tuttavia una meta- analisi degli studi prospettici randomizzati in merito ha dimostrato che la linfoadenectomia estesa non ha alcun impatto sulla sopravvivenza rispetto ad una linfoadenectomia standard:114 _{ha un significato stadiativo più che curativo.}

Una volta completata la fase demolitiva dell'intervento, deve essere effettuato l'esame intraoperatorio dei margini di resezione biliare e pancreatico. In caso di positività la resezione va allargata fino ad ottenere margini negativi, il che implica se necessario una pancreasectomia totale. Le possibilità di ricostruzione della continuità biliare, pancreatica e gastrointestinale sono molteplici. La morbilità associata all'intervento è correlata principalmente alla deiscenza dell'anastomosi pancreatico-digiunale.108, 115

In caso di neoplasie del corpo e delle coda la procedura di scelta è rappresentata dalla splenopancreasectomia sinistra. La splenectomia, assieme alla linfoadenectomia delle

stazioni peripancreatiche, dell'arteria splenica fino all'origine del tripode celiaco e dei linfonodi perisplenici, viene routinariamente effettuata nell'ottica di garantire una resezione oncologicamente radicale.116, 117 118 _{Da notare che l'infiltrazione dell'arteria}

splenica non viene considerata come un criterio di non resecabilità, a meno che non venga coinvolta la sua origine in corrispondenza del tripode celiaco.116 _{Anche in questo}

caso è necessario l'esame istologico intraoperatorio della trancia di resezione pancreatica, al fine di rimuovere una neoplasia con margini R0.119, 120 _{Venendo alle}

complicanze dell'intervento: sebbene la mortalità postoperatoria sia estremamente infrequente, l'incidenza di fistola pancreatica è particolarmente significativa (attorno al 30%).117-121

La pancreasectomia totale consiste nell'asportazione di tutto il pancreas insieme al duodeno, via biliare, colecisti, prima ansa digiunale e milza. L'indicazione principale è rappresentata dalla presenza di plurimi margini di resezione pancreatica positivi per carcinoma all'esame intraoperatorio, per cui risulta necessario estendere la resezione chirurgica fino ad ottenere un margine negativo; è una condizione infrequente legata ad una multifocalità della neoplasia.122

L'intervento chirurgico di pancreasectomia totale determina per definizione un'insufficienza esocrina ed endocrina completa postoperatoria. Invece in caso di pancreasectomia parziale il rischio è modulato da una serie di fattori inclusi lo stato funzionale preoperatorio, il tipo e l'estensione della resezione, e l'eventuale presenza, nei tumori della testa, di un'occlusione del Wirsung con pancreatite cronica del corpo- coda.123 _{Normalmente vi è una buona consapevolezza dell'importanza della diagnosi e}

del trattamento del diabete postoperatorio, mentre l'insufficienza esocrina, causa di malassorbimento, che può peggiorare la compliance ad eventuali trattamenti adiuvanti, è spesso misconosciuta. Dunque è importante indagare la presenza di diarrea, steatorrea, dispepsia, calo ponderale ed eventualmente somministrare supplementazioni farmacologiche a base di enzimi pancreatici.

I pazienti con carcinoma del pancreas radicalmente resecato dovrebbero essere sottoposti dopo 3 mesi a controllo clinico con dosaggio dei marcatori tumorali ed effettuazione di un'ecografia addominale ogni 3-4 mesi per i primi due anni, quindi annualmente. Una TC spirale torace-addome-pelvi o RMN dovrebbe essere effettuata ogni 6 mesi (alternare TC ed eco-addome). La PET trova indicazione nel follow-up, in

particolare nei casi in cui vi sia il sospetto di ripresa di malattia a fronte di una TC/RMN negative o dubbie per esiti cicatriziali legati all’intervento chirurgico. L’impiego della scintigrafia ossea è riservato ai casi in cui vi sia il sospetto di secondarismi ossei.