Riassunto capitolo 3
4.2 Trattamento della masticazione e dei disturbi della deglutizione XXX In questo paragrafo si risponde alle seguenti domande:
28 Quali sono i punti importanti del counseling e dell’istruzione?
29 Quali sono le tecniche utili per ridurre il soffocamento con i liquidi?
30 Quali sono le tecniche utili per migliorare la masticazione prolungata e l’innesco della deglutizione?
31 Quali sono le tecniche utili per ridurre i residui faringei?
32 Qual’e’ il valore aggiunto della LSVT in presenza di disturbi della deglutizione ipocinetici?
33 Quali sono le tecniche utili per facilitare la deglutizione delle pillole?
34 Quale e’ il valore di un lavoro d’equipe multidisciplinare nei disturbi della deglutizione?
35 Qual’e’ il ruolo del personale sanitario/caregiver nel trattamento dei disturbi della deglutizione?
Nel trattamento dei disturbi della deglutizione si distinguono in generale le tecniche di
compensazione e le tecniche di riabilitazione. Il risultato di una compensazione e’ direttamente visibile ma non duraturo, il ché vuol dire che dura per il tempo in cui viene applicata la
compensazione. Le tecniche di esercizio sono dirette all’ottenimento di un miglioramento duraturo (185;186). Spunti per il trattamento dei disturbi si trovano nei manuali (88;185;187).
Anche nel trattamento dei pazienti con Parkinson con disturbi della masticazione e della
deglutizione, è importante che si faccia attenzione ad una postura ottimale, alla condizione della dentatura, alla vigilanza, alla capacità di istruzione, appetito, energia fisica, grado di sopportare la fatica e cosi via.
Domanda 28
Quali sono i punti importanti del counseling e dell’istruzione?
Masticare e deglutire appartengono, per la maggior parte dei casi, ad una funzione motoria cosciente ma automatizzata e, per quanto riguarda la deglutizione, dall’esterno si apprezza
soltanto il movimento laringeo. Come si svolga normalmente la deglutizione e cosa vada storto se si tratta di un disturbo della deglutizione è, in quasi tutti i pazienti con un disturbo della
deglutizione esaminati dal logopedista, sconosciuto.
Riassunto della letteratura
Non ci sono studi scientifici che dimostrino le informazioni sul processo normale e quello
patologico della deglutizione e quindi che la presa di coscienza di questi processi porti vantaggi nel
trattamento. C’e’ però un consensus internazionale sul fatto che sia utile nella fase diagnostica o all’inizio del trattamento del paziente, da parte del personale sanitario, spiegare quale sia una deglutizione normale e il soffocamento, come sia possibile che il cibo resti fermo nella gola e così via. Una visione del disturbo rende più facile la comprensione dello scopo e la necessità
dell’intervento (88). Pertanto sono disponibili diversi mezzi visivi. Possono essere utilizzate le immagini di test strumentali (videofluorografia, endoscopia), disegni o animazioni del processo di deglutizione in video o dvd, od un modello realistico di una cavità orale in sezione della faringe e della laringe.
Conclusione
Livello 4 Gli esperti pensano che le informazioni sul processo di deglutizione attraverso materiale grafico siano una parte utile del trattamento.
D. Longermann 2000
Ulteriori considerazioni
L’esperienza del gruppo di lavoro e’ che i pazienti con Parkinson traggano dei vantaggi
comprendendo i loro disturbi deglutitori grazie ad attività di informazione e counseling svolte attraverso materiale grafico.
Raccomandazione 28
Si raccomanda per un incentivo alla motivazione del paziente e del personale sanitario, di spiegare il normale processo della masticazione e deglutizione e quello che non e’ normale nel paziente
Domanda 29
Quali sono le tecniche utili per ridurre il soffocamento con i liquidi?
I logopedisti utilizzano tre compensazioni accettate comunemente per prevenire il soffocamento con i liquidi: postura del capo sicura, un bolo di dimensioni ridotte e l’addensamento della
consistenza (88;89;185). Inoltre, nei pazienti con Parkinson, va evitata l’esecuzione di due compiti contemporaneamente.
Evitare doppi compiti.
Secondo l’esperienza dei membri del gruppo di lavoro alcuni pazienti con Parkinson che nell’anamnesi riferiscono di avere disturbo di soffocamento (con liquidi e/o saliva), durante un esame della saliva, mostrano pochi problemi e durante il test della deglutizione non si soffocano più di tanto. Visto che mangiare e bere si fa in compagnia, il soffocarsi può essere la conseguenza di una minore attenzione, come fosse un doppio compito. E’ possibile che si tratti di un minimo o medio disturbo della deglutizione e che l’istruzione ”prima deglutire tutto bene e poi parlare”
possa essere sufficiente.
Conclusione
Livello 4 Gli esperti pensano che i pazienti con malattia di Parkinson, che risultano,
dall’anamnesi, avere disturbi di soffocamento ma che non si strozzano durante un test della deglutizione e un test provocatorio, debbano essere informati sul soffocamento come conseguenza di un doppio compito.
D.Morris & Iansek 1997; parere dei membri del gruppo di lavoro Ulteriori considerazioni
Attività quali deglutire grossi volumi, bere velocemente, percepire se tutto e’ stato deglutito e simili, possono aiutare a rendere il paziente cosciente delle normali capacità di deglutire.
L’applicazione di misure compensative per il soffocamento (vedi oltre) che devono essere mantenute costantemente, come le flessioni del collo o la densità dei liquidi e’ in questi casi secondo il gruppo di lavoro, troppo radicale ed inutile.
Raccomandazione 29 a
Si raccomanda per quei pazienti con Parkinson che durante l’anamnesi riferiscono di avere problemi di soffocamento ma che non si strozzano durante l’esame della deglutizione e i test provocatori:
a di dare spiegazioni sul soffocamento come conseguenza del doppio compito;
b di utilizzare esercizi per rendere la deglutizione cosciente e di conseguenza sicura.
Solo nel caso in cui questi consigli non siano sufficienti, il logopedista dovrebbe suggerire altri interventi.
Modificare la posizione della testa
Deglutire con la testa piegata lievemente in avanti (flessione del collo) e’ un metodo di compensazione sufficiente a prevenire il soffocamento (188).
Riassunto della letteratura
Welch et al (189) hanno studiato, con radiografie, l’influenza della flessione del collo sulle
strutture faringee in trenta pazienti con disturbi della deglutizione e hanno trovato che le flessioni del collo spingono indietro la base della lingua e l’epiglottide in modo che la faringe e l’aditus laringeo si restringano per prevenire dall’aspirazione/penetrazione. Shanahan et al (190) hanno confrontato 15 pazienti neurologici con un disturbo della deglutizione con presenza di aspirazione che utilizzando la flessione del collo durante la deglutizione, con 15 pazienti con gli stessi disturbi che non se ne avvantaggiavano. L’ultimo gruppo aveva un residuo soprattutto nel seno piriforme, dunque un disturbo molto più grave. Logemann et al (2008) hanno valutato le flessioni del collo con immagini video come compensazione in 228 pazienti con Parkinson che si strozzavano con i liquidi. Nel 41% dei pazienti l’aspirazione si riduceva direttamente con l’applicazione delle flessioni del collo.
Conclusione
Livello 3 Ci sono prove che deglutire con il capo flesso lievemente in basso può prevenire fenomeni di penetrazione/aspirazione di liquidi
B.Logemann 2008
C Welch 1993, Shanahan 1933
Ulteriori considerazioni
Secondo gli esperti e’ possibile che stare seduti in una buona posizione con il collo eretto e la testa piegata lievemente in avanti, sia sufficiente per prevenire il soffocamento. Per i pazienti che hanno difficoltà a chiudere le labbra il logopedista deve considerare accuratamente se al contrario con la flessione del collo il liquido non esca più facilmente dalla bocca. Per ogni singolo paziente si deve osservare in quale misura la flessione non sia sufficiente. Inoltre, la compensazione e’ utile se il paziente e’ in grado di mantenerla costantemente, in modo indipendente o servendosi di un altro cue.
Raccomandazione 29b
Si raccomanda che il logopedista, in caso un paziente affetto da Parkinson si soffochi facilmente con i liquidi, valuti se la flessione del collo sia sufficiente e possa essere mantenuta per migliorare il soffocamento da liquidi.
Adattamento del volume e della consistenza
Diminuire la dimensione del bolo od aumentare la densità della consistenza, sono delle misure compensative in uso nel trattamento dei disturbi della deglutizione orofaringei. (88;89;185;187) Riassunto della letteratura.
Al contrario di un piccolo volume, un grosso volume di cibo richiede una reazione più veloce della faringe dopo l’inizio della deglutizione (191), quindi assumere piccoli sorsi e’ una compensazione logica per prevenire il soffocamento. Ricerche sulla fisiologia hanno dimostrato che il tempo di trasporto del bolo durante la deglutizione e più lento se la viscosità di un liquido aumenta (192). In questo modo un riflesso di deglutizione lento (deglutizione faringea ritardata) si compensa poiché il liquido raggiunge più tardi la faringe, cosi che la fase di trasporto faringea e’ in tempo per ricevere il liquido e trasportarla in sicurezza all’esofago. In altre parole la possibilità e’ in effetti minore con un fluido liquido più’ spesso che con un fluido più’ diluibile.
Logemann et al (2008) hanno valutato con videoregistrazioni l’uso di liquidi più densi come compensazione in 228 pazienti affetti da Parkinson che si soffocavano con i liquidi. Nel 46% dei pazienti la penetrazione diminuiva con l’assunzione di succhi di frutta e nel 56% usando sostanze con la densità del miele.
In uno studio successivo non si e’ potuto dimostrare se l’adattamento della flessione del collo, cosi come l’utilizzo di liquidi più densi, potesse diminuire l’incidenza di una penetrazione laringea nei pazienti parkinsoniani.
Conclusione
livello 3 E’ evidente che il soffocamento possa essere prevenuto addensando i liquidi B Logemann (2008)
Ulteriori considerazioni
Lo svantaggio con l’assunzione di piccoli volumi può avvenire che l’innesco deglutitorio (lo stimolo alla deglutizione) diventi più difficile quando un paziente parkinsoniano abbia bisogno di un forte cue tattile per deglutire.
Lo svantaggio del consiglio di utilizzare liquidi più densi (o dei mezzi addensanti per liquidi normali) e’ che la consistenza dovrebbe essere adattata in tutto ciò che il paziente desideri bere. Il
logopedista deve, per ogni singolo paziente, determinare quale sia la giusta densità.
Raccomandazione 29c
Si raccomanda che il logopedista, in presenza di un paziente parkinsoniano che si soffoca facilmente con i liquidi, provi se volumi più piccoli o liquidi addensati siano sufficienti per prevenire il
soffocamento.
Domanda 30
Quali sono le tecniche utili per migliorare la masticazione prolungata e il ritardo nell’innesco della deglutizione?
Un disturbo tipico della deglutizione nella malattia di Parkinson e’ la difficoltà di interrompere la masticazione del cibo e la difficoltà a incominciare la deglutizione. Per poter deglutire e’
necessario che la masticazione si fermi (per un momento). Anche la rigidità della lingua gioca un ruolo in questo disturbo.
Riassunto della letteratura
In un breve studio Nagaya ed al (194) hanno sottoposto dieci pazienti con Parkinson e dodici volontari sani ad una seduta di terapia logopedica di 20 minuti a compere esercizi motori (muovere la bocca, la testa e le spalle, tenere un tono di voce più basso possibile e provare a mantenere la manovra di Mendelsohn). Prima e dopo e’ stato misurato il tempo “pre-motorio”, che vuol dire il tempo esistente fra il comando visivo per iniziare a deglutire e il vero inizio della deglutizione. Il tempo pre-motorio era nei pazienti con Parkinson significativamente più lungo di quello del gruppo di controllo, ma non dopo l’attività logopedica.
Questo esperimento dimostra che il rallentato inizio della deglutizione nei pazienti affetti da malattia di Parkinson con esercizi di attivazione e’ temporaneamente migliorabile, così come suppongono anche le ipotesi del trattamento secondo Morris & Lansek (136) (vedi Parte 1). Non e’ noto quale sia l’effetto degli esercizio dopo un po’ di ore o un termine più lungo di tempo.
Un altro modo di affrontare il problema descritto da Morris & Lansek (136), ma non convalidato scientificamente, e’ la suddivisione in fasi dei processi automatizzati della masticazione e della deglutizione, dunque una strategia cognitiva del movimento. Essi suggeriscono al paziente di prendere coscienza di queste fasi: portare il cibo in bocca, masticare, riunire il cibo sulla lingua, portare la lingua all’indietro ed deglutire. Il paziente impara a mangiar e bere utilizzando queste fasi, dove necessario utilizzando istruzioni scritte o cues verbali dell’operatore sanitario o paramedico.
Conclusione
Livello 3 Ci sono prove che gli esercizi per l’ attivazione dell’innesco deglutitorio possano normalizzare temporaneamente l’inizio della deglutizione dei pazienti
parkinsoniani B Nagaya 2000
D Morris & Iansek1997
Livello 4 Gli esperti pensano che per un paziente affetto da Parkinson che mastica troppo a lungo il suo cibo ed ha difficoltà ad innescare la deglutizione, sia d’aiuto imparare quel processo in fasi con l’aiuto eventualmente di cues visivi o verbali.
D Morris & Iansek1997
Ulteriori considerazionii
La domanda e’ se e per chi, sia utile eseguire gli esercizi volontariamente 20 minuti prima di ciascun pasto come suggerisce lo studio di Nagaya ed al (194). Molto importante e’ l’analisi del problema, per comprendere se le difficoltà si trovino all’inizio o alla fine del processo di
masticazione o deglutizione e quali aiuti siano per migliori per i pazienti. Questo richiede
un’osservazione attenta da parte del logopedista. Altri cues che potrebbero essere di aiuto sono:
quando si mangia il pane e il pasto caldo bere un sorso ad intervalli come cue per la deglutizione, ma anche per aumentare l’umidità se il bolo e’ asciutto per essere deglutito meglio.
L’adattamento della consistenza del cibo, come tagliare finemente o macinare il cibo, e’ allo stesso tempo un’evidente metodo di compensazione, ma solo se tutte le altre istruzioni ed adattamenti non sono sembrati sufficienti. In molti casi gioca un ruolo importante anche il personale
paramedico.
Raccomandazione 30a
Il logopedista può prendere in considerazione il risultato di ogni esercizio di attivazione per l’innesco della deglutizione prima di ogni pasto
Raccomandazione 30b
Nei pazienti parkinsoniani che masticano troppo a lungo (ipocinesia) e/o che tengono il cibo in bocca troppo a lungo senza deglutirlo (acinesia), può essere utile provare se il paziente sia in grado di imparare il processo delle fasi coscienti con l’uso di cues specifici.
Raccomandazione 30c
Quando la masticazione lenta e l’innesco deglutitorio sono difficilmente correggibili, si raccomanda di suggerire l’adattamento del cibo (triturazione).
Domanda 31
Quali sono le tecniche utili per diminuire il residuo faringeo?
La rigidità e l’ipocinesia cosi come la retrazione della lingua, la faringo-costrizione e la restrizione laringea possono rendere difficile il passaggio del cibo nel tratto faringeo, e come conseguenza il bolo non viene deglutito completamente. Il paziente dopo la deglutizione avverte che una parte del cibo e’ rimasta in gola. In caso di cibo a consistenza solida questo può condurre anche a penetrazione laringea, per caduta pre-deglutitoria o post-deglutitoria. (88).
Riassunto della letteratura.
La “deglutizione forzata” cosciente e’ una compensazione che viene raccomandata nei manuali per correggere una fase di trasporto faringeo debole e quindi una permanenza di residui faringei (88:89:185). Diversi studi di fisiologia (195-197) hanno dimostrato che la deglutizione forzata o tenace (istruzioni: “mentre lei deglutisce deve mettere in tensione tutti i muscoli”. Logemann
2000, p.238) attiva il passaggio del cibo attraverso la faringe in modo più efficace e può prevenire il residuarsi del cibo. Tuttavia mancano trials su grandi gruppi di pazienti.
Uno dei metodi adottati spontaneamente dai pazienti ma anche molto raccomandato dal logopedista e’ la facilitazione della consistenza del cibo (88;185;187). Il che fra l’altro vuol dire eliminare il cibo duro e filaccioso e l’utilizzare cibo morbido e più umido. A tal proposito non sono stati trovati studi, probabilmente perché queste soluzioni sono piuttosto logiche.
Conclusione
Livello 3 Ci sono prove che deglutire con forza possa essere una compensazione per
migliorare il passaggio faringeo e diminuire il residuo faringeo dopo la deglutizione C Hind 2001, Bulow 2001
Livello 4 Gli esperti sono dell’opinione che il cibo duro e filaccioso e l’uso di cibo morbido e’
una compensazione utile per il problema del passaggio faringeo.
D Huckabee 1999, Logemann 2000
Ulteriori considerazioni
Sebbene non sia stato indagato nei pazienti parkinsoniani, le istruzioni: deglutire con forza”
possono essere sufficienti per interrompere l’ipocinesia e fare un migliore utilizzo delle possibilità motorie, secondo il parere di Morris & Iansek (I).
Un altro miglioramento semplice che il logopedista può provare e’ deglutire il residuo con un sorso extra di liquido. Se c’e’ una reale debolezza faringea (ma allora si tratta di una sospetta fase
precoce del parkinsonismo) non avrà utilità.
Raccomandazione 31a
E’ opportuno che il logopedista insegni al paziente parkinsoniano con disturbi al passaggio faringeo a deglutire con forza e suddividendo la deglutizione in fasi, in modo cosciente .
Raccomandazione 31b
Quando i disturbi al passaggio faringeo sono difficilmente migliorabili si consiglia di utilizzare una consistenza più densa.
Raccomandazione 31c
Quando il logopedista consiglia al paziente di adattare la consistenza del cibo e’ opportuno chiedere al dietista di consigliare al paziente come possa ottenere una dieta equilibrata nonostante le
modificazioni
Domanda 32
Qual’e’ il valore aggiunto della LSVT in presenza di disturbi della deglutizione ipocinetici?
Riassunto della letteratura
El Sharkawi et al (198) in uno studio pilota hanno considerato gli effetti del Lee Silverman Voice Treatement (LSVT) sulla funzione della deglutizione nei pazienti parkinsoniani. Hanno trattato otto pazienti con malattia di Parkinson idiopatica con LSVT per quattro settimane e hanno confrontato diciassette disturbi nella fase di trasporto orale e faringeo servendosi di video sulla deglutizione, prima e dopo il trattamento. Hanno potuto dimostrare diversi miglioramenti come tempi di trasporto più brevi e meno residui di cibo, ma le differenze non erano sempre significative.
Conclusione
Livello 3 Ci sono prove che il LSVT possa avere un effetto positivo sulla deglutizione nei pazienti parkinsoniani.
C El Sharkawi 2002
Ulteriori considerazioni
Sebbene basati su un piccolo numero di pazienti e senza dati a lungo termine dei risultati, queste constatazioni sono coerenti con l’esperienza del logopedista nel trattamento intensivo vocale secondo LSVT o PLVT (vedi capitolo 3). Il miglioramento della motricità della parola sembra in maggior o minor misura anche attivare la funzione primaria della bocca. Non e’ logico applicare soltanto il miglioramento della deglutizione LSVT o PLVT, ma se nel contempo e’ presente una disartria ipocinetica trattabile, e’ possibile con questa tecnica dopo trattamento intensivo della comprensione, determinare nuovamente quali disturbi della deglutizione siano ancora presenti.
Raccomandazione 32
Il logopedista può ravvedere la necessità nei pazienti parkinsoniani con disturbi della deglutizione ed una disartria ipocinetica, di dare consigli solo per i disturbi della deglutizione e dopo il
trattamento con PLVT/LSVT valutare nuovamente la masticazione e la deglutizione.
Domanda 33
Quali sono le tecniche utili per facilitare la deglutizione delle pillole?
Alcuni pazienti parkinsoniani nel corso della loro malattia acquisiscono difficoltà con la
deglutizione delle medicine, quando la loro assunzione all’orario giusto e la quantità giusta e’ di estrema importanza per la loro efficacia.
Riassunto della letteratura
Ci sono degli studi sull’efficacia delle compresse solubili per i pazienti parkinsoniani, ma questi medicinali anti-parkinsoniani non sono acquistabili in Olanda.
Ulteriori considerazioni
A seconda della natura e della causa del problema, per la deglutizione delle pillole valgono in molti casi forse gli stessi consigli e istruzioni che per la deglutizione del cibo. Se l’assunzione con l’acqua e’ un problema per la deglutizione, l’assunzione con il cibo può essere di aiuto. E’ importante non mischiare i farmaci contenenti levodopa preparati con prodotti albuminosi (budini, yoghurt etc) e non durante o vicino ai pasti, perché la loro efficacia diminuisce (vedi anche allegato 11).
Altre cause dei disturbi possono essere l’assunzione di tutte le pillole contemporaneamente, deglutire con poca acqua cosi che le pasticche rimangono in bocca o attaccate in gola e così via. Il logopedista deve essere in grado di analizzare sulla base dell’ anamnesi e l’osservazione della deglutizione delle pillole, l’insegnamento migliore e la scelta della compensazione più facile.
Esempi di adattamento sono quelli di un grosso sorso d’acqua al posto di piccoli sorsi o un po’ di mousse di mela (al posto del budino) nel caso in cui il paziente non riesca con l’acqua.
Raccomandazione 33
Visto che vi sono diverse cause nella difficoltà a deglutire le pillole, è utile che il logopedista, alla luce di osservazioni fatte su ciascun paziente, pensi e valuti un consiglio personalizzato basato sulle tecniche di trattamento esistenti per i disturbi della deglutizione.
Domanda 34
Quale e’ il valore di un lavoro d’equipe multidisciplinare nei disturbi della deglutizione?
Nel trattamento di un paziente parkinsoniano Il logopedista può aver a che fare con diverse discipline.
Riassunto della letteratura
Se si tratta di conseguenze dell’adattamento dell’alimentazione, assunzione orale incompleta del cibo o perdita involontaria di peso in relazione al disturbo della deglutizione, il logopedista si relaziona alla dietista. Per pazienti parkinsoniani che sono dipendenti dal personale sanitario nell’aiuto al mangiare e bere, e’ essenziale l’allineamento fra il logopedista e l’infermiere. (87;199).
Mangiare e bere e’ parte dell’ ADL e può essere un problema conseguente alle funzioni difficoltose delle braccia e delle mani. Così secondo Lorefalt et al (86) che dimostrano come alcuni pazienti
Mangiare e bere e’ parte dell’ ADL e può essere un problema conseguente alle funzioni difficoltose delle braccia e delle mani. Così secondo Lorefalt et al (86) che dimostrano come alcuni pazienti