Trombosi delle protesi valvolari cardiache

La trombosi valvolare (prosthetic valvular thrombosis, PVT) è uno dei maggiori rischi associati alla sostituzione valvolare. Il trombo è una massa solida costituita da fibrina, contenente piastrine, globuli rossi e globuli bianchi, che si genera nel processo di coagulazione del sangue; è generalmente formato da diversi strati e può variare nel peso e nella dimensione.

Questa complicanza si manifesta raramente in caso di valvole biologiche e in genere solo nel primo periodo post operatorio. Per questo si focalizza l’attenzione sulle valvole meccaniche, interessate da questa patologia per effetto delle superfici non perfettamente anti-trombogeniche. Tre sono i fattori che influenzano e predispongono il paziente all’occorrenza di questa complicazione: la biocompatibilità della protesi e l’interazione con le zone di sutura, l’emodinamica e l’emostasi. Con emodinamica si indica la modalità di scorrimento del sangue attraverso la protesi; la circolazione infatti deve essere più fisiologica possibile, quindi non turbolenta, per non sfociare nella formazione di trombi. Per quanto riguarda l’emostasi, invece, si fa riferimento all’adeguatezza della terapia anticoagulante, cui ogni paziente con valvola meccanica deve essere sottoposto: è importante riuscire a bilanciare il rischio di emorragia, riscontrabile se la terapia è troppo aggressiva, con il rischio di trombosi.

Le formazioni trombotiche nelle valvole cardiache possono essere ostruttive o non ostruttive. La trombosi non ostruttiva è molto frequente nel periodo postoperatorio: l’incidenza nel primo anno dopo l’intervento è del 24 % e cala negli anni seguenti fino al 10 %. La trombosi ostruttiva si presenta invece nel 0.3-1.3 % dei casi per anno [18].

La trombosi delle protesi valvolari (PVT) è più frequentemente un fenomeno cronico piuttosto che acuto. Nel 45-75% dei casi si nota formazione di panni fibrosi, cioè proliferazioni di fibroblasti causati da un’eccessiva risposta cicatriziale da parte dell’organismo, anch’essi

37 associati ad un rischio di trombosi. Il panno fibroso si genera in prossimità del sito di sutura della valvola e può localizzarsi su entrambi i lati della stessa, provocando diversi livelli di ostruzione.

La manifestazione clinica della trombosi valvolare è variabile; in presenza di trombo ostruttivo si nota nel paziente una significativa insufficienza cardiaca. I sintomi per una trombosi non ostruttiva invece non sono molto chiari: si possono avere episodi di embolia, dispnea o febbre, sintomo di endocardite.

Se sorge il sospetto di PVT devono essere eseguiti accertamenti, ponendo particolare attenzione all’attenuazione o alla scomparsa del suono valvolare e alla comparsa di rigurgiti o soffi cardiaci. Nel seguito verranno indicate alcuni esami clinici utili alla diagnosi di trombosi valvolare.

2.3.1 Cinefluoroscopia

La cinefluoroscopia è un esame radiografico del cuore o dei grossi vasi che permette di ottenere immagini dinamiche. Questa tecnica si avvale di un mezzo di contrasto, introdotto tramite catetere, da una vena se si vuole raggiungere il cuore destro o da un’arteria per raggiungere il cuore sinistro.

La possibilità di lavorare con dosi di agenti di contrasto sicure per la salute del paziente è garantita dall’intensificatore di immagini o amplificatore di brillanza. L’intensificatore è un dispositivo capace di aumentare la sensibilità della catena radiologica in cui è inserito, portando però ad un peggioramento della risoluzione spaziale. Questo consente riprese dinamiche di immagini, che permettono l’osservazione del passaggio del mezzo di contrasto nelle cavità cardiache e nei grossi vasi, fornendo dettagli sulla morfologia e sul funzionamento dell’organo. La cinefluoroscopia è utilizzabile sulle valvole prodotte dopo gli anni ’80, essendo queste radio-opache.

In caso di trombosi non ostruttiva, senza quindi limitazione del movimento, la cinefluoroscopia non è utile al fine della diagnosi.

2.3.2 Ecocardiografia transtoracica

L’ecografia transtoracica (ETT), più dettagliatamente descritta nel primo capitolo, permette la visualizzazione diretta della protesi e la misurazione del gradiente di pressione transvalvolare.

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L’ETT sfrutta l’effetto Doppler, fenomeno fisico per cui la frequenza di un suono sembra aumentare se la sorgente si avvicina all’ascoltatore e diminuire nel caso contrario. L’effetto Doppler viene sfruttato per rilevare i flussi ematici, considerando i globuli rossi come le sorgenti dell’eco e la sonda ricevitrice come l’ascoltatore. Esistono diverse tipologie di eco-Doppler, tra cui il Doppler continuo e il color Doppler.

Il Doppler continuo, che usa sonde capaci di emettere e riceve contemporaneamente, è usato per la misurazione del gradiente di pressione e dell’area orifiziale effettiva. La presenza di PVT è indicata, per una protesi mitralica, da un gradiente medio maggiore di 8 mmHg e una EOA minore di 1.3 cm²; per un impianto aortico, invece, la patologia è evidenziata da un gradiente medio maggiore di 45 mmHg. Tutti gli indici ottenuti da questa analisi devono essere confrontati con i riferimenti standard per la valvola interessata e con i valori individuali del paziente, idealmente ottenuti nel primo mese post-operatorio.

Attraverso il color Doppler, che sfrutta la codifica del colore per indicare il flusso sanguigno, si possono invece notare anomalie della circolazione transvalvolare o la presenza di rigurgiti centrali, indici di problemi in fase di chiusura della valvola.

Una limitazione di questa tecnica diagnostica è la presenza di artefatti causati dalla protesi stessa o da trombosi non ostruttive. Inoltre, in condizione di ridotto output cardiaco, il gradiente di pressione transvalvolare può rimanere inalterato, nonostante la presenza di trombosi; in questo caso è opportuno ricorrere a un esame più approfondito: l’ecografia transesofagea.

2.3.3 Ecografia transesofagea

L’ecografia transesofagea (TEE) si rende necessaria quando una visione anteriore del cuore, data dall’ecografia standard, non basta a mettere in luce i dettagli voluti: si cerca perciò un nuovo punto di vista delle strutture cardiache, ossia quello posteriore.

Questa indagine semi-invasiva si esegue attraverso l’introduzione di una sonda ecografica nell’esofago, organo che connette la faringe allo stomaco e passa proprio dietro al cuore (Figura 2.16).

39 Figura 2.16: posizionamento della sonda nell'ecografia transesofagea.

Grazie all’alta risoluzione di questo esame si possono ottenere importanti informazioni per la diagnosi di PVT; l’ecografia transesofagea può evidenziare infatti la ridotta o assente mobilità dei leaflet e la presenza di trombi sui lati della valvola. È importante però distinguere i trombi dai panni fibrosi: questi si trovano generalmente in posizione anulare e sono più frequenti nelle valvole aortiche che in quelle mitraliche.

Un indicatore tipico dello sviluppo di trombosi è la scomparsa del normale flusso retrogrado valvolare e la presenza di un rigurgito centrale.

L’ecografia transesofagea è molto importante nella scelta della strategia terapeutica per affrontare l’eventuale presenza di trombi. Nel caso di trombosi ostruttiva del lato sinistro del cuore la chirurgia è preferita alla terapia farmacologica. Questa viene adottata in caso di trombo non ostruttivo, a meno che non sia molto grande e mobile.

Anche questa tecnica diagnostica ha alcune limitazioni: le protesi aortiche sono più difficili da valutare, così come il lato ventricolare della protesi mitralica. Non bisogna inoltre dimenticare il grave disagio che può recare al paziente in corso di esecuzione dell’indagine e le eventuali complicanze.