B1 Estesa nell’ambito della muscolare propria ma senza attraversarla; i linfonodi non sono interessati
B2 Diffusa a tutta la parete del viscere e oltre; i linfonodi non sono interessati
C1 Estesa nell’ambito della muscolare propria ma senza attraversarla, con metastasi linfonodali
C2 Diffusa a tutta la parete del viscere e oltre, con metastasi linfonodali
D Metastasi a distanza
Il problema principale di questa classificazione è il fatto di non considerare l’estensione del coinvolgimento linfonodale.
In un’analisi di 844 pazienti con linfonodi positivi riportata dal National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Program (NSABP)(127) è stato dimostrato che i due più importanti fattori prognostici sono la profondità della penetrazione del tumore a livello della parete intestinale e il numero
di linfonodi positivi. Più precisamente si è visto che pazienti con 1-3 linfonodi positivi presentano una prognosi significativamente migliore di quelli con un numero maggiore di linfonodi coinvolti. Il numero di linfonodi positivi sembra anzi essere il singolo fattore prognostico più importante.
Ecco perché oggi viene utilizzata la classificazione TNM. Questo sistema si basa infatti sul grado di invasione della parete intestinale da parte del tumore primitivo (T), sul numero di linfonodi locoregionali interessati dalla neoplasia (N) e sulla presenza o assenza di metastasi a distanza (M).
I criteri per definire lo stadio clinico-patologico del tumore del colon-retto proposti dalla AJCC-UICC sono esposti nella tabella 1.7b. Nella tabella 1.7c è invece schematizzato il sistema di stadiazione.(128,129)
Tabella 1.7b: Classificazione TNM per i tumori del colon-retto T-Tumore primitivo
TX Tumore primitivo non valutabile T0 Tumore primitivo non evidenziabile
Tis Carcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della lamina propria¹
T1 Tumore che invade la sottomucosa T2 Tumore che invade la muscolare propria
T3
Tumore con invasione attraverso la muscolare propria nella sottosierosa o nei tessuti pericolaci o perirettali non ricoperti dal peritoneo
T4 Tumore che invade direttamente altri organi o strutture²·³ e/o perfora il peritoneo viscerale
Note:
1) Tis include cellule neoplastiche confinate entro la membrana basale ghiandolare (intraepiteliale) o la lamina propria (intramucosa) senza estensione attraverso la muscolaris mucosae nella sottomucosa.
2) L’invasione diretta in T4 comprende l’invasione di altri segmenti del colon-retto attraverso
3) la sierosa: per esempio invasione del colon sigmoideo da un carcinoma del cieco.
4) Un tumore che macroscopicamente aderisce ad altre strutture o organi viene classificato come T4. Tuttavia, se non vi è evidenza istologica di tumore a livello della zona di adesione, la classificazione deve essere pT3.
5) T4a: tumore che invade direttamente altri organi o strutture. 6) T4b: tumore che perfora il peritoneo viscerale(73).
N-Linfonodi regionali NX Linfonodi regionali non valutabili N0 Linfonodi regionali liberi da metastasi N1 Metastasi in 1-3 linfonodi regionali N2 Metastasi in 4 o più linfonodi regionali Note:
• Un nodulo neoplastico nel tessuto adiposo pericolico o perirettale, senza evidenza istologica di tessuto linfatico residuo, viene classificato nella categoria pN come metastasi linfatica regionale se il nodulo ha la forma e i margini netti di un linfonodo. Se il nodulo ha i margini irregolari, deve essere classificato nella categoria T e anche come V1 (invasione venosa microscopica) o V2, se il nodulo
era macroscopicamente evidente, in quanto vi è alta probabilità che vi possa essere invasione venosa.
• pN0: l’esame istologico del materiale ottenuto con una linfoadenectomia regionale comprende abitualmente 12 o più linfonodi. Se i linfonodi sono negativi, ma il numero di linfonodi è inferiore a quello usualmente esaminato, si classifica comunque come pN0. N0 infatti denota che tutti i linfonodi esaminati sono negativi; anche se in questo caso è necessario considerarlo un fattore prognostico negativo, non tanto per il coinvolgimento linfonodale da parte della neoplasia, che in realtà sembra mancare (e quindi dovrebbe rappresentare un fattore favorevole per quanto riguarda la prognosi), ma per l’insufficiente numero di linfonodi analizzati che mi porta a sottostadiare il tumore (per stadiare accuratamente i pazienti, nei tumori T2 o T3, sono necessari l’asportazione e l’esame di almeno 14 linfonodi).(116)
M-Metastasi a distanza MX Metastasi a distanza non accertabili M0 Metastasi a distanza assenti
M1 Metastasi a distanza presenti Nota:
• Il coinvolgimento dei linfonodi iliaci esterni, iliaci comuni, para- aortici, sovraclaveari o di altri linfonodi non locoregionali è classificato come una metastasi a distanza (M1).
Tabella 1.7c: Raggruppamento in stadi secondo il sistema TNM STADIO T N M Stadio 0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 Stadio I T2 N0 M0 Stadio IIA T3 N0 M0 Stadio IIB T4 N0 M0 T1 N1 M0 Stadio IIIA T2 N1 M0 T3 N1 M0 Stadio IIIB T4 N1 M0
Stadio IIIC ogni T N2 M0
Stadio IV ogni T ogni N M1
Lo stadio I comprende tutte quelle neoplasie in fase iniziale che invadono al massimo la muscolare propria senza superarla (T1 e T2) in assenza di metastasi linfonodali e a distanza.
Per quel che riguarda lo stadio II, si può notare come il parametro T assuma un importante valore prognostico, tanto da determinare un’ulteriore suddivisione in uno stadio IIA per le neoplasie che si presentano come T3N0M0 e in uno stadio IIB per quelle che si presentano invece come T4N0M0.
Lo stadio III è caratterizzato dalla positività dei linfonodi locoregionali in assenza di metastasi a distanza. Greene et al. hanno dimostrato l’importanza prognostica di T nei pazienti con coinvolgimento linfonodale da parte delle cellule neoplastiche(130). Nella categoria N1 (da 1 a 3 linfonodi positivi), T ha un alto valore prognostico; infatti i pazienti con un tumore T1 o T2 (stadio IIIA) hanno una prognosi significativamente migliore dei pazienti con un tumore T3 o T4 (stadio IIIB). Nella categoria
N2 (4 o più linfonodi positivi), il parametro T invece non ha alcun significato prognostico. I pazienti che presentano questo importante coinvolgimento linfonodale (stadio IIIC) hanno una prognosi peggiore rispetto ai pazienti N1 (stadio IIIA e IIIB).
Dunque è possibile affermare che il parametro T ha un valore dal punto di vista prognostico nei pazienti con tumore N0 e N1 ma non per quelli con tumore N2.
Per concludere lo stadio IV comprende tutti quei pazienti con metastasi a distanza (M1).(73)
Nella tabella 1.7d è riportata la sopravvivenza a 5 anni, stratificata per stadio patologico. E’ necessario però sottolineare che in questa tabella lo stadio III non viene suddiviso nei tre sottogruppi A, B e C e ciò spiega l’ampio range di variabilità della sopravvivenza (dal 25% al 55%).
Tabella 1.7d: Sopravvivenza a 5 anni stratificata per stadio patologico.*
STADIO CRITERI TNM SOPRAVVIVENZA a 5
ANNI (%)