Utilizzo dei dati amministrativi e informatic

L’utilizzo dei database amministrativi per la valutazione di qualità è possibile, purché siano conosciute le limitazioni inerenti alla qualità dei dati e le criticità connesse a modalità d’estrazione e sintesi delle informazioni e delle interpretazioni dei risultati.

Tra i vantaggi nell’utilizzo dei database amministrativi si possono evidenziare: l’immediata accessibilità, il costo aggiuntivo trascurabile per recuperare le informazioni d’interesse, l’esaustività del contenuto, la facilità nell’identificare le popolazioni d’interesse.

Le criticità sono rappresentate dai problemi di codifica (sottocodifica ed eterogeneità d’utilizzo dei codici ICD-9-CM) e dalla mancanza d’informazioni temporali, che consentano di distinguere le complicanze come copatologie o eventi. Entrambe queste criticità potrebbero essere facilmente superate.

Da alcuni anni negli Stati Uniti l’Agency for Healthcare Research and Quality ha commissionato lo

sviluppo di un sistema d’indicatori di qualità dell’assistenza e, tra questi, gli indicatori di complicanze del ricovero. È stato predisposto un software basato su algoritmi, in grado di catturare i codici delle diagnosi principali e secondarie e delle procedure, presenti nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO), che individuano i casi ad elevata probabilità di aver sviluppato complicanze e/o eventi in qualche misura correlati a problemi di qualità d’assistenza. Questi metodi sono proposti come strumenti di screening per evidenziare eventuali problemi da affrontare in modo specifico. Tutte le complicanze ospedaliere, ad eccezione delle cadute accidentali, possono essere codificate con il sistema ICD-9-CM.

La disponibilità teorica dei codici non implica necessariamente la disponibilità di uno strumento efficace di rilevazione delle complicanze. Le regole di codifica per la segnalazione delle diagnosi secondarie sulle SDO prescrivono di segnalare qualsiasi condizione significativa dal punto di vista clinico che abbia determinato un maggior consumo di risorse. Il problema è rappresentato dal fatto che i clinici non hanno propensione a segnalare le complicanze sulla SDO, non considerando tale segnalazione, lo strumento più idoneo.

ll Progetto Healthcare Cost and Utilization Project, HCUP, prevede tre categorie d’indicatori di qualità:

- indicatori di prevenzione (prevention quality indicators) relativi a condizioni per cui è prevista un’assistenza ambulatoriale tra cui l’ospedalizzazione evitabile;

- indicatori per pazienti ricoverati (inpatient quality indicators) tra cui si evidenzia la mortalità intraospedaliera, le procedure con segnalazioni di sovra e sottoutilizzo (volume di procedure per le quali è dimostrata una relazione volume – esito);

- indicatori relativi alle complicanze chirurgiche o agli eventi iatrogeni (Patient safety indicators).

È in fase d’attuazione un progetto, finanziato dal Ministero della Salute, a livello nazionale, che sperimenta l’utilizzo dei dati amministrativi e che fornirà informazioni sulla possibilità di disporre d’indicatori di valutazione della qualità e di sicurezza del paziente. Gli eventi individuati (ad es. la mortalità a seguito di particolari procedure, la mortalità intra DRG a bassa o zero mortalità attesa) sono sottoposti a verifica con l’ultilizzo della documentazione clinica da cui devono essere desunte le informazioni relative all’occorrenza dell’evento individuato, sia che si tratti di un evento sentinella, evento avverso o complicanza o invece problemi legati a stili di codifica od errori nell’utilizzo dei codici. Gli eventi individuati sono valutati utilizzando parametri clinici, esami radiografici, visite ecc.. La valutazione di plausibilità e di prevedibilità dell’evento è posta utilizzando apposite griglie di lettura della cartella a scale oggettive. Una delle criticità da superare per l’attività dei revisori è la disomogeneità “culturale” per cui si è reso necessario prevedere percorsi di formazione comuni. Alla fine della sperimentazione in corso sarà possibile definire se questo strumento di screening è applicabile anche nel nostro contesto nazionale. Oltre ai dati della SDO, le fonti informative finora utilizzate nei programmi aziendali di gestione del rischio clinico sono state molteplici: il sistema degli indicatori, le dichiarazioni volontarie o obbligatorie d’incidente, le revisioni di storie cliniche, le revisioni dei reclami degli utenti.

Alcuni di questi flussi hanno un carattere d’obbligatorietà, ad esempio quelli relativi a: • Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO)

• Sistema informativo per l’area psichiatrica • Farmaci forniti dall’ospedale (File F) • Endoprotesi

• Attività gestionali delle ASL e delle Aziende Ospedaliere

• Rilevazione ISTAT (aborti spontanei, IVG, ricoveri presso SPDC, mortalità, natalità)

Dalle banche dati presenti nelle Aziende sanitarie, alcuni flussi possono essere utilizzati come base informativa utile al monitoraggio della qualità dell’assistenza sanitaria.

Tabella 5 dati monitoraggio

Mortalità intraospedaliera

informazioni contenute nella scheda ISTAT, nei riscontri autoptici e nella Scheda nosologica

Mortalità perinatale

informazioni contenute nella scheda ISTAT, nella Scheda nosologica e nel Certificato di Assistenza al Parto (CEDAP)

Eventi materno-infantili informazioni contenute nel CEDAP e nel registro del parto

Complicanze intraospedaliere

informazioni desumibili dalla Scheda nosologica, dal registro del parto o provenienti dal servizio di microbiologia o dalla Farmacia dell'ospedale

Eventi intraoperatori informazioni derivanti dal verbale operatorio: complicanze, reinterventi

Prestazioni rianimatorie in

condizioni d’emergenza

I flussi che monitorizzano l’attività prestata per i pazienti ricoverati sono in grado di dare informazioni relative alla tempestività dell’intervento in caso d’emergenza interna

Segnalazioni guasti alleapparecchiature

le Unità operative coinvolte nella gestione/manutenzione delle apparecchiature possono contribuire a dare report informativi utili alla

elettromedicali valutazione delle apparecchiatura stesse

Rilevazione dei casi di malattie infettive

analisi derivabili da flussi interni ed obbligatori di denunce

Reclami l’analisi dei reclami del paziente, gestiti istituzionalmente dall’URP, fornisce informazioni relative a priorità e gravità dei reclami

Responsabilità civile l’analisi delle cause di responsabilità civile, gestite aziendalmente, fornisce informazioni relative a priorità e gravità

3.3.3. Indizi

Per individuare i possibili errori di terapia ed, in generale tutti quelli che accadono nel processo assistenziale ospedaliero, si possono revisionare le cartelle e la documentazione clinica alla ricerca d’indizi (triggers) che mettono in evidenza dove eventualmente si è verificato un errore, un evento avverso.

La ricerca d’indizi prevede l’analisi della documentazione anche attraverso sistemi informatici di rilevazione e la segnalazione di tutti i casi dove si presentano alcune condizioni definite a priori:

- uso d’antidoti

- alterazioni bioumorali

- dosaggi ematici di farmaci

- segnalazioni cliniche

- esami di laboratorio

Gli indizi vengono sempre considerati indicatori di un possibile errore e quindi, per le cartelle dove questi sono presenti, verrà generato un indice positivo per sospetto errore. Naturalmente, come nel caso delle review l’individuazione di un evento avverso, o il riscontro di una normale complicanza del decorso ospedaliero, viene lasciata alla valutazione di esperti ed alla lettura oggettiva della cartella clinica

Gli studi citati sugli errori in medicina utilizzano tutti la metodologia della revisione della documentazione sanitaria. La validità scientifica ad essa conferita è sicuramente attribuibile alla validità statistica (scelta dei campioni, utilizzo di scale di analisi valutabili e confrontabili), all’indipendenza delle variabili, ai fenomeni di sotto o sovra stima e alla confrontabilità dei risultati.

Nell’ambito delle review, un approccio molto utilizzato per individuare gli errori in medicina è quello della revisione della documentazione clinica a due stadi da parte di esperti.

Le fasi di questo approccio sono sinteticamente descritte:

• individuazione del campione statistico più idoneo a rappresentare la popolazione di riferimento; • scelta random delle cartelle cliniche basate sui criteri e sulla numerosità definita dal campione statistico;

• prima revisione delle cartelle da parte di due infermieri che procedono ad una prima lettura utilizzando diciotto indicatori che sono rilevati e successiva segnalazione della presenza di un evento avverso;

• le cartelle che sono state individuate dai due infermieri, con almeno uno degli indicatori, vengono revisionate da due medici che devono valutare la presenza di un evento avverso e giudicare la sua eventuale prevedibilità.

I criteri utilizzati in questa ultima fase e i livelli soglia adottati, la presenza di uno o più indicatori, variano da studio a studio, giustificando in questo modo la non comparabilità dei risultati.