Valori medi e deviazioni standard della frequenza respiratoria; * differenza evidenziate tra

i valori registrati a T sveglio e a T0.

In tre dei sei soggetti è stata necessaria la somministrazione di un bolo di fentanyl.

Fentanyl T1 T2 T3 CASO1 CASO2 X CASO3 X CASO4 CASO5 CASO6 X

73 In nessuno dei soggetti al risveglio sono stati riscontrati segni visibili o udibili di dolore dopo quattro stimolazioni eseguite con una pinza anatomica lungo la linea di incisione.

4.6 Discussioni

Fase 1

Lo studio cadaverico ha evidenziato che i nervi addominali originano dai rami ventrali dei primi quattro nervi lombari (L1, L2, L3 ed L4): dal ramo ventrale di L1 origina il nervo ileo-ipogastrico craniale; i rami ventrali di L2 ed L3 danno origine al nervo ileo- ipogastrico caudale e al nervo ileo-inguinale; dal ramo ventrale di L4 origina il nervo femorale cutaneo. Nel punto in cui l’aponeurosi del muscolo trasverso dell’addome viene attraversata dai rami principali che, prima di suddividersi nei quattro nervi citati, decorrono parallelamente all’interno di uno spazio anatomico che corrisponde alla tasca formata dallo sfioccamento del muscolo trasverso rispetto ai muscoli obliqui nel punto un cui esso si porta verso le sue inserzioni lombari. I nervi ileo-ipogastrico craniale, ileo-ipogastrico caudale, ileo-inguinale e femorale cutaneo si dividono successivamente in rami minori che innervano la parete muscolare e la cute. In bibliografia sono stati descritti due approcci eco guidati per il TAP block nel cane (Schroederet al., 2011; Portela et al., 2014). Secondo lo studio di Schroeder e colleghi l’approccio eco-guidato viene eseguito con la sonda posizionata trasversalmente tra il margine costale e la cresta iliaca, 3-7 cm dorsalmente alla linea alba, iniettando un volume di 1 ml/kg di anestetico locale. Lo studio anatomico su cui questa tecnica è fondata (Schroeder et al., 2011) aveva come scopo quello di macchiare i rami ventrali dei nervi da T11 a L3 (risultati riportati in tabella 4.3). L’approccio descritto da Portela e colleghi invece prevedeva invece l’iniezione in due siti, sempre posizionando la sonda trasversalmente rispetto a una linea tracciata tra margine costale e ala dell’ileo, in modo da aumentare lo spread dell’anestetico iniettato (figura 4.7).

74 Nervi spinali N. di nervi

identificati N. di nervi macchiati Frequenza dei nervi macchiati (%) T11 20 4 20 T12 20 16 80 T13 20 20 100 L1 20 20 100 L2 20 18 90 L3 20 6 30

Tabella 4.6: Spread di 10 ml di soluzione di blu di metilene (1:1 blu di metilene e bupivacaina 0.25%)

sulle branche ventrali dei nervi spinali che attraversano il tap (Schroederet al.,2011)

75 Figura 4.8: immagini ecografiche della parete addominale nell’approccio di Portela. (a) muscolo

obliquo esterno, muscolo obliquo interno, muscolo trasverso dell’addome e peritoneo; (b) anestetico locale iniettato nel piano tra muscolo obliquo interno e muscolo trasverso dell’addome (Portela et al.,

2014)

Considerato ciò che è emerso dal nostro studio anatomico, gli approcci descritti in bibliografia (Schroeder et al., 2011; Portela et al., 2014) prevedevano che l’anestetico venisse iniettato in una regione ventrale della parete addominale, in cui molti rami minori si sono già separati dai rami principali per cui, anche utilizzando volumi di soluzione molto alti, questi non verrebbero bagnati e il blocco potrebbe risultare parziale.

La soluzione ipotizzata da questo studio è stata quella di bagnare i nervi prima che questi si dividano nei loro rami minori. A questo scopo il nostro approccio ha previsto l’iniezione della soluzione di anestetico, prendendo come punto di repere la “tasca” anatomica all’interno della quale decorrono i tre tronchi nervosi principali. Questo approccio è stato testato in 8 cadaveri di cani, nei quali la dissezione, previa iniezione di 0,2 ml/kg di soluzione di blu di metilene, ha mostrato che i tre tronchi nervosi sono stati adeguatamente macchiati in tutti i cani, tranne che in un soggetto, nel quale il primo tronco nervoso non è stato bagnato, questo evento potrebbe essere relativo ad alterazioni post-mortali, alla direzione della bietta dell’ago, o al ridotto volume di soluzione iniettata.

Nel 2012 Bruggink e colleghi, utilizzando lo stesso approccio descritto precedentemente da Schroeder e colleghi, hanno messo in relazione il volume di anestetico iniettato e il numero di nervi coinvolti calcolando la dose di anestetico locale corrispondente ad ogni volume (tabella 4.4). Questo studio ha dimostrato che la qualità dello spread è

76 proporzionale al volume iniettato e il volume di 1 ml/kg è stato correlato con uno spread più esteso, tale volume corrisponde a una dose di bupivacaina pari a1,2 mg/kg per lato, che supera quindi, per un blocco bilaterale, la dose massima consigliata dell’anestetico e potrebbe potenzialmente dare tossicità (Auroy et al., 1997). Nello studio di Portela e colleghi il TAP block è stato eseguito su soggetti sottoposti a mastectomia monolaterale, parziale o radicale, associato a blocchi intercostali fino a T4 per completare l’analgesia della regione interessata dall’intervento. Per il TAP block è stata utilizzata bupivacaina da 0,3 a 0,35 ml/kg, per i blocchi intercostali è stata utilizzata bupivacaina da 0,013 a 0,04 ml/kg. Il volume totale di anestetico utilizzato per ogni soggetto andava da 0,87 a 1,06 ml/kg con una dose corrispondente di 2,1-2,6 mg/kg. Nel nostro studio è stato utilizzato un volume di 0,2 ml/kg di ropivacaina alla concentrazione di 0,25% con una dose corrispondente di 0,5 mg/kg, a seconda della tipologia di intervento sarebbe quindi possibile aumentare il volume o, per interventi che prevedono un’incisione sulla parete addominale estesa cranialmente alla cicatrice ombelicale, associare il blocco dei nervi intercostali dei segmenti T11, T12 e T13 al fine di completare l’analgesia della porzione craniale della parete addominale, mantenendo comunque una dose finale inferiore alla dose massima consigliata per la ropivacaina nel cane.

Volume (ml/kg) Radici coperte Dose di bupivacaina

corrispondente (mg/kg)

0,25 2,9 ± 0,74 0,06

0,5 3,4 ± 1,1 0,6

0,75 4 ± 0,67 0,9

1 4,2 ± 1,2 1,2

Tabella 4.7: La tabella riporta il rapporto tra il volume iniettato e le radici nervose coperte e la dose di

anestetico locale corrispondente ad ogni volume (Bruggink et al., 2012)

Sempre nella fase 1 dello studio uno dei cadaveri è stato sottoposto a tomografia computerizzata previa iniezione di soluzione a base di iopamidolo e blu di metilene. Le immagini hanno mostrato la corretta deposizione del mezzo di contrasto all’interno del

77 piano del trasverso e un’estensione dello spread da L1 a L4, questo ha confermato ulteriormente la potenziale efficacia clinica di questo approccio. Lo stesso mezzo diagnostico è stato applicato in anestesia umana da McDonnell e colleghi nel 2007 su 3 pazienti umani volontari, in questi soggetti erano stati iniettati, attraverso il triangolo lombare di Petit, 20 ml di soluzione a base di iopamidolo e lidocaina al fine di verificare la corretta iniezione della soluzione.

Fase 2

L’identificazione della finestra ecografica e l’iniezione dell’anestetico all’interno della tasca è stata agevole in tutti i soggetti fatta eccezione per uno nel quale, l’abbondante massa grassa che ha comportato difficoltà nel direzionare la punta dell’ago. Confrontando i valori di FC, PAM, PAS, PAD, SpO2, EtCO2 ed EtISO non sono state

riportate variazioni statistiche significative. In 3 dei soggetti reclutati si è verificato un incremento della FC e della PAM superiore al 20 % al momento del posizionamento delle Backhaus (T1), per cui in questi soggetti è iniziata la somministrazione di fentanyl in infusione. In uno di questi casi lo stimolo nocicettivo è stato associato al posizionamento di una delle Backhaus a livello inguinale, regione non interessata dal blocco (Portela et al., 2014), negli altri due casi il tempo intercorso tra l’esecuzione del blocco e l’inizio della chirurgia è stato di 15 minuti, tempo inferiore all’onset della ropivacaina. In nessuno dei soggetti sottoposti al blocco è stato riscontrato dolore nel post-operatorio, la verifica del dolore lungo la linea di sutura è stato realizzato attraverso una stimolazione diretta dell’area, il fatto che in questa fase i soggetti in cui era stato riscontrato dolore nel periodo intraoperatorio non lo manifestassero nel post- operatorio può essere dovuto al periodo intercorso tra l’esecuzione del blocco e la stimolazione della linea di sutura, è probabile che al momento della stimolazione fosse trascorso un tempo sufficiente perché la ropivacaina esplicasse la sua azione.

In anestesia umana sono stati svolti numerosi studi sull’efficacia del TAP block nei vari approcci descritti in letteratura. In questi studi il TAP block è sempre stato inserito nel contesto di protocolli di analgesia multimodale e la sua efficacia è stata paragonata ad altri tipi di trattamenti analgesici. In alcuni di questi studi è stata dimostrata un’efficacia analgesica superiore del TAP block rispetto a trattamenti per via endovenosa e per os in interventi di addominoplastica, taglio cesareo, chirurgia intestinale, colecistectomia,

78 riparazione di ernia inguinale e una grande varietà di interventi sull’alto e/o basso addome (Børglum et al., 2011; Gravante et al., 2011; Hiveline et al., 2011; Mei et al., 2011; Owen et al., 2011; Sforza et al., 2011), inoltre Niraj e colleghi nel 2011 riportano che la somministrazione di 1mg/kg per lato di bupivacaina concentrata allo 0,375 % ogni 8 ore, attraverso cateteri bilaterali, in soggetti sottoposti a chirurgia epatobiliare e renale a cielo aperto, da risultati non inferiori comparati con l’analgesia fornita dall’epidurale. Diversamente da questi studi l’obiettivo, in questa fase del nostro lavoro, è stato quello di dimostrare l’efficacia clinica dell’approccio identificato nella fase 1, per questo il protocollo anestesiologico non prevedeva una copertura analgesica in premedicazione e , nel periodo intraoperatorio, fatta eccezione per la rescue analgesia, l’infusione di fentanyl iniziava solo al termine dell’incisione dei piani muscolari (T3). I limiti dello studio sono relativi al numero ridotto dei soggetti reclutati nella seconda fase, aumentando il numero dei casi i risultati statistici sarebbero stati più significativi. La valutazione del dolore post-operatorio a lungo termine è resa difficoltosa dall’utilizzo di farmaci analgesici per il trattamento del dolore viscerale, sarebbe più significativo in tal senso stimare il consumo di oppioidi nel post-operatorio per la tipologia di interventi considerati e valutare quindi la riduzione del consumo di questi farmaci in soggetti sottoposti a TAP block rispetto a un gruppo di controllo in cui il blocco è stato eseguito.

4.7 Conclusioni

Il TAP block costituisce un supplemento efficace per l’analgesia perioperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia addominale. Inserito in un protocollo di analgesia multimodale, dà modo di eliminare il dolore ed il disagio derivante dall’incisione chirurgica.

Il nostro studio, nella prima fase, ha messo a punto un nuovo approccio ecoguidato che consente di bagnare in maniera adeguata le radici ventrali dei nervi afferenti alla parete addominale attraverso un unico sito di iniezione e con un volume di soluzione pari 0,2 ml/kg per lato.

79 Nella seconda fase dello studio è stata dimostrata l’efficacia clinica di questo nuovo approccio con l’iniezione di 0,2 ml/kg per lato di ropivacaina concentrata allo 0,25%. Il blocco ha fornito analgesia adeguata nel periodo intraoperatorio in tre soggetti su sei, nel periodo postoperatorio in nessuno dei sei soggetti valutati è stato riscontrato dolore alla stimolazione della ferita.

80

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