VALUTAZIONE POST-TRATTAMENTO E FOLLOW-UP

Dopo la rimozione dell’ago guida, è stata effettuata un TC per individuare le possibili complicazioni immediate.

Il periodo di follow-up è variato tra 6 e 58 mesi (media: 30 mesi ± 15) e ha incluso esami di imaging quali RM e visite cliniche effettuate 6 mesi dopo la procedura e a intervalli successivi di 12 mesi.

Essi sono stati invitati a contattare immediatamente il medico se i sintomi persistevano o ricomparivano. Inoltre, la RM è stata effettuata su tutti i pazienti a 6 e 12 mesi di follow-up, rispettivamente. Un precoce follow-up (in particolare risonanza magnetica) è stato previsto in caso di persistente o ricorrente dolore. Il successo clinico è stato definito sulla base del sollievo dal dolore e del ritorno alle normali attività.

3. RISULTATI

L'ablazione a radiofrequenza è stata tecnicamente fattibile in tutti i 33 pazienti (successo tecnico del 100%).

La distanza della lesioni dalla pelle variava da 1 cm a 9 cm (media: 5,1 cm ± 2,5) e in particolare in 5 pazienti tale distanza era inferiore a 2 cm (Tab. 1) nonostante questo non si sono verificate le principali complicanze, in particolare, non sono state osservate ustioni della pelle.

Dopo il trattamento la risoluzione del dolore, la completa ablazione del nidus, come mostrato dalla RM al 6° mese e l’immediato ritorno alle normali attività sono state ottenute in 29/33 OOs (tasso di successo clinico primario 88%).

La reiterazione e la persistenza del dolore sono state osservate in 4 pazienti; la RM eseguita in questi casi, dopo 29-77 giorni al trattamento, ha dimostrato un nidus residuo attivo nel sito del trattamento precedente, caratterizzato da una persistente acquisizione di contrasto alla RM dinamica, e dalla persistente presenza di edema circondante l’osso.

In tali pazienti è stata eseguita la biopsia che ha confermato la diagnosi di osteoma osteoide, ottenendo così la prova istologica in 4 dei 33 pazienti (12,1%). Questi quattro pazienti sono stati successivamente ritrattati tramite RFA, l'ottenimento della scomparsa del dolore si è avuto in tutti e quattro i casi (tasso di successo clinico secondario 100%).

Il periodo di follow-up è variato tra 6-58 mesi (media: 30 mesi ± 15) e ha incluso esami di imaging quali RM e visite cliniche effettuate 6 mesi dopo la procedura e a intervalli successivi di 12 mesi. Non sono state osservate recidive nel follow-up.

Nei casi di successo del trattamento, a 6 mesi di follow-up la RM ha dimostrato la scomparsa di edema osseo e, quando presente, un diminuito assorbimento di contrasto a livello di nidus.

Le percentuali del successo clinico primario e secondario sono state rispettivamente 88% (29/33 pazienti) e 100% (33/33 pazienti).

4. DISCUSSIONE

L’osteoma osteoide è un doloroso tumore benigno. Il trattamento iniziale di solito consiste in una terapia medica utilizzando farmaci anti-infiammatori non steroidei (acido acetilsalicilico). I pazienti che non rispondono alla terapia medica o che non sono in grado di sopportare il trattamento medico a lungo termine richiedono l’escissione del nidus.

La chirurgia può essere utilizzata come prima opzione terapeutica per l’osteoma osteoide, ma ha diversi svantaggi, come ad esempio la difficile localizzazione preoperatoria e la necessità di un'ampia escissione di tessuto osseo provocando debolezza e la necessità di fissazione interna, innesti ossei, e immobilizzazione postoperatoria.

Dalle esperienze iniziali riportate [46, 47], i trattamenti percutanei dell’osteoma osteoide hanno guadagnato popolarità in tutto il mondo, hanno riportato alto tasso di successo con bassa incidenza di complicanze e hanno esteso la propria indicazione, che limita il trattamento chirurgico a casi specifici [48-51].

La termoablazione a radiofrequenza rappresenta una opzione cui la sicurezza e efficacia è stata dimostrata [8, 30, 34-45, 52].

Negli anni precedenti sono stati pubblicati molti lavori sulla termoablazione a radiofrequenza percutanea dell’osteoma osteoide mediante l’utilizzo di elettrodi diritti. In un recente lavoro [43], è stata valutata la fattibilità e l’efficacia della RFA con l’utilizzo di aghi diritti. Questo studio è stato svolto su un gruppo di 117 pazienti affetti da osteoma osteoide. Il follow-up è stato pari o superiore a venti mesi per 74 pazienti, a tredici mesi per 16 e a dieci mesi per 7, pertanto, per i

in 82 pazienti (84,54%) è stata ottenuta la scomparsa del dolore, in 15 pazienti (15,46%) non vi è stato miglioramento della sintomatologia né modificazione dell’obiettività radiologica per cui sono stati sottoposti ad un secondo trattamento che ha avuto successo in 13 casi (86,70%), in 2 pazienti (13,3%) il dolore non si è risolto neppure dopo la seconda termoablazione perciò è stata eseguita l’escissione chirurgica ottenendo la piena risoluzione del quadro clinico. Si sono verificate due complicanze loco-regionali (2,06%), una flebite e una ustione cutanea di I grado.

Un ulteriore studio [30], svolto su 39 pazienti affetti da osteoma osteoide, pubblicato nel 2004, utilizzando aghi diritti, ha dimostrato un tasso di successo clinico primario e secondario rispettivamente di 78.9% (30/38 pazienti) e 97,2% (35/36 pazienti). In due pazienti si è verificato un’ustione della cute; in entrambi i casi lo spessore dei tessuti molli sovrapposti alla lesione era meno di 1 cm. Un paziente ha richiesto un trapianto omologo di cute e l'altro, con un trattamento di lesione tibiale, ha sviluppato un’infezione cutanea e osteomielite fibulare che è stata trattata chirurgicamente (curettage e drenaggio).

Successivamente è stato introdotto l’uso di elettrodi ad uncini multipli espandibili, e sono state fatte le iniziali valutazioni dell’utilizzo di tali dispositivi anche nel trattamento dell’osteoma osteoide. Secondo la nostra conoscenza non sono presenti nella letteratura studi che abbiano valutato sia il successo tecnico che il successo clinico primario e secondario della termoablazione a radiofrequenza percutanea utilizzando uncini multipli espandibili.

Abbiamo segnalato la nostra esperienza su 33 pazienti con osteoma osteoide. La procedura è stata tecnicamente di successo nel 100%, con tassi di successo clinico primari e secondari rispettivamente del 88% (29/33 pazienti) e il 100% (33/33

pazienti). I risultati ottenuti confermano la sicurezza della termoablazione a radiofrequenza, in particolare se confrontata con la resezione chirurgica e percutanea [26, 39, 53, 54].

Questi dati sono abbastanza diversi da quelli riportate da altri autori [38].

La differenza potrebbe essere determinata dal fatto che i pazienti sono stati seguiti strettamente nel follow-up sia clinicamente che radiologicamente, che consente l'individuazione immediata di tutte le lesioni residue (caratterizzate attraverso la RM da raffigurazione di edema osseo, e assorbimento di contrasto da parte del nidus) in tutti i pazienti con dolore residuo. In questi casi un nuovo trattamento è stato programmato prontamente ed è stata raggiunta l’ablazione completa della lesione.

Nella nostra esperienza, la RM ha rappresentato un importante strumento per la localizzazione e la caratterizzazione delle lesioni. La RM dinamica con contrasto consente una maggiore differenziazione dei nidus (assorbimento di contrasto veloce e precoce) dai circostanti tessuti [11], riducendo in tal modo la sopravvalutazione di estensione delle lesioni provocate dalla elevata sensibilità della RM al midollo osseo e alle anomalie dei tessuti molli [16].

Questi risultati sono stati confermati sia sul piano radiografico che alla TC in tutti i casi. Tuttavia, studi più grandi sono necessari per confermare questi risultati, in futuro, l’utilizzo della RM può evitare la biopsia nella maggioranza degli osteomi osteoidi che presentano il tipico segno precoce di enhancement del contrasto. La RM è stata anche proposta come un sostituto della guida TC [55], essendo in grado di controllare la risposta tissutale nel corso del procedimento e di fornire una più confortevole spazio di lavoro per il chirurgo, senza esposizione alle

residua acquisizione di contrasto del nidus, la persistenza di edema osseo, indicando la necessità di reintervento nei pazienti con dolore residuo. In accordo, nei pazienti senza dolore una significativa riduzione di questi segni è stata dimostrata a 6 mesi di follow-up.

Le principali complicazioni della RFA riportate in letteratura sono rappresentate dalle ustioni cutanee, le quali sono causate dalla trasmissione di calore del tessuto osseo trattato adiacente ai tessuti molli. Nel caso di forte rischio di ustioni cutanee, distanza cute-lesione inferiore a 2 cm, per evitare tale complicanza, in passato sono state proposte diverse alternative tra le quali, un approccio chirurgico mini-invasivo spostando i tessuti molli ed il periostio dal tessuto osseo trattato [30], l'uso di un introduttore con guaina protettiva anche se il calore poteva essere trasmesso dal tessuto osseo trattato all’introduttore con guaina [30], infine un'ulteriore opzione poteva essere l'avvicinamento al nidus dal lato opposto del tessuto osseo, coprendo in tal modo una maggior distanza dalla cute al nidus. Tuttavia, questa opzione non sempre poteva essere applicata e dipendeva dalla posizione del nidus.

Nella nostra serie di pazienti non ci sono state complicanze nonostante in 5 casi la distanza della lesione dalla cute era inferiore a 2cm (Tab. 1); non è stato necessario in alcun paziente l’esecuzione di un accesso chirurgico.

In conclusione, i nostri risultati a medio e lungo termine confermano la sicurezza e l'efficacia della termoablazione percutanea a radiofrequenza con ago ad elettrodi multipli espandibili in pazienti con osteoma osteoide, dopo corretta e completa valutazione di imaging.

Dovrebbe esserci uno stretto follow-up sia clinico che di imaging, comprensivo di RM, in modo da individuare precocemente lesioni residue o ricorrenti che

possono essere facilmente e in modo sicuro trattate con un secondo approccio percutaneo.

5. BIBLIOGRAFIA

1.Jaffe HL. Osteoid osteoma: a benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atypical bone. Arch Surg. 31:709–728, 1935

2.Jaffe, H.L., Lichtestein, L.: Osteoid Osteoma: Further ExperienceWith The Benign Tumor. J. Bone Joint Surg., 22:645, 1945.

3.Golding JSR: The natural history of osteoid osteoma with a report of twenty cases. J. Bone Joint Surg 36-B:218-229, 1954.

4.Kransdorf MJ, Stull MA, Gilkey FW et al: Osteoid osteoma. RadioGraphics 11: 671-696, 1991.

5.Orzincolo C, Ceruti S, Cardona P et al: Diagnostica per immagini dell'osteoma osteoide. Radiol Med 92: 351-357,1996.

6.Tamburrini O, Della Sala M, Sessa M et al: La RM nell'imaging integrato dell'osteoma osteoide. It Curr Rad 11: 77-87, 1992.

7.Goldberg SN, Stein M, Gazelle GS et al: Percutaneous radiofrequency tissue ablation: optimization of pulsed-RF technique to increase coagulation necrosis. J Vasc interv Radiol 10:907-916, 1999.

8.Pinto CH, Taminiau AHM, Vanderschueren GM et al: Technical considerations in CT-guided radiofrequency Thermal ablation of osteoid osteoma: Tricks of the trade. AJR 179:1633-1642, 2002.

9.Rosenthal DI, Alexander A, Rosenberg AE, Springfield D. Ablation of osteoid osteomas with a percutaneously placed electrode: a new procedure. Radiology. 1992;183:29–33

10.Klein MH, Shankman S (1992) Osteoid osteoma: radiologic and pathologic correlation. Skeletal Radiol 21:23–31

11.Zampa V, et al., Osteoid osteoma in atypical locations: The added value of dynamic gadolinium-enhanced MR imaging, Eur J Radiol (2008), doi:10.1016/j.ejrad.2008.05.010

12.Aynaci O, Turgutoglu O, Kerimoglu S, Aydin H, Cobanoglu U. Osteoid osteoma with a multicentric nidus: a case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. Dec 2007;127(10):863-6.

13.Kan P, Schmidt MH. Osteoid osteoma and osteoblastoma of the spine. Neurosurg Clin N Am. Jan 2008;19(1):65-70.

14.Kan P, Schmidt MH. Osteoid osteoma and osteoblastoma of the spine. Neurosurg Clin N Am. Jan 2008;19(1):65-70.

15.Rajasekaran S, Kamath V, Shetty AP. Intraoperative Iso-C three-dimensional navigation in excision of spinal osteoid osteomas. Spine. Jan 1 2008;33(1):E25- 9.

16.Spouge AR, Thain LM. Osteoid osteoma: MR imaging revisited. Clin Imaging. Jan-Feb 2000;24(1):19-27.

17.Moser T, Giacomelli MC, Clavert JM, Buy X, Dietemann JL, Gangi A. Image- guided laser ablation of osteoid osteoma in pediatric patients. J Pediatr Orthop. Mar 2008;28(2):265-70.

18.Murphy K, Baez JC, Cooney B, Kabaish K. CT Fluoroscopy-guided Postmyelographic Transthecal Radiofrequency Ablation of a Posterior Vertebral Body Osteoid Osteoma. J Vasc Interv Radiol. Feb 2008;19(2):291-3.

19.Donkol RH, Al-Nammi A, Moghazi K. Efficacy of percutaneous radiofrequency ablation of osteoid osteoma in children. Pediatr Radiol. Feb 2008;38(2):180-5.

20.Tumeh SS. Scintigraphy in the evaluation of arthropathy. Radiol Clin North Am. Mar 1996;34(2):215-31, ix.

21.Perkins AC, Hardy JG. Intra-operative nuclear medicine in surgical practice. Nucl Med Commun. Dec 1996;17(12):1006-15.

22.Ebrahim FS, Jacobson JA, Lin J, et al. Intraarticular osteoid osteoma: sonographic findings in three patients with radiographic, CT, and MR imaging correlation. AJR Am J Roentgenol. Dec 2001;177(6):1391-5.

23.Gil S, Marco SF, Arenas J, et al. Doppler duplex color localization of osteoid osteomas. Skeletal Radiol. Feb 1999;28(2):107-10.

24.D’Erme M, Del Popolo P, Diotallevi R e Coll: Trattamento percutaneo dell’osteoma osteoide sotto guida con Tomografia Computerizzata. Radiol Med 90: 84-87, 1995.

25.Donahue F, Ahmad A, Mnaymneh W e Coll: Osteoid osteoma: Computed tomography guided percutaneous excision. Clin Orthop 366: 191-196, 1999.

26.Sans N, Galy-Fourcade D, Assoun J e Coll. Osteoid osteoma: CT-guided percutaneous resection and follow-up in 38 patients. Radiology. 1999. 212: 687- 692

27.Aschero A, Gorincour G, Glard Y, Desvignes C, Paris M, Bourlière-Najean B, Bollini G, Petit P. Percutaneous treatment of osteoid osteoma by laser thermocoagulation under computed tomography guidance in pediatric patients. Eur Radiol. July 2008. DOI 10.1007/s00330-008-1173-9

28.Adam G, Neuerburg J, Vorwerk D, et al. Percutaneous Treatment of Osteoid Osteomas: Combonation of Drill Biopsy and Subsequent Ethanol Injection. Semin Musculoskelet Radiol. 1997;1(2):281-284.

29.Akhlaghpoor S, Tomasian A, Arjmand Shabestari A, Ebrahimi M, Alinaghizadeh MR. Percutaneous osteoid osteoma treatment with combination of radiofrequency and alcohol ablation. Clinical Radiology. 2007. 62, 268-273

30.Cioni R, Armillotta N, Bargellini I, Zampa V, Cappelli C, Vagli P, Boni G, Marchetti S, Consoli V, Bartolozzi C. CT-guided radiofrequency ablation of osteoid osteoma: long-term results. Eur Radiol. 2004 Jul;14(7):1203-8. Epub 2004 Mar 10.

31.Cove JA, Taminiau AH, Obermann WR, Vanderschueren GM. Osteoid osteoma of the spine treated with percutaneous computed tomography-guided thermocoagulation. Spine. May 15 2000;25(10):1283-6.

32.Donley BG, Philbin T, Rosenberg GA, et al. Percutaneous CT guided resection of osteoid osteoma of the tibial plafond. Foot Ankle Int. Jul 2000;21(7):596-8.

33.Dupuy DE, Goldberg SN. Image-guided radiofrequency tumor ablation: challenges and opportunities--part II. J Vasc Interv Radiol. Oct 2001;12(10):1135-48.

34.Lindner NJ, Ozaki T, Roedl R, et al. Percutaneous radiofrequency ablation in osteoid osteoma. J Bone Joint Surg Br. Apr 2001;83(3):391-6.

35.Woertler K, Vestring T, Boettner F, et al. Osteoid osteoma: CT-guided percutaneous radiofrequency ablation and follow-up in 47 patients. J Vasc Interv Radiol. Jun 2001;12(6):717-22.

36.Lee MH, Ahn JM, Chung HW, Lim HK, Suh JG, Kwag HJ. Osteoid osteoma treated with percutaneous radiofrequency ablation: MR imaging follow-up. Eur J Radiol. Nov 2007;64(2):309-14.

37.Sung KS, Seo JG, Shim JS, Lee YS. Computed-tomography-guided percutaneous radiofrequency thermoablation for the treatment of osteoid osteoma-2 to 5 years follow-up. Int Orthop. Nov 22 2007.

38.Rosenthal DI, Springfield DS, Gebhardt MC, Rosenberg AE, Mankin HJ. Osteoid osteoma: percutaneous radio-frequency ablation. Radiology. 1995;197:451–454

39.Rosenthal DI, Hornicek FJ, Wolfe MW, Jennings LC, Gebhardt MC, Mankin HJ. Percutaneous radiofrequency coagulation of osteoid osteoma compared with operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:815–821

40.Rosenthal DI, Hornicek FJ, Torriani M, Gebhardt MC, Mankin HJ. Osteoid osteoma: percutaneous treatment with radiofrequency energy. Radiology. 2003 Oct;229(1):171-5. Epub 2003 Aug 27.

41.Albisinni U, Rimondi E,Malaguti MC, Ciminari R. Radiofrequency thermoablation in the treatment of osteoid osteoma (letter). Radiology. (2004) 232:304–305

42.Albisinni U, Rimondi E, Malaguti MC, Ciminari R. A comment on CT-guided radiofrequency thermal ablation of osteoid osteoma (letter). AJR. (2004) 183:538–539

43.Albisinni U, Rimondi E, Malaguti MC, Ciminari R, Bianchi G, Mercuri M. Radiofrequency thermal ablation of non spinal osteoid osteoma: remarks on method. Radiol Med. 2005 May-June;109(5-6):555-562.

44.Laus M, Albisinni U, Alfonso C, Zappoli FA. Osteoid osteoma of the cervical spine: surgical treatment or percutaneous radiofrequency coagulation?. Eur

Spine J. July 2007.doi:10.1007/s00586-007-0478-8

45.Mastrantuono D, Martorano D, Verna V, Mancini A, Faletti C. Osteoid osteoma: our experience using radio-frequency (RF) treatment. Radiol Med. 2005. 109: 220-228

46.Iceton J, Rang M. An osteoid osteoma in an open distal femoral epiphysis (1986) A case report. Clin Orthop 206:162–165

47.Doyle T, King K (1989) Percutaneous removal of osteoid osteoma using CT control. Clin Radiol 40:514–517

48.Roger B, Bellin M, Wioland M, Grenier P (1996) Osteoid osteoma: CT-guided percutaneous excision confirmed with immediate follow-up scintigraphy in 16 outpatients. Radiology 201:239-242

49.De Berg JC, Pattynama PM, Obermann WR, Bode PJ, Vielvoye GJ, Taminiau AH (1995) Percutaneous computed tomography-guided thermocoagulation for osteoid osteomas. Lancet 346:350–351

50.Gangi A, Dietemann J, Gasser B et al (1997) Interstitial laser photocoagulation of osteoid osteomas with use of CT guidance. Radiology 203:843–848

51.Cantwell CP, Obyrne J, Eustace S (2003) Current trends in treatment of osteoid osteoma with an emphasis on radiofrequency ablation. Eur Radiol 14:607–617

52.Rosenthal DI, Hornicek FJ, Wolfe MW, Jennings LC, Gebhardt MC, Mankin HJ (1999) Decreasing length of hospital stay in treatment of osteoid osteoma. Clin Orthop 361:186–191

53.Parlier-Cuau C, Champsaur P, Nizard R, Hamze B, Laredo J (1998) Percutaneous removal of osteoid osteoma. Radiol Clin North Am 36(3):559–566

54.Campanacci M, Ruggieri P, Gasbarrini A, Ferraro A, Campanacci L (1999) Direct visual identification and intralesional excision of the nidus with minimal removal of bone. J Bone Joint Surg 81-B:814–820

55.Sequeiros RB, Hyvonen P, Sequeiros AB et al (2003) MR imaging-guided laser ablation of osteoid osteomas with use of optical instrument guidance at 0.23 T. Eur Radiol 13(10):2309–2314

56. Moser T,Buy X, Goyault G, Tok CH, Irani F, Gangi A. Ablation des tumeursosseuses sous contrôle de l’imagerie :revue des techniques actuelles (full text in English on http://www.masson.fr/revues/jr).J Radiol 2008;89:461- 71

57. Goldberg S Nahum; Charboneau J William; Dodd Gerald D; Dupuy Damian E; Gervais Debra A; Gillams Alice R; Kane Robert A; Lee Fred T; Livraghi Tito; McGahan John P; Rhim Hyunchul; Silverman Stuart G; Solbiati Luigi; Vogl Thomas J; Wood Bradford J; Image-guided tumor ablation: proposal for standardization of terms and reporting criteria. Radiology 2003; 228(2):335-45.

58. Kennedy JE, Ter Haar GR, Cranston D. High intensity focused ultrasound: surgery of the future? Br J Radiol. 2003 Sep;76(909):590-9. Review.

59. Dubinsky TJ, Cuevas C, Dighe MK, Kolokythas O, Hwang JH. High-intensity focused ultrasound: current potential and oncologic applications. AJR Am J Roentgenol. 2008 Jan;190(1):191-9.