Placche fibrose
Queste sono in genere ricche di collagene o di cellule muscolari e hanno un segnale OCT omogeneo con elevata retrodiffusione e bassa attenuazione; il segnale risultante ha aspetto luminoso brillante.
Calcificazioni
Si formano all'interno delle placche e sono identificate dalla presenza di regioni ben delineate e a bassa retrodiffusione; il segnale appare povero ed eterogeneo.
In generale, con l'OCT, possono essere analizzati e misurati i depositi di calcio superficiali a meno che, il loro spessore, non sia maggiore di 1,0-1,5 mm. Dopo tale soglia, viene raggiunto il limite di penetrazione di questa modalità di imaging. In queste circostanze, l'individuazione di una calcificazione focale può essere impegnativa. Calcificazioni a basso
69 segnale potrebbero essere confuse con tessuto ricco di lipidi, anch'esso povero di segnale119. Rivedere le immagini OCT consecutive piuttosto che i singoli fotogrammi, già esportati, può aumentare l'accuratezza diagnostica.
Core necrotico e tessuto ricchi di lipidi
Rispetto alle calcificazioni, sono meno netti con i bordi sfumati e appaiono come regioni povere di segnale con bande ad alto segnale sovrapposte, in corrispondenza dei cappucci fibrosi. Alcuni autori, mettendo a confronto OCT, IVUS e altre tecniche IVUS-derivate per l'analisi della composizione della placca, hanno riportato una maggiore sensibilità e specificità per l'OCT nel rilevamento di placche ricche di lipidi122-126. Nella maggior parte dei casi, lo spessore della placca ricca di lipidi non può essere misurato con OCT perché la sua profondità di penetrazione è insufficiente. Tuttavia, lo spessore del cappuccio fibroso che copre lo strato lipidico superficiale, interfacciandosi con il lume può essere accuratamente misurato. Studi anatomo-patologici di placche che hanno condotto a morte cardiaca o infarto miocardico acuto, hanno stabilito che, 65 µm, sono la soglia di spessore che meglio identifica i cappucci fibrosi sottili e vulnerabili, che hanno una propensione maggiore alla rottura e alla formazione di trombi intra-coronarici. Lo spessore del cappuccio fibroso non è omogeneo su tutta la superficie della placca, per questo la sua distribuzione longitudinale 3D non dovrebbe essere ignorata. Le dimensioni di una placca ricca di lipidi necrotici può essere stimata semi-quantitativamente a seconda del numero di quadranti coinvolti nelle immagini OCT a sezione trasversale, e la stima del contenuto lipidico di una lesione potrà essere derivato dal numero di quadranti occupati dai depositi di tessuto lipidico necrotico. Applicando tale quantificazione semi-quantitativa, i depositi di lipidi necrotici possono essere classificati come assenti o sottendenti 1, 2, 3 o 4 quadranti. Alcuni studi hanno utilizzato un parametro aggiuntivo che prevede che il nucleo necrotico sottenda un arco maggiore di 90° o comprendente più di un quadrante.127,128
Trombi
Questi sono identificati come masse protrudenti nel lume del vaso, spesso distaccate dalla superficie della parete del vaso stesso. Trombi rossi sono costituiti principalmente da globuli rossi. All'OCT appaiono come sporgenze ad alta retrodiffusione con cono d'ombra libero da segnale. I trombi bianchi sono formati principalmente da piastrine e globuli bianchi e appaiono come protrusioni fluttuanti all'interno del vaso ricche di segnale, a bassa retrodiffusione.119 In realtà, trombi bianchi e rossi puri si trovano raramente; i trombi misti, d'altra parte, sono comuni.
70 I trombi sono frequentemente rilevati all'interno di lesioni responsabili di sindromi coronariche acute.114,118 Un trombo fresco o grande può ostacolare la visualizzazione delle caratteristiche della placca come per esempio le ulcerazioni al di sotto del trombo stesso. Per risolvere questo problema, quando è presente un trombo, dovrebbero essere analizzate una ad una le sezioni trasversali OCT, acquisite all'interno del segmento coronarico con il trombo, nei siti in cui la parete del vaso e la morfologia della placca possono essere visualizzate.
Macrofagi
I macrofagi appaiono all'OCT, come punti ricchi di segnale isolati o confluenti, la cui intensità supera quella del rumore di fondo124. Spesso possono essere visualizzati al confine tra la superficie inferiore di un cappuccio fibroso e la parte superiore del core necrotico sottostante.
Vasa vasorum e neo-vascolarizzazione
I vasi neo-formati appaiono come canali vuoti con l'intima povera di segnale, e sono nettamente delineati e di solito contigui e visualizzabili su più fotogrammi consecutivi.129 In generale, un buona concordanza inter e intra-osservatore per la caratterizzazione visiva della placca è stato riportato con la TD-OCT125. Risultati simili sono stati recentemente raggiunti con la seconda generazione di sistemi FD-OCT.130 Tuttavia, mentre l'ispezione visiva delle immagini OCT permette una rapida caratterizzazione della placca, l'interpretazione corretta dell'immagine dipende dall'esperienza dell'osservatore e dalla profondità di penetrazione nel tessuto.
Rottura di placca e trombosi intra-coronarica
Sindromi coronariche acute (SCA) causate dalla rottura di una placca aterosclerotica e trombosi sono manifestazioni comuni iniziali, e spesso fatali, di aterosclerosi coronarica in soggetti altrimenti apparentemente sani. Il rilevamento di una lesione con elevato rischio di rottura (la cosiddetta "placca vulnerabile") sarebbe di primaria importanza per la prevenzione della futura SCA. La tomografia a coerenza ottica (OCT) è emersa come uno degli strumenti più promettenti per valutare i pazienti con SCA e per individuare le caratteristiche principali delle placche ad alto rischio di rottura.
La figura 18 mostra un esempio di rottura di placca visualizzata all’OCT in un paziente sottoposto a PCI. In (A) la captazione dell’immagine è stata eseguita dopo tromboaspirazione intra-coronarica. Il sottile cappuccio fibroso si è rotto nella spalla della
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placca eccentrica. I residui del core necrotico sono in diretto contatto con il flusso sanguigno (**). In (B), invece è mostrata una magnificazione del sito di rottura del sottile cappuccio fibroso della placca.
Figura 18 Rottura di placca in un paziente sottoposto a PCI
Nella Figura 19, sono illustrati degli esempi di disgregazione della placca. In (A) la freccia indica un trombo intraluminale, che si è formato come conseguenza della rottura della placca, che appare senza ateroma.
In (B) si vede la rottura di un accumulo di lipidi necrotico con trombo intraluminale. In (C) invece è illustrato un esempio di rottura di placca lipidica necrotica quiescente, in cui la cavità della placca è in contatto con il sangue e non c’è trombo.
Figura 19 Esempi di disgregazione della placca.
Visualizzazione del cappuccio fibroso dell'ateroma
I cappucci fibrosi sottili degli ateromi sono considerati il substrato morfologico più importante per una placca ad alto rischio di rottura. Lo spessore e la struttura del cappuccio fibroso, così come la dimensione e l'estensione del core necrotico sottostante, sono i
72 principali determinanti di vulnerabilità della placca. L'OCT permette il rilevamento del cappuccio sottile del fibro-ateroma (TCFA-Thin-cap Fibroatheroma) con una sensibilità del 90 % e una specificità del 79 % rispetto al istopatologia131.
Allo stato attuale, l'OCT è l'unica tecnica di imaging che permette una valutazione accurata del cappuccio fibroso in vivo. Numerosi studi hanno dimostrato una buona correlazione tra le misurazioni di spessore del cappuccio fibroso fatte con OCT, e quelle fatte con l'istologia132. Inoltre, è stata riportata una buona corrispondenza inter e intra-osservatore per misurazioni ripetute dello spessore del cappuccio128. Questa capacità di valutare il cappuccio fibroso indica che l'OCT potrebbe essere particolarmente adatta per la rilevazione in vivo di TCFA. In uno studio di confronto tra OCT, IVUS e angioscopia in pazienti con infarto miocardico acuto, Kubo et al118 hanno riportato che l'OCT è stata l'unica tecnologia di imaging in grado di stimare lo spessore del cappuccio fibroso (media 49±21 µm). L'angioscopia non ne consente la misurazione ma vi è evidenza di una relazione tra il colore della placca visto all'angioscopia e lo spessore del cappuccio misurato con l'OCT. Due studi hanno dimostrato che le placche gialle in angioscopia mostrano spesso un cappuccio fibroso sottile quando valutate con OCT133,134.
Ricerche in corso suggeriscono che la capacità dell'OCT di misurare le variazioni di spessore potrebbe essere utilizzata per monitorare l'effetto degli agenti terapeutici, volti alla stabilizzazione della placca.
Uno studio che ha valutato le caratteristiche di base della placca, in pazienti sottoposti a cateterizzazione cardiaca, ha dimostrato una tendenza verso un aumento di spessore del cappuccio fibroso in quei pazienti sottoposti a terapia con statine. Inoltre, la rottura delle placche era significativamente meno frequente nel gruppo trattato con statina135. Tanaka et al136 hanno studiato una popolazione di pazienti con infarto miocardico acuto e hanno confrontato le variazioni di spessore del cappuccio fibroso di una lesione ricca di lipidi, non causa dell'infarto, in pazienti con e senza trattamento con statine. A 9 mesi dall'evento acuto, entrambi i gruppi avevano mostrato un aumento di spessore del cappuccio fibroso, ma il grado di aumento era significativamente più alto nel gruppo in terapia con statine. La stabilità del cappuccio fibroso dipende non solo dal suo spessore, ma anche dal contenuto di collagene e dalla sua organizzazione. Diversi studi hanno dimostrato un minor contenuto di collagene, fibre più sottili e un numero più esiguo di cellule muscolari lisce (SMC) nelle placche instabili. La Polarisation-sensitive OCT (PSOCT) è una nuova tecnologia che migliora l'OCT misurando la birifrangenza, una proprietà che è elevata nei tessuti contenenti proteine con una struttura ordinata come il collagene e l'actina/miosina delle cellule muscolari lisce. È stato dimostrato che la PSOCT è in grado di valutare il contenuto
73 di collagene, lo spessore delle fibre di collagene e la densità delle SMC nelle placche e nei cappucci fibrosi dei fibroateromi137. Questa informazione è legata alla stabilità meccanica del cappuccio fibroso e potrebbe contribuire a facilitare l'identificazione delle lesioni ad alto rischio di rottura nei pazienti.