La valutazione nel Veneto

Il sistema di controllo e valutazione dei processi e della politiche sanitarie trova il suo fulcro nella Segreteria Regionale Sanità, che interviene avvalendosi dell'Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto (Arss), la quale indaga le dinamiche epidemiologiche della popolazione al fine di formulare le strategie di controllo e per conoscere la performance dei servizi sanitari, al fine di sostenerne la gestione attraverso la ripartizione delle risorse disponibili.

Dal 2006 l'agenzia ha avviato un progetto con la finalità di “definire un sistema di valutazione della performance attraverso un percorso che prevede il progressivo sviluppo di metodologie, strumenti e processi per la sua messa a regime” (Compostella, 2009). Il percorso punta a sviluppare un modello in grado di produrre report periodici a sostegno della governance, da aggiornare in base alle esigenze conoscitive stabilite nel Piano Sanitario Regionale e considerando le esperienze innovative di valutazione della performance dei sistemi socio sanitari nazionali e internazionali.

Il sistema informativo offre una grande quantità di informazioni che vengono rielaborate in un rapporto biennale messo a disposizione della Segreteria Regionale Sanità che monitora:

• la performance gestionale;

• la performance economica;

• la performance clinica e assistenziale.

La valutazione della performance gestionale. La valutazione sulla gestione avviene attraverso l'analisi della professionalità del collegio tecnico alla scadenza dell'incarico, e

sul raggiungimento degli obiettivi a seguito della negoziazione del budget con la segreteria regionale.

Il sistema di monitoraggio adottato ha lo scopo di fornire un quadro sull'andamento gestionale dell'azienda sanitaria, utile quindi alla mera valutazione della performance conseguita.

Il processo di valutazione preso in esame considera 8 dimensioni:

• popolazione; • capacità produttiva; • assistenza ospedaliera; • assistenza specialistica; • farmaceutica territoriale; • cure primarie; • prevenzione; • servizi generali.

Nelle tabelle che seguono, tratte dall'ultimo rapporto valutativo della regione Veneto, sono riportati gli indicatori presi in esame per ciascuna dimensione valutata. Lo studio riporta la serie storica dei dati registrati dal 2000 al 2009, consentendo un confronto sul trend delle performance registrate e integrando lo studio con delle tabelle riportanti la prestazione di ogni azienda sanitaria rispetto alla media regionale con la logica del bersaglio.

La valutazione della performance economica. Ogni Ulss è dotata di una serie di indicatori di bilancio orientati a valutarne l'effettiva capacità di rispondere alla esigenze di equilibrio economico-sanitario, sia per ottimizzare l'impiego delle risorse disponibili che per introdurre soluzione organizzative che favoriscano risposte appropriate ai bisogni dei cittadini. Il sistema di indicatori ha sia la funzione di strumento di analisi che di programmazione e governo della sanità nell'ottica di perseguimento dei fini istituzionali, ed è per questo che integra i documenti che compongono il bilancio di esercizio, al fine di fornire una visione completa delle dinamiche interne al Sistema Socio-Sanitario territoriale.

L'applicativo gestionale utilizzato è in grado di fornire una serie di riclassificazioni e di indicatori relativi ad analisi riferite sia al singolo anno che ad un periodo temporale pluriennale, corrispondente al piano sanitario regionale.

I documenti utilizzati per fornire tali tipologie di analisi sono: 1) Bilancio d’Esercizio:

• Conto Economico;

• Stato Patrimoniale. 2) Tavole di Nota Integrativa:

• SP.A-A.I Immobilizzazioni immateriali;

• SP.A-A.II Immobilizzazioni materiali;

• SP.A-A.III.1-CREDITI Crediti immobilizzati – Esigibilità;

• SP.A- B.II Crediti Attivo Circolante – Esigibilità;

• SP.A-B.II-CR.MOVIMENTI Crediti attivo circolante – Movimenti;

• SP.P-A Patrimonio netto;

• SP.P-D Debiti – Pagabilità;

• SP.P-D MOVIMENTI Debiti – movimenti (Agenzia Regionale Socio-Sanitaria del Veneto, 2011).

I fenomeni aziendali maggiormente significativi, come le riclassificazioni di Conto Economico, Bilancio Patrimoniale, Indici di bilancio di redditività, patrimoniali e finanziari, confronto temporale delle principali macrovoci, analisi delle risorse disponibili, analisi delle risorse correnti, vengono rappresentati graficamente.

Di seguito verranno illustrati 8 indicatori di misurazione delle performance, i quali dovrebbero consentire di valutare sinteticamente la situazione economica, finanziaria e patrimoniale dell'azienda sanitaria. Questi indicatori sono utilizzati riclassificando i valori di bilancio e determinando degli indicatori economico-patrimoniali e finanziari affinché fungano da strumenti di governo. L'accesso alle riclassificazioni è purtroppo interdetto al pubblico, in quanto la legislazione obbliga le singole aziende alla sola pubblicazione dei dati di bilancio, della nota integrativa e delle valutazioni di performance del personale con qualifica dirigenziale. La redazione del bilancio sociale, per quanto utile al nostro studio, non è obbligatoria. Aziende del servizio sanitario regionale si avvalgono di questo strumento per comunicare agli stakeholder territoriali le performance conseguite, tuttavia frequentemente il bilancio sociale ha una funzione di mero marketing piuttosto che di vero e proprio reporting.

1. Indicatori Reddituali:

Equilibrio Economico Sanitario. Indica il risultato della gestione caratteristica dell'azienda sanitaria in relazione al valore di produzione.

Si determina con il rapporto:

Costo della Produzione Area Sanitaria Irap Valore della Produzione Area Sanitaria

“Questo indicatore misura la capacità dell'azienda di contenere i costi della produzione entro il limite delle remunerazioni assegnate o dei contributi tariffari connessi all’attività erogata. Pertanto, il valore dell’indicatore ottimale deve essere 1. Valori superiori indicano situazioni in sofferenza economica, ma devono essere analizzati ed interpretati in relazione alle variazioni intervenute nel triennio di riferimento pesate in relazione al valore economico delle risorse assegnate” (ibidem). Return of Investment. Indica la capacità dell'azienda di generare reddito in misura adeguata al capitale investito, evidenziando l’efficienza con la quale è utilizzato il capitale investito nell’azienda. Questo indicatore assume maggiore significatività per le aziende ospedaliere, dove i ricavi correnti sono correlati al volume di attività svolta. L’indicatore di redditività è tipico delle aziende for profit e nelle aziende sanitarie rappresenta esclusivamente la capacità dell’azienda di remunerare il capitale acquisito. Il valore atteso, considerata la natura dell’azienda sanitaria deve tendere a 0.

Il ROI è dato da:

Risultato Operativo Capitale Investito

Il risultato operativo utilizzato in questo caso è l’EBIT ( Earning Before Interest and Taxes).

2. Indicatori Finanziari e Patrimoniali. L’equilibrio finanziario-patrimoniale viene misurato dagli indicatori di questa sezione, che devono essere presi in considerazione congiuntamente e non solo singolarmente.

Il valore assunto da tali indicatori denota sia una tensione sotto il profilo della liquidità, sia una generale sottocapitalizzazione. Ciò determina la necessità di finanziare con fonti a breve attività immobilizzate e, nel peggiore dei casi, di sopperire a carenze di capitale proprio con debiti a breve.

In linea di massima, comunque, ai fini del presente lavoro, si deve considerare che la struttura patrimoniale delle aziende oggetto dell’analisi non è compatibile con forme di finanziamento prevalentemente a breve.

Pertanto si può ragionevolmente ipotizzare che quantomeno la metà del capitale investito abbia la caratteristica di capitale di lungo periodo che pertanto deve essere finanziato con fonti di corrispondente natura.

Indice di rigidità delle fonti. L’indice di rigidità aziendale indica l’incidenza del finanziamento a breve sul totale dei finanziamenti concessi. Tanto inferiore sarà l’indice tanto maggiore sarà la solidità aziendale.

Passività Correnti  Totale Fonti 

Indice di rigidità degli impieghi. Tale indice esprime il peso degli impieghi lungo ciclo di ritorno monetario sul capitale investito. Il grado di rigidità è tanto più elevato quanto più l’indice si avvicina all’unità.

Attivo Immobilizzato Totale Impieghi 

Indice di disponibilità. Indica la capacità dell’azienda sanitaria di rimborsare le passività correnti con le disponibilità.

Se il valore si attesta intorno a 1, la situazione è ottimale in quanto:

• Le attività (impegni) a breve sono finanziate con fonti a breve;

• Gli investimenti a lungo termine sono correttamente finanziati con fonti a lungo termine;

• Non è necessario ricorrere all’indebitamento per finanziare attività di breve periodo.

Scostamenti significati rispetto al valore obiettivo, che è pari a 1, sono il risultato di disequilibri patrimoniali che devono essere sanati.

Attivo Corrente Passivo Corrente

Indicatore di solidità patrimoniale. Indica la necessità di fare ricorso a risorse finanziarie a breve per la copertura dell’attivo immobilizzato. Considerato che nell’equilibrio patrimoniale delle aziende, le attività a lungo devono trovare finanziamento nel Capitale proprio e nel passivo consolidato, il valore dell’indicatore dovrebbe tendere a zero.

[Attivo Immobilizzato− Patrimonio NettoPassivoConsolidato ] Attimo Immobilizzato

Tasso di Obsolescenza Tecnica. Indica il grado di vetustà delle Immobilizzazioni Materiali. Maggiore è la prossimità del valore dell’indicatore allo zero, maggiore sarà il grado di obsolescenza tecnica delle immobilizzazioni considerate.

L’indicatore restituisce un valore meramente qualitativo in relazione alla vetustà delle attrezzature utilizzate, ma è calcolato sul mero dato contabile, quindi non è significativo per la valutazione funzionale.

L’indicatore è determinato sul valore complessivo delle immobilizzazioni materiali, comprende quindi, categorie completamente diverse ammortizzate in tempi differenti (es. fabbricati e macchine d’ufficio).

L’indicatore potrebbe assumere maggiore significatività a livello regionale e aziendale solo qualora venissero analizzate separatamente le diverse categorie di immobilizzazioni materiali iscritte in bilancio.

Fondo Ammortamento Immobilizzazioni Materiali Costo Storico Immobilizzazioni Materiali

Indice nuovi investimenti in immobilizzazioni materiali. Tale indice indica l’incidenza delle nuove acquisizioni effettuate nell’anno considerato, rispetto al totale immobilizzazioni materiali già presenti nel patrimonio aziendale.

L’indicatore non tiene conto degli investimenti realizzati attraverso strumenti di project financing, né di leasing finanziario, pertanto non sempre risulta rappresentativo del grado di innovazione tecnica.

Nuove Acquisizioni effettuate nell ' anno Totale Immobilizzazioni Materiali

La valutazione della performance clinica e assistenziale. La valutazione della performance clinica e assistenziale consiste nella compilazione di schede con lo scopo di valutare la qualità del livello di assistenza erogato nelle strutture intermedie delle Ulss.

Le 14 sezioni che compongono le schede corrispondono agli indicatori oggetto della valutazione, divisi in fattori:

• organizzativi (utilizzo di strumenti operativi);

• funzionali (alimentazione, eliminazione, respirazione, dolore, mobilizzazione, integrità cutanea);

• gestione dispositivi (cateteri vescicali, cateteri venosi centrali, cateteri venosi periferici);

• cura di sé (igiene della persona);

• sicurezza (contenzione e cadute);

• relazionali (aspetti sensoriali e di comunicazione).

Il processo assistenziale si articola in fasi successive, connesse strettamente tra loro, che trovano nella cartella infermieristica il supporto documentale e lo strumento di coordinamento. La prima fase, di accertamento, consiste nella raccolta dei dati attraverso l'intervista, l'osservazione e l'esame fisico. Le informazioni ottenute servono ad adattare le cure sulla base delle esigenze assistenziali delle singole realtà. I risultati finali ottenuti sono a supporto dei dirigenti clinici delle realtà oggetto di analisi, ed alimentano il sistema di incentivazione dei dirigenti ed il sistema di valutazione delle performance del personale infermieristico.